「設某甲患五十肩，二臂活動明顯受限，無法舉過肩，就診於西醫並復健近一年，症狀毫無改善。某日接受乙的針灸治療，治療前症狀依舊，針灸20分鐘結束後，雙臂完全可以自由活動，日後數十年皆無再發現象。」
若有這樣的case，請問格主的comment?
——DL
於
February 11, 2011 09:26 PM 回應
針對上篇對實證醫學的介紹，網友DL提出了如上的回應。DL的回應一針見血地指出了我文章內並無提及的一個十分重要的實證醫學觀念。
內部證據與外部證據
實證醫學在科學觀念上最大的突破就是，指出臨床經驗在累積關於療效的證據時，容易受到人類大腦的認知偏差，因此產生有違事實而證據力不足的療效經驗。
針對此缺失，實證醫學強調以統計學方法，以盡可能排除認知偏差、隨機效應、安慰劑效應等等容易誤導我們的因素，以精粹出最接近事實的療效經驗，並以之作為指導臨床決策的要素。
除了臨床試驗的研究證據（外部證據）以外，之前所提過的「經濟效益」以及「病人的價值觀」，都是臨床醫師在做出醫療決策時，必須考慮的要點。
此外，還有一個同樣重要的因素——來自患者本身的證據（內部證據）。
因為，每個人都是獨一無二的個體，從其他人身上所得來的臨床證據，「不一定」適用於眼前這位病人。
這個觀念非常重要，但也非常容易引起誤解。
最常見的誤解，本書已經多次討論，就是只因為每個人都是獨一無二的個體，就得出結論說「醫生不該使用臨床試驗的統計結果作為臨床證據。就算其他三萬個人裡面有兩萬九千個人吃這個藥都有效，也不代表眼前這位病人吃這個藥有效！」
這種說法的最大謬誤在於：完全是在「放馬後砲」！
|
醫生當然知道臨床試驗統計有效的藥，對眼前這位病人來說「不一定」有效。但是，有沒有效也只有吃了才知道。
|
在病人真的吃下藥物以前，有誰知道這個藥對他來說是有效還是無效？
醫生不知道，病人不知道，中醫義和團也不知道。
很可惜，醫生的工作，就是必須在病人吃下藥以前，決定該給病人吃什麼藥；而不只是簡簡單單的在病人吃藥沒效之後，大放厥詞地說「我就說不該給病人吃這個藥嘛！」放馬後砲。
棒球教練在決定讓彭政閔還是王建民上去代打的時候，也完全不可能知道這次打擊誰會打安打，因為「每一次打擊都是獨一無二的事件，就算彭政閔的統計資料顯示打擊率百分之百，也不能保證他這次打擊就一定會安打；就算王建民的統計打擊率是零，也不能保證這次一定不會打安打」。
|
如果你是教練，你要派彭政閔還是王建民上來代打呢？
|
醫生就跟棒球教練，以及每一個時時刻刻都在做決策的人類，當然也包括中醫義和團一樣，都無法預知未來。
因此，我們只能以過去的經驗，作為決策的證據。
在過去，不論是中醫還是西醫，都以醫師臨床的印象作為經驗證據。但後來心理學家發現醫師臨床的印象充滿了偏差，會導致我們得到錯誤的證據，因此發展出了科學的臨床試驗以及統計學方法，以得到品質最優良的經驗證據。
|
攻破中醫義和團詭辯的心法之一：每個人都是獨一無二的個體，因此就算中醫治好了一萬個人，也不代表其他人接受中醫會好。
|
雖然實證醫學一再強調研究統計所得來的外部證據，但實證醫學也同樣重視來自患者本身的內部證據。
例如，西醫在治療高血壓的時候，一定會觀察病人所服用的那顆血壓藥的效果如何，如果效果不好，就換另一種血壓藥，直到找出對這個病人最有效的血壓藥——這就是內部證據的應用。
DL的案例討論
「設某甲患五十肩，二臂活動明顯受限，無法舉過肩，就診於西醫並復健近一年，症狀毫無改善。某日接受乙的針灸治療，治療前症狀依舊，針灸20分鐘結束後，雙臂完全可以自由活動，日後數十年皆無再發現象。」
如果真的有這種案例存在，且我們只考慮案中所提供的訊息，而不考慮其他因素的話，我的結論是：針灸可能治好了某甲的五十肩。
本書已經說明過，一個人的疾病在接受某種治療以後好轉或痊癒，有非常多種可能的原因，例如安慰劑效應、疾病自然痊癒等等，並不一定真的是這種療法的功勞。
但是，這個病例所描述的現象實在是太戲劇化了！根據我們對其他五十肩患者的觀察研究，發生這種戲劇化改善的機率幾乎不可能，因此，可能真的是針灸治好了某甲的五十肩。
情況一：尚未有任何療法被證實可以治療五十肩
讓我們先假設，目前尚未有任何已被證實可以治療五十肩的療法。於是，我就會寫一篇個案報告，說明針灸在某甲身上的戲劇化反應。
全世界的醫生看到了我的個案報告之後，接下來有興趣的就是：除了某甲以外的五十肩患者，接受針灸治療也可以得到這麼戲劇化的療效嗎？
於是，醫生們就依循實證醫學的精神，參考目前證據等級最高的證據，也就是我的個案報告，來給五十肩的患者施以針灸。
接著，有的醫生發現在他所施行針灸的100個五十肩患者裡，有80個都有如此戲劇性的反應，於是他便寫了一篇100個個案的系列報告。其他的醫生也就依據這個目前證據等級最高的證據，來對五十肩患者施行針灸。
之後，又有許多組研究者進行隨機對照試驗，最後又有人對這些隨機對照試驗進行統合分析，得到的結論是：針灸能有效治療五十肩。
於是，全世界的醫生，不分中西醫，都使用針灸來治療五十肩，也造福了全世界的五十肩患者。
情況二：如果沒有實證醫學…
但是，如果沒有實證醫學的話，就不會有上面這麼美好的結果了。
雖然我繼續憑著我的臨床經驗來為五十肩的患者施行針灸，但其他醫生也憑著他們的臨床經驗來為五十肩的患者施行放血療法、巫毒術、吃萬惡的西藥等等……。
|
每個人都說自己的方法有效，每個人都說自己的臨床經驗才是對的。
|
但事實卻是，因為種種的認知偏差，這些五花八門的療法裡面，大部分都沒有真正的療效。還記得前面提過的研究嗎？
「在婦產科平常使用的226種醫療手段之中，只有20%是對病人有益的！」而施用這226種醫療手段的醫生，沒有一個會認為自己的醫療手段事實上是沒效的！
因此，最後的結果，全世界的人可能只有少數幸運的五十肩患者，有機會接受到真正有療效的針灸治療。
|
這就是為什麼我說，實證醫學可以是中醫的轉機，也可以是危機。
|
因為如果中醫有辦法慢慢建立高等級的療效證據，那麼全世界的醫生都會接受中醫療法；反之，若中醫遲遲不肯建立證據，還停留在打嘴砲的自衛（慰）心態，遲早會消滅。
其實中醫不可能真的消滅，但我認為，像直銷商或地下電台那般，利用民眾的心理弱點，靠著「個案見證」來苟延殘喘，並不是什麼值得光榮的事情。
情況三：有已被證實的五十肩療法存在
如果情況是已經有其他被證實的五十肩療法存在，那麼某甲對針灸的戲劇性反應，不該影響醫生對其他五十肩患者的治療選擇。
因為，每個人都是獨一無二的個體，對某甲有效的療法，可能只對他有效。
如果你是棒球教練，打擊率四成的彭政閔，跟打擊率百分之百，但其實是生涯只有一次打擊機會，剛好就敲出了安打的無名新秀，你會派誰上來代打呢？
當然，雖然這個無名新秀唯一的一隻安打可能只是巧合，但也有可能他真的比彭政閔還強。
|
但是，還是等他多幾個打數，證明他真的比彭政閔還強再說吧！
|
中醫義和團在網路上打打嘴砲，不用對任何人負責；但醫生不一樣，醫生必須對他的病人負責。因此，面對其他五十肩的病患，醫生必須基於現今等級最高的證據，使用已被證明對許多人有療效的療法來治療，而不是使用可能只對某甲有療效的針灸來治療。
當然，DL所提醒我們的重點是，必須要考慮來自患者的內部證據。因此，假如醫生對五十肩患者「某乙」施行已被證明有療效的療法，但某乙卻沒有改善，這時，醫生就該找尋其他最高等級證據的療法，也就是針灸。
當然，儘管已經存在對五十肩有療效的其他療法，但針灸尚未被證實對五十肩沒有療效，且又在某甲上獲得了戲劇性的反應。因此，就該像情況二一樣，試圖以更高等級的證據來證明針灸的療效，以使針灸得以被全世界的醫生所採行，進而造福人類。
情況四：針灸已被證實對五十肩無療效
若針灸已被證實對五十肩無療效，卻在某甲身上產生了如此戲劇性的反應，又有什麼可能呢？
可能某甲的五十肩診斷是個誤診，某甲的手舉不起來其實跟郭泓志的投球失憶症一樣，是心理的問題。也可能在某甲在針灸的時候同時受到了其他因素的影響，而其他因素才是治好某甲的原因。也可能某甲對他的醫生十分具有信心，因此安慰劑效應特別強大……。
當然，或許可能性最大的是：針灸真的治療好了某甲的五十肩！
因為「每個人都是獨一無二的個體」，儘管針灸已經被證實對五十肩無療效，但某甲可能體質特殊，針灸就是可以治療好他的五十肩。
但這又如何？
如果針灸已經在眾多受試者的研究中被證實對五十肩無療效，難道醫生要只因為某甲的五十肩可能被針灸給治好，就對別的五十肩患者施以針灸嗎？
儘管王建民的打擊率是零，但如果某次他把一個國小投手的球打成全壘打，你就要因此派王建民，而不派彭政閔上來代打嗎？
想想看，假設你有高血壓，今天有一個醫生對你說：「這個藥在好幾萬人的臨床試驗中，已經證明沒有辦法降血壓；但每個人都是獨一無二的個體，之前我有一個病人吃了這個藥之後，血壓真的降下來了。你也是獨一無二的個體，所以我想你用這個藥應該可以降血壓喔！」
|
如果中醫義和團的反應不是拔腿就逃，而是真的吃下這顆藥，那我以後再也不罵中醫義和團。
|
DL所提供的發人省思的第二個案例
除了剛剛某甲的案例以外，DL還提供了第二個案例給我們思考：
「重感冒不治療也會自行好轉，不過通常是一個禮拜後的事。如果有人吃藥一個禮拜後好了，我們當然不能排除虛無假設（自己好的）。然而，如果有人吃藥五分鐘就好了，而且之後一個禮拜以上完全看不出後遺症（也就是顯然並非暫時壓抑症狀），除了吃藥有效，你覺得還有什麼合理的解釋？」
因為這裡DL並沒有講清楚是什麼藥，所以我們還是分成兩種狀況來討論。
狀況一：此藥尚未被證實治療感冒無效
如果這個藥還未被證實治療感冒無效，那麼這個案例當然就非常珍貴，會被醫生拿來發表。接著理想中更多醫生會試著用用看這個藥，最後進行嚴謹的科學臨床試驗，以證實這個藥到底有效還是沒效。
狀況二：此藥已被證實治療感冒無效
如果這個藥已經被證實治療感冒無效。那這個案例就有兩個可能：第一，此藥並沒有治好這個人的感冒，只是「看起來好像治好了」而已。第二，此藥真的治好了這個人的感冒！
第一種可能有很多種原因會發生，例如本書提過的安慰劑效應，另外也有可能是自然康復。因為「每個人都是獨一無二的個體」，感冒一個禮拜會好只是個平均值，並不能說每個人就一定要一個禮拜感冒才會好。
第二種可能，也還是一樣因為「每個人都是獨一無二的個體」，因此，就算此藥已在其他受試者身上被證實治療感冒無效，但還是有可能真的可以治好這個人。
因為並沒有其他有效的療法可以治療感冒，因此我們寧願相信這個藥真的可以治療「這個人」的感冒。如果這個藥沒有副作用，當下次這個人再感冒的時候，我們可以建議他「自掏腰包」去買這個藥來吃，說不定他的感冒就會好了。
|
「每個人都是獨一無二的個體」——這句話是對的。
因此：（1）統計數據無法應用在個體身上；（2）個體的經驗最好不要應用在多數人身上。
（1）是錯的，（2）是對的。
|
沒有留言:
張貼留言