「英國的市場傾向導致教育資格比其他地方更緊密反映在工作的取得上，此種傾向也使失業會特別容易導致低所得。英國是歐盟中唯一一個最低教育水準者之失業率是大學教育程度者4倍的國家，而歐盟的平均水準是2.5倍」（《新風險‧新福利》）
不要再說台灣的教育問題在於大學文憑的迷思了。迷思的意思是明明沒有這件事你卻相信有這件事。明明有這件事你卻宣揚沒有這件事，不去改善這件事，還一直施行惡化這件事的政策，這才叫迷思，簡直是愚思！
2013年4月28日 星期日
2013年4月17日 星期三
台灣醫界悖論系列之－－跳樓大拍賣，趕快來看病
前陣子我才知道一件事，那就是在2010年1月18日起至3月31日之間，「麻豆新樓醫院通過衛生署新制教學評鑑，升格成為區域教學優等醫院。麻豆新樓醫院有喜事，將優惠掛號費為20元」。
http://news.e2.com.tw/utf-8/2010-1/1057817.htm
在升級前，麻豆新樓醫院是地區醫院，依照規定門診部分負擔是80元，再加上他們收的掛號費100元，總共是180元。
升級成區域醫院之後，國家規定的門診部分負擔變為240元，麻豆新樓跳樓大拍賣地將掛號費從100元優惠為20元，也就是說本來總共要繳340元，優惠成260元。
根據醫療內部人士（不是麻豆新樓內部人士）指出，麻豆新樓之所以會有這樣的「促銷」，是怕自己升級之後，看門診變貴了，病人會被附近的看門診比較便宜的地區醫院，也就是佳里醫院（現為佳里奇美醫院）給搶走。
這邊先來解釋一下國家所規定的門診部分負擔。
根據醫院的規模、設施，與專業，台灣政府將醫院分為醫學中心、區域醫院、地區醫院，以及診所；看門診時民眾所要繳的部分負擔分別是360、240、80，以及50元。
這樣的目的是為了鼓勵民眾小病往小醫院跑，大病再看大醫院，分級就醫，以節省醫療資源。
但是，單靠這樣的機制與價差，顯然無法有效達成分級就醫的目的。
大醫院的門診依舊是被輕症病人塞爆，小醫院則門可羅雀。
這時，有許多醫生就反射性地認為，應該要再提高大醫院的門診部分負擔！這樣才能逼那些輕症病人乖乖去看小醫院，以節省醫療資源。
回過頭來看看一開始麻豆新樓的行為，便顯得格外諷刺。
大醫院的醫生每天都在抱怨門診被輕症病人給癱瘓，希望能藉由提高部分負擔來解決這種現象，但當小醫院升級為大醫院之後，醫院高層卻反倒跳樓大拍賣，只為了怕「客人」被小醫院搶走！
另外我們再來看剛剛提到的佳里奇美醫院。
身為一間地區醫院，佳里奇美力求升級為區域醫院。
http://pchome.uho.com.tw/hotnews.asp?aid=12188
不只是佳里奇美醫院，全台許多地區醫院，都努力想要升級為區域醫院；許多區域醫院則想升級為醫學中心。
前面說過，之所以將醫院分成這麼多等級，就是因為大醫院具有高成本的醫療資源，不堪輕症病人湧入癱瘓，所以才將醫院分級，以分別處理不同嚴重度的病人。
要不是如此，乾脆把全台灣的醫院都弄成醫學中心的規模不就好了嗎？
但是，現實生活中，卻是小醫院因為健保給付不公平，再加上病人被大醫院搶走，而每每面臨倒閉的危機，所以一心想升級為大醫院。
小醫院越來越少，大醫院越來越多，分級就醫與轉診制度怎麼可能有效率的落實？
另外，儘管大醫院累得半死的醫生很天真地呼籲應該提高大醫院的門診部分負擔，財團醫院的高層卻處心積慮利用跳樓大拍賣等等手段來搶小醫院的病人。
大醫院搶中醫院的病人，中醫院搶小醫院的病人，這樣分級就醫與轉診制度怎麼可能有效率的落實？
不去解決背後的給付不公，以及醫院的競爭賽局，這樣分級就醫與轉診制度怎麼可能有效率的落實？
http://news.e2.com.tw/utf-8/2010-1/1057817.htm
在升級前，麻豆新樓醫院是地區醫院，依照規定門診部分負擔是80元，再加上他們收的掛號費100元，總共是180元。
升級成區域醫院之後，國家規定的門診部分負擔變為240元，麻豆新樓跳樓大拍賣地將掛號費從100元優惠為20元，也就是說本來總共要繳340元，優惠成260元。
根據醫療內部人士（不是麻豆新樓內部人士）指出，麻豆新樓之所以會有這樣的「促銷」，是怕自己升級之後，看門診變貴了，病人會被附近的看門診比較便宜的地區醫院，也就是佳里醫院（現為佳里奇美醫院）給搶走。
這邊先來解釋一下國家所規定的門診部分負擔。
根據醫院的規模、設施，與專業，台灣政府將醫院分為醫學中心、區域醫院、地區醫院，以及診所；看門診時民眾所要繳的部分負擔分別是360、240、80，以及50元。
這樣的目的是為了鼓勵民眾小病往小醫院跑，大病再看大醫院，分級就醫，以節省醫療資源。
但是，單靠這樣的機制與價差，顯然無法有效達成分級就醫的目的。
大醫院的門診依舊是被輕症病人塞爆，小醫院則門可羅雀。
這時，有許多醫生就反射性地認為，應該要再提高大醫院的門診部分負擔！這樣才能逼那些輕症病人乖乖去看小醫院，以節省醫療資源。
回過頭來看看一開始麻豆新樓的行為，便顯得格外諷刺。
大醫院的醫生每天都在抱怨門診被輕症病人給癱瘓，希望能藉由提高部分負擔來解決這種現象，但當小醫院升級為大醫院之後，醫院高層卻反倒跳樓大拍賣，只為了怕「客人」被小醫院搶走！
另外我們再來看剛剛提到的佳里奇美醫院。
身為一間地區醫院，佳里奇美力求升級為區域醫院。
http://pchome.uho.com.tw/hotnews.asp?aid=12188
不只是佳里奇美醫院，全台許多地區醫院，都努力想要升級為區域醫院；許多區域醫院則想升級為醫學中心。
前面說過，之所以將醫院分成這麼多等級，就是因為大醫院具有高成本的醫療資源，不堪輕症病人湧入癱瘓，所以才將醫院分級，以分別處理不同嚴重度的病人。
要不是如此，乾脆把全台灣的醫院都弄成醫學中心的規模不就好了嗎？
但是，現實生活中，卻是小醫院因為健保給付不公平，再加上病人被大醫院搶走，而每每面臨倒閉的危機，所以一心想升級為大醫院。
小醫院越來越少，大醫院越來越多，分級就醫與轉診制度怎麼可能有效率的落實？
另外，儘管大醫院累得半死的醫生很天真地呼籲應該提高大醫院的門診部分負擔，財團醫院的高層卻處心積慮利用跳樓大拍賣等等手段來搶小醫院的病人。
大醫院搶中醫院的病人，中醫院搶小醫院的病人，這樣分級就醫與轉診制度怎麼可能有效率的落實？
不去解決背後的給付不公，以及醫院的競爭賽局，這樣分級就醫與轉診制度怎麼可能有效率的落實？
2013年4月15日 星期一
小明的故事--台灣社會的弔詭
小明一直以為，他所在的台灣，像我們偉大的 國父孫中山先生說的一樣，是個起跑點式平等的國家。
從小到大的教育，都告訴小明，齊頭式平等是不對的，就算不是不對的，也是沒有效率的，只會淪落為共產主義式的失敗。
小明真的為台灣的未來感到很擔心，因為他覺得台灣越來越像個共產主義的國家了。
你看看，電視新聞每天都在報台灣的公務員有多爽，一大堆肥貓。
你看看，公家機關就是缺乏效率，不用擔心失業，退休又可以領18趴，怎麼會有積極進取的心態呢？
所以，小明特別在家裡養了一隻西藏獒犬，就是希望每當郵差來家裡送信的時候，能被咬上幾口，也算是為台灣的經濟成長盡了幾分心力。
小明的爸爸是養虱目魚的，辛苦了大半輩子，忽然有一天，就在爸爸四十五歲的時候，小明高三的時候，政府跟許多國家簽定了一項自由貿易協定。
漸漸地，跟爸爸買虱目魚的人越來越少，因為從隔壁國家進口來的虱目魚比較便宜。
到最後，爸爸只好任由虱目魚塭荒廢。
雖然有點難過，但小明還是覺得這是理所當然的事情。
既然隔壁國家能夠用比較便宜的成本生產虱目魚，大家當然應該跟他們買啊。
雖然爸爸失業了很痛苦，但是畢竟原本一碗虱目魚湯要賣50塊，現在只要48塊就能買到了，這不是對大家都好的事情嗎？
話雖如此，看著爸爸繼續失業也不是一件好事。
於是，小明開始鼓勵爸爸去巨匠學電腦，希望爸爸有朝一日能成為特效魔術大師Yif的傳人。
爸爸學了電腦之後，果然順利成為了知名的魔術大師，小明一家從此過著幸福快樂的日子......最好是，小明的爸爸沒有去巨匠學電腦，小明的爸爸自殺了。
小明很生氣，爸爸怎麼可以這麼懶惰，畢竟，身為一個虱目魚養殖戶，學電腦也是一件很簡單的事情阿。
雖然去巨匠學電腦一個月要三萬塊的學費，又雖然因為虱目魚生意不好，爸爸已經欠了五十幾萬的債了，但政府不是有失業救濟金嗎？
阿，小明忽然想起來，去年因為政府赤字過高，再加上民意普遍認為失業都是因為失業的人懶惰的關係，政府沒有責任照顧這群人，如果政府反而去補助這群懶蟲，只會造成道德風險，讓大家都不努力找工作。
所以，失業救濟金去年就取消了。
小明雖然很懊惱，但他仔細想想，大家說的也沒錯阿，這個社會本來就該是一分耕耘，一分收穫。
你看看，十年前失業率只有2%，那就是因為當時全台灣只有2%的人是懶蟲。
現在失業率變成20%，那一定是因為世風日下，人心不古，全台灣的懶蟲變成20%的關係。
你看看，像隔壁的老王，身為一家金融企業的總裁，每天都辛勤地打高爾夫球。
早上十一點上班，中午十二點到下午三點吃午餐，吃完午餐就下班。
為什麼他可以工作時間這麼短？那一定是因為他工作有效率啊。
所以老王才有資格拿台灣人平均薪資的一百二十倍的薪水啊！
你難道看不出來老王比其他台灣人還要努力工作一百二十倍嗎？
話雖如此，但小明畢竟是沒有錢繳大學學費了。
但是，小明這個人很努力，他決定半工半讀，自己賺學費。
大一還勉強過得去，但到了大二，政府決定不再規定大學學費的上限。
這是因為民意認為，要用市場機制來規範大學，才能淘汰爛的大學，並且讓好的大學得到最多的資源。
像是小明讀的那個大學，這幾年來就解聘了許多生產不出論文的老師，雖然其中有許多老師教學熱心，或
者研究的是本土議題而登不上國際期刊。
另外，小明的大學還砸下重金聘請日本建築大師安藤忠雄，將學校打造得美輪美奐。
總之，小明的學費漲價，讓小明不得不再兼更多份工作，也讓他根本沒有時間可以念書。
小明記得，有一次電視上的監察院長說，打工的大學生是白癡，應該要把時間拿來好好念書才對。
其實小明覺得監察院長說得對，但又不想承認自己是白癡，只好在PTT上罵監察院長是白癡了。
好不容易熬到畢業的那天，小明可是一點也開心不起來。
所有的同學都在擔心畢業即失業。
於是，很多同學選擇讀研究所，不但是混個學歷，也讓自己暫時免於失業的煩惱。
小明覺得這些同學很無知。
一個理想的社會應該要「讓天賦自由」才對。
例如小明有個學長，就在讀完保險學的研究所之後，居然跑去賣雞排。
小明覺得這個學長很可恥，他不應該浪費國家的教育資源，如果要賣雞排，應該早一點去賣雞排才對。
國家應該要對這種社會米蟲課稅才對。
其實，早在畢業的前幾個月，小明就開始四處找工作了。
但是，因為整個大學都在半工半讀，所以小明的帳面成績並不是很理想。
因此，大部分寄出去的履歷都是有去無回。
好不容易有一家公司通知了面試，一到了公司門口，小明發現每個來面試的都穿著名牌西裝，只有自己因為沒錢買西裝所以只好跟朋友借了一件不合身的夜市買的西裝，結果當然是沒被錄取。
走出這家公司的門外，小明拿出了身上背的電吉他，奮力往電線桿上砸：「我肏你媽的台北！我肏你媽的孫中山！」
小明回到了家中，還有另一件困擾的事情煩惱著他，那就是三年前得了格林-巴利症候群(Guillain-Barre syndrome)，現在只能靠著呼吸器維生的媽媽。
格林-巴利症候群是一種原因不明的疾病，會導致周邊神經功能的喪失，患者可能會像小明的媽媽一樣四肢癱瘓，連呼吸的力氣都沒有，而必須以賴呼吸器才能維生。
一打開門，居家照顧的護理師跟醫師剛好在訪視媽媽。
一看到小明，醫師就把他帶到一旁，對他說：「有件事情不得不跟你說，那就是從下個月開始，政府決定不補助呼吸器病人的居家照顧了。」
小明點點頭，表示他能理解。
畢竟，政府本來就沒有義務照顧生病的人，因為生病的人都是因為他不好好保養身體啊！
你想想，如果政府繼續施行這個甚麼全民健保，讓生病的人不用付錢，或者只付少少的錢就能看病做檢查吃藥開刀，那不就是共產主義嗎？
不行的，不行的。
我們偉大的先總統 蔣公說過：「若中國亡於日本，我們尚可做亡國奴；若亡於共產黨，則死無葬身之地！」
我可不想死無葬身之地啊，小明心想。
那媽媽呢？
醫師繼續對小明說：「對了，因為之前呼吸器的費用也是政府先墊的，所以如果下個月你沒有辦法繳出呼吸器的費用，那我們可能就會派人來移除妳媽媽的呼吸器了。」
小明點點頭，表示了解：「畢竟，這也是為了國家好。」
小明走出後門，點了一根菸。
看著菸盒上「吸菸可能導致肺癌、膀胱癌、性無能」的標語，以及那個長肺癌的爛掉黑掉的肺臟的照片，小明想了想：「哀，反正都沒有健保了嘛，我吸菸也是我家的事，以後得肺癌治療的錢也是我出啊！」
小明邊吸著菸，邊看著爸爸遺留下來荒廢的虱目魚塭。
「咦，為什麼我不乾脆好好利用這個魚塭來創業，努力開發新的養殖技術，拼一拼在市場上賺大錢的機會呢？」小明自忖。
「幹，別傻了，我知道你在想甚麼，你想想看你爸，辛苦了大半輩子，人家一句為了社會進步，為了虱目魚湯便宜兩塊錢，就逼得你爸自殺。」醫生對他說。
聽完了醫生的話，小明仔細思考了三天三夜，終於決定報考公務員，希望最好能當個郵差。
畢竟，自己也是有一台野狼125，用綠色膠布貼一貼，還勉強可用。
從小到大的教育，都告訴小明，齊頭式平等是不對的，就算不是不對的，也是沒有效率的，只會淪落為共產主義式的失敗。
小明真的為台灣的未來感到很擔心，因為他覺得台灣越來越像個共產主義的國家了。
你看看，電視新聞每天都在報台灣的公務員有多爽，一大堆肥貓。
你看看，公家機關就是缺乏效率，不用擔心失業，退休又可以領18趴，怎麼會有積極進取的心態呢？
所以，小明特別在家裡養了一隻西藏獒犬，就是希望每當郵差來家裡送信的時候，能被咬上幾口，也算是為台灣的經濟成長盡了幾分心力。
小明的爸爸是養虱目魚的，辛苦了大半輩子，忽然有一天，就在爸爸四十五歲的時候，小明高三的時候，政府跟許多國家簽定了一項自由貿易協定。
漸漸地，跟爸爸買虱目魚的人越來越少，因為從隔壁國家進口來的虱目魚比較便宜。
到最後，爸爸只好任由虱目魚塭荒廢。
雖然有點難過，但小明還是覺得這是理所當然的事情。
既然隔壁國家能夠用比較便宜的成本生產虱目魚，大家當然應該跟他們買啊。
雖然爸爸失業了很痛苦，但是畢竟原本一碗虱目魚湯要賣50塊，現在只要48塊就能買到了，這不是對大家都好的事情嗎？
話雖如此，看著爸爸繼續失業也不是一件好事。
於是，小明開始鼓勵爸爸去巨匠學電腦，希望爸爸有朝一日能成為特效魔術大師Yif的傳人。
爸爸學了電腦之後，果然順利成為了知名的魔術大師，小明一家從此過著幸福快樂的日子......最好是，小明的爸爸沒有去巨匠學電腦，小明的爸爸自殺了。
小明很生氣，爸爸怎麼可以這麼懶惰，畢竟，身為一個虱目魚養殖戶，學電腦也是一件很簡單的事情阿。
雖然去巨匠學電腦一個月要三萬塊的學費，又雖然因為虱目魚生意不好，爸爸已經欠了五十幾萬的債了，但政府不是有失業救濟金嗎？
阿，小明忽然想起來，去年因為政府赤字過高，再加上民意普遍認為失業都是因為失業的人懶惰的關係，政府沒有責任照顧這群人，如果政府反而去補助這群懶蟲，只會造成道德風險，讓大家都不努力找工作。
所以，失業救濟金去年就取消了。
小明雖然很懊惱，但他仔細想想，大家說的也沒錯阿，這個社會本來就該是一分耕耘，一分收穫。
你看看，十年前失業率只有2%，那就是因為當時全台灣只有2%的人是懶蟲。
現在失業率變成20%，那一定是因為世風日下，人心不古，全台灣的懶蟲變成20%的關係。
你看看，像隔壁的老王，身為一家金融企業的總裁，每天都辛勤地打高爾夫球。
早上十一點上班，中午十二點到下午三點吃午餐，吃完午餐就下班。
為什麼他可以工作時間這麼短？那一定是因為他工作有效率啊。
所以老王才有資格拿台灣人平均薪資的一百二十倍的薪水啊！
你難道看不出來老王比其他台灣人還要努力工作一百二十倍嗎？
話雖如此，但小明畢竟是沒有錢繳大學學費了。
但是，小明這個人很努力，他決定半工半讀，自己賺學費。
大一還勉強過得去，但到了大二，政府決定不再規定大學學費的上限。
這是因為民意認為，要用市場機制來規範大學，才能淘汰爛的大學，並且讓好的大學得到最多的資源。
像是小明讀的那個大學，這幾年來就解聘了許多生產不出論文的老師，雖然其中有許多老師教學熱心，或
者研究的是本土議題而登不上國際期刊。
另外，小明的大學還砸下重金聘請日本建築大師安藤忠雄，將學校打造得美輪美奐。
總之，小明的學費漲價，讓小明不得不再兼更多份工作，也讓他根本沒有時間可以念書。
小明記得，有一次電視上的監察院長說，打工的大學生是白癡，應該要把時間拿來好好念書才對。
其實小明覺得監察院長說得對，但又不想承認自己是白癡，只好在PTT上罵監察院長是白癡了。
好不容易熬到畢業的那天，小明可是一點也開心不起來。
所有的同學都在擔心畢業即失業。
於是，很多同學選擇讀研究所，不但是混個學歷，也讓自己暫時免於失業的煩惱。
小明覺得這些同學很無知。
一個理想的社會應該要「讓天賦自由」才對。
例如小明有個學長，就在讀完保險學的研究所之後，居然跑去賣雞排。
小明覺得這個學長很可恥，他不應該浪費國家的教育資源，如果要賣雞排，應該早一點去賣雞排才對。
國家應該要對這種社會米蟲課稅才對。
其實，早在畢業的前幾個月，小明就開始四處找工作了。
但是，因為整個大學都在半工半讀，所以小明的帳面成績並不是很理想。
因此，大部分寄出去的履歷都是有去無回。
好不容易有一家公司通知了面試，一到了公司門口，小明發現每個來面試的都穿著名牌西裝，只有自己因為沒錢買西裝所以只好跟朋友借了一件不合身的夜市買的西裝，結果當然是沒被錄取。
走出這家公司的門外，小明拿出了身上背的電吉他，奮力往電線桿上砸：「我肏你媽的台北！我肏你媽的孫中山！」
小明回到了家中，還有另一件困擾的事情煩惱著他，那就是三年前得了格林-巴利症候群(Guillain-Barre syndrome)，現在只能靠著呼吸器維生的媽媽。
格林-巴利症候群是一種原因不明的疾病，會導致周邊神經功能的喪失，患者可能會像小明的媽媽一樣四肢癱瘓，連呼吸的力氣都沒有，而必須以賴呼吸器才能維生。
一打開門，居家照顧的護理師跟醫師剛好在訪視媽媽。
一看到小明，醫師就把他帶到一旁，對他說：「有件事情不得不跟你說，那就是從下個月開始，政府決定不補助呼吸器病人的居家照顧了。」
小明點點頭，表示他能理解。
畢竟，政府本來就沒有義務照顧生病的人，因為生病的人都是因為他不好好保養身體啊！
你想想，如果政府繼續施行這個甚麼全民健保，讓生病的人不用付錢，或者只付少少的錢就能看病做檢查吃藥開刀，那不就是共產主義嗎？
不行的，不行的。
我們偉大的先總統 蔣公說過：「若中國亡於日本，我們尚可做亡國奴；若亡於共產黨，則死無葬身之地！」
我可不想死無葬身之地啊，小明心想。
那媽媽呢？
醫師繼續對小明說：「對了，因為之前呼吸器的費用也是政府先墊的，所以如果下個月你沒有辦法繳出呼吸器的費用，那我們可能就會派人來移除妳媽媽的呼吸器了。」
小明點點頭，表示了解：「畢竟，這也是為了國家好。」
小明走出後門，點了一根菸。
看著菸盒上「吸菸可能導致肺癌、膀胱癌、性無能」的標語，以及那個長肺癌的爛掉黑掉的肺臟的照片，小明想了想：「哀，反正都沒有健保了嘛，我吸菸也是我家的事，以後得肺癌治療的錢也是我出啊！」
小明邊吸著菸，邊看著爸爸遺留下來荒廢的虱目魚塭。
「咦，為什麼我不乾脆好好利用這個魚塭來創業，努力開發新的養殖技術，拼一拼在市場上賺大錢的機會呢？」小明自忖。
「幹，別傻了，我知道你在想甚麼，你想想看你爸，辛苦了大半輩子，人家一句為了社會進步，為了虱目魚湯便宜兩塊錢，就逼得你爸自殺。」醫生對他說。
聽完了醫生的話，小明仔細思考了三天三夜，終於決定報考公務員，希望最好能當個郵差。
畢竟，自己也是有一台野狼125，用綠色膠布貼一貼，還勉強可用。
2013年4月2日 星期二
台灣醫界悖論之論人計酬
這次的台灣醫界悖論跟之前不同。
因為論人計酬制，事實上是大部分台灣醫界所反對的，而不像之前所提到的悖論，是台灣許多醫生所擁有的思想。
不過，大部分的台灣醫生，還是沒有發現這論人計酬其中的悖論。
論人計酬的理論是，傳統的以量計酬，醫生開越多檢查、開越多藥，他就會賺越多錢，「所以醫生就會開很多不必要的檢查、不必要的藥」，傷害病人的身體，並且造成醫療資源浪費。
可是，這樣的論斷，背後隱藏一個看似廢話，卻常常被忽略的假設前提：「就算一個行為會傷害病人的身體，或造成醫療資源浪費，只要這個行為會讓醫生賺錢，醫生就一定會去做這個行為。」
我們繼續來看論人計酬的理論。
在論人計酬的給付制度之下，每一個病人給你醫生固定額度的錢。如果這個病人很健康，沒花到任何錢（沒有被醫生開檢查、開藥之類的），那這固定額度的所有錢就都是你醫生的。反之這個病人若有任何醫療支出，就從這固定額度的錢裡面扣。也就是說，醫生若檢查開得越少、藥開得越少，就賺得越多。
據說，論人計酬因此可以減少醫生開不必要的檢查與不必要的藥物，以減少醫療資源浪費。
悖論在此：
還記得剛剛所說的，支持論人計酬的人在批評論量計酬時的隱藏假設前提嗎？
「就算一個行為會傷害病人的身體，或造成醫療資源浪費，只要這個行為會讓醫生賺錢，醫生就一定會去做這個行為。」
根據這個前提，如果採行論人計酬，那麼醫生就會為了賺錢，而不開給病人該開的檢查，或不開給病人該開的藥。
或許有人會說，醫生會考慮病人長期的醫療支出，而不會短視地不開給病人該開的檢查跟藥，而讓病人最後生大病。
但凱因斯說得好：「長期而言，我們都死了。」
況且一個醫生的執業年齡有多長呢？就算夠長，病人遷徙了怎麼辦？
以上只是從理論的層面來戳破論人計酬的邏輯謬誤。但邏輯上有謬誤不代表實際上一定不是一個比較好的選擇。
但早在2000年，考科藍的統合分析文章就指出，並沒有良好的證據支持論人計酬會影響醫生的行為（Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3): Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians.）
當然，我們必須承認，論量支出真的會導致某些醫生罔顧病人權益而浪費醫療資源。
我們都知道不該感冒不該吃抗生素，也都知道基層診所濫用抗生素治感冒的情形。
我也在地區醫院看過某腸胃科醫師給每一個他的住院病人都排「三寶」－－胃鏡、腹部超音波、無顯影劑以及電腦斷層，根本不管這個病人有沒有需要。
因此，健保絕對需要審查制度－－但絕對不是目前這種不公開、不透明、常常無厘頭的審查制度，但這又是另外一個議題。
況且，如果論量計酬制需要審查制度的話，那論人計酬制也同樣需要審查制度－－審查醫生有沒有不給病人開應該開的檢查或藥物。
既然最後都要靠審查來把關，那將論量計酬改為論人計酬，根本就是脫褲子放屁。
我們必須反思，基層診所與地區醫院的主治醫師在論量計酬之下容易出現為了賺錢而開出不必要的檢查與治療的情形，但這種情況在住院醫師身上絕對不會發生，在大部分主治醫師身上也不會發生。
所有的住院醫師，與大部分主治醫師，在決定要給病人開出甚麼樣的檢查與治療的時候，都是秉持著醫學專業精神，以病人的最大利益為原則，開出最恰當的檢查與治療。
或許我們該想想，是甚麼樣的環境，甚麼樣的制度，讓所有的住院醫師都能像目前一樣，完全地發揮醫學專業精神。
或許我們該想想，又是甚麼樣的環境改變，甚麼樣的制度變遷，讓越來越多的主治醫師越來越容易不顧醫學專業，傾向開出不必要的檢查，不必要的治療。
畢竟， 當一個人在做壞事，要把這個人抓去關；當所有人在做壞事，則要把所有人放出來，然後改制度。
答案其實很明顯，你想到了嗎？
因為論人計酬制，事實上是大部分台灣醫界所反對的，而不像之前所提到的悖論，是台灣許多醫生所擁有的思想。
不過，大部分的台灣醫生，還是沒有發現這論人計酬其中的悖論。
論人計酬的理論是，傳統的以量計酬，醫生開越多檢查、開越多藥，他就會賺越多錢，「所以醫生就會開很多不必要的檢查、不必要的藥」，傷害病人的身體，並且造成醫療資源浪費。
可是，這樣的論斷，背後隱藏一個看似廢話，卻常常被忽略的假設前提：「就算一個行為會傷害病人的身體，或造成醫療資源浪費，只要這個行為會讓醫生賺錢，醫生就一定會去做這個行為。」
我們繼續來看論人計酬的理論。
在論人計酬的給付制度之下，每一個病人給你醫生固定額度的錢。如果這個病人很健康，沒花到任何錢（沒有被醫生開檢查、開藥之類的），那這固定額度的所有錢就都是你醫生的。反之這個病人若有任何醫療支出，就從這固定額度的錢裡面扣。也就是說，醫生若檢查開得越少、藥開得越少，就賺得越多。
據說，論人計酬因此可以減少醫生開不必要的檢查與不必要的藥物，以減少醫療資源浪費。
悖論在此：
還記得剛剛所說的，支持論人計酬的人在批評論量計酬時的隱藏假設前提嗎？
「就算一個行為會傷害病人的身體，或造成醫療資源浪費，只要這個行為會讓醫生賺錢，醫生就一定會去做這個行為。」
根據這個前提，如果採行論人計酬，那麼醫生就會為了賺錢，而不開給病人該開的檢查，或不開給病人該開的藥。
或許有人會說，醫生會考慮病人長期的醫療支出，而不會短視地不開給病人該開的檢查跟藥，而讓病人最後生大病。
但凱因斯說得好：「長期而言，我們都死了。」
況且一個醫生的執業年齡有多長呢？就算夠長，病人遷徙了怎麼辦？
以上只是從理論的層面來戳破論人計酬的邏輯謬誤。但邏輯上有謬誤不代表實際上一定不是一個比較好的選擇。
但早在2000年，考科藍的統合分析文章就指出，並沒有良好的證據支持論人計酬會影響醫生的行為（Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3): Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians.）
當然，我們必須承認，論量支出真的會導致某些醫生罔顧病人權益而浪費醫療資源。
我們都知道不該感冒不該吃抗生素，也都知道基層診所濫用抗生素治感冒的情形。
我也在地區醫院看過某腸胃科醫師給每一個他的住院病人都排「三寶」－－胃鏡、腹部超音波、無顯影劑以及電腦斷層，根本不管這個病人有沒有需要。
因此，健保絕對需要審查制度－－但絕對不是目前這種不公開、不透明、常常無厘頭的審查制度，但這又是另外一個議題。
況且，如果論量計酬制需要審查制度的話，那論人計酬制也同樣需要審查制度－－審查醫生有沒有不給病人開應該開的檢查或藥物。
既然最後都要靠審查來把關，那將論量計酬改為論人計酬，根本就是脫褲子放屁。
我們必須反思，基層診所與地區醫院的主治醫師在論量計酬之下容易出現為了賺錢而開出不必要的檢查與治療的情形，但這種情況在住院醫師身上絕對不會發生，在大部分主治醫師身上也不會發生。
所有的住院醫師，與大部分主治醫師，在決定要給病人開出甚麼樣的檢查與治療的時候，都是秉持著醫學專業精神，以病人的最大利益為原則，開出最恰當的檢查與治療。
或許我們該想想，是甚麼樣的環境，甚麼樣的制度，讓所有的住院醫師都能像目前一樣，完全地發揮醫學專業精神。
或許我們該想想，又是甚麼樣的環境改變，甚麼樣的制度變遷，讓越來越多的主治醫師越來越容易不顧醫學專業，傾向開出不必要的檢查，不必要的治療。
畢竟， 當一個人在做壞事，要把這個人抓去關；當所有人在做壞事，則要把所有人放出來，然後改制度。
答案其實很明顯，你想到了嗎？
今日社區醫療群課後有感
1) 一個人在做壞事，要把這個人抓去關；所有人在做壞事，要把所有人放出來，然後改制度。
2)壞的績效制度就像是年終獎金，發多了爽一下，發少了譙一下；但不論發多發少，我還是規規矩矩，或不規不矩，做我的工作。可惜的是，九成以上的績效制度都是壞的。
2)壞的績效制度就像是年終獎金，發多了爽一下，發少了譙一下；但不論發多發少，我還是規規矩矩，或不規不矩，做我的工作。可惜的是，九成以上的績效制度都是壞的。
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