論「將病患或家屬的態度差歸因於醫療收費低廉」之危險性

首先，就社會心理學及行為經濟學的相關研究證據來說，「將病患或家屬的態度差歸因於醫療收費低廉」這件事，是剛好與事實相反的。

但當今醫界之所以會產生這樣的歸因，其實也是情有可原。

最主要的原因，在於這樣的歸因，可以轉移醫生們因為以下三點困境所產生的不公平與不滿的情緒。


第一，個人總體收入相對於勞力付出整體偏低。而這點困境相對於過去台灣醫師或當今國外醫師收入的優渥，又更加重了不公平與不滿的情緒。

第二，個人總體收入相對於勞力在各個專科分配不公。具體來說，也就是外科醫師抱怨開一台困難又救命的刀，價格居然不比輕鬆又不救命的其他醫療處置或其他行業的服務項目的收費。

（值得一提的是，造成此不公平現象的原因，正是因為健保，所以醫生應當要大力罵健保。但這並不代表沒有健保的台灣此一不公平現象就能解決。事實上，若沒有健保，此一不公平現象只會更加劇。例如沒有健保的美國獸醫市場，救命的農場獸醫就因為待遇遠遠不如服侍有錢人寵物的獸醫，而面臨短缺。我全力支持醫界反健保，但須認清反健保的行為是以犧牲自身利益為後果的一種偉大的自殺炸彈客式的懲罰性威脅。）

第三，醫生第一線親身體會到道德風險之下的某些病人濫用公共醫療資源。

其實醫師在乎的主要就是以上三點，只要能改善這三點，醫生基本上是「不想」跟病人收一毛錢的！


根據我的實地觀察，雖然很多醫生在罵政府、罵健保、罵醫院高層的時候，總是喜歡「將病患或家屬的態度差歸因於醫療收費低廉」，而訴求多收病人錢。但實際臨床上每當遇到要跟病人談自費的事情，卻總是避之唯恐不及，能推給護理人員或行政人員開口就推給他們。

大部分的醫師，不論現實可不可行，心中還是崇尚希波克拉底誓言中「我對病患負責，不因任何宗教、國籍、種族、政治或地位不同而有所差別」的理念的！


若是沒有體認到這深層的情緒轉移，而只是「將病患或家屬的態度差歸因於醫療收費低廉」，進而訴求政府解決以上兩點問題，是非常危險的行為。


危險一在於，「將病患或家屬的態度差歸因於醫療收費低廉」，那麼難道態度畢恭畢敬的病人，就不需為了他所享受到的醫療而付錢嗎（不論是透過部分負擔、健保費、還是稅金）？

當然要（在量能的前提下）付錢！

但付錢的原因是因為天下沒有白吃的午餐，而不是因為讓病人付越多錢病人對醫護人員的態度就越畢恭畢敬！


危險二在於，正如文章開頭所述，社會心理學及行為經濟學的相關研究證據並不支持「將病患或家屬的態度差歸因於醫療收費低廉」。

因此，若以此理由為提高醫師待遇公平性的訴求，只要人家拿出證據來否定這個理由，如此一個本該是合理的訴求就反倒變得站不住腳了！


要解決醫生心裡深層真正在乎的不公平現象，我們可以做的有兩點：


第一，批評健保，同時提出建設性建議，甚至不惜「以犧牲自身利益為後果而進行『反健保』這種偉大的自殺炸彈客式的懲罰性威脅。

第二，改善醫療體系、醫院組織的政治、經濟、管理的權力結構，否則就算真的如某些醫生所願，受病人更多錢，最後多收的那些錢只會進到醫院管理者的口袋！

（醫生們您覺得假設某天醫院的營收靠著新增的自費項目多了一億，其中有多少錢會到基層醫護人員手上？）

社會達爾文主義復闢

Herbert Spencer在天之靈，當感欣慰後繼有人...

請參見此文：
http://www.ptt.cc/bbs/Education/M.1371467601.A.DCF.html
 
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推 L0v35:國家競爭力是看菁英衝多高 不是看平均值 期待台灣的未來哈哈 06/17 16:45
推 Amewakahiko:菁英是帶領國家進步的論調台灣的中小企業老板聽不懂啦 06/17 16:48
→ f496328mm:資本主義的社會..有錢當然屌大..隨便讀讀都贏90%的人 06/17 16:48
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心得：三個過去或當今的錯誤的政策所造成的後果，招致十二國教理念推行遭遇強大的阻力，分別是：

1) 廣設大學：

讓那些把大學聯考跟高中聯考混為一談的人把「不適合念大學的人也去念大學」對社會的負面影響轉嫁到想像中的十二年國教下。

2) 教育商品化：

有許多反對十二年國教的人，並不反對十二年國教的理念。他們怕的只是消滅公立明星高中之後，還是存在只有有錢人才念得起、進得去的私立明星高中，加深階級世襲。

這樣的擔心是正確的！

但問題的根源明顯不再十二年國教的理念，而在現行政策並沒有限制甚至鼓勵教育商品化，而這是很危險的。

這也是我「反對」現今政府所要推動的那個缺乏配套措施的十二年國教「政策」的原因。

但正因為當今十二年國教政策的根本問題在於沒有解決教育商品化問題的配套措施，所以對政策的反對並沒有影響我對十二年國教理念的支持。

3) 貧富不均加劇：

當一個社會越來越傾向贏家通吃的社會，人民就越來越輸不起，因為失敗者翻身的機會趨近於零。於是那些原本有較高機會進明星高中而享受較多社會資源的人，便更難以考量社會的利益而犧牲自己的既得利益。

有關高中免試入學

普通民眾不支持高中超額時抽籤也就算了，連教育部長都在說甚麼絕不抽籤，也就算了。看看批踢踢Education版一大堆老師也在那邊噓抽籤，才叫人感到悲哀。



在這邊簡單破除幾個反對抽籤常見的詭辯：



1) 取消會考，改成抽籤，成績比你爛的人進了明星高中，難道這公平嗎？



我高中讀的雖然不是甚麼資優班，但至少也是建國高中。大部分建中的學生都心知肚明，建中的學生大學指考成績比較別人好，最主是同學都是透過學測考試篩選進來的成績好的考試高手，相互競爭之下逼得大家努力準備考試。並不是因為建中的師資比別的高中優秀。



因此，明星高中的存在主要正是因為會考的存在，取消會考就沒有明星高中，也不存在這個公不公平的問題。



2) 你說要消滅明星高中，這樣不是對會念書的孩子不公平嗎？我們為什麼不好好培育這些考試成績好的菁英呢？



沒錯！消滅明星高中真的很不公平，但是很有效率！



「把一群成績好的『國中生』湊在一塊念高中，就是對這些所謂『菁英』公平，就是在『培育』這些所謂菁英。」會有這種想法的人，肯定不是成績好的「菁英」。



我並不認為我是菁英，但至少我念的是建中。從小到大，我最討厭考試了。因為每到了考試前夕，我就必須「暫時停止念書，專心應付考試」了！直到考完試，我又可以繼續開心念書了！要是我國中時期不用應付高中學測，那我肯定會省下許多應付考試的時間，可以用來念書。



更何況我對念書本來就有興趣，至少還可以在應付考試的過程中多少獲得一些知識（雖然比起我不為了考試而念的書來說，為了應付考試而念的書所吸收知識的過程是超級『沒效率』）



更不用說那些專長雖然不在念書，但如果把被逼來應付考試的時間拿來精進自己的專長，能夠對社會更有貢獻的人了！



所以我說消滅明星高中真的很不公平，但是很有效率！



沒有錯，我承認因為我讀的是建中，同學都是超級會考試的天才，這激發了我的潛能，讓我的大學聯考成績比起沒有讀建中來得高。但我們現在討論的是廢除會考而消滅明星高中這件事，你並不能拿「明星高中還是存在，但我讀的不是建中」這樣一個情況來做比較。



如果廢除高中入學考，消滅了明星高中，因為缺乏了天才同儕的競爭環境，我的大學聯考成績可能會低一些，「但我那些原本應該讀建中，現在四散各普通高中的同學，也跟我有同樣的條件」，雖然我們的大學指考「成績」都下降了，但我們的「排名」還是不變！卻省下了更多應付考試的時間來讓我念書，讓五月天練團，讓王建民練棒球。



所以我說消滅明星高中真的很不公平，但是很有效率！



要為了那表面上的公平而犧牲龐大的效率，犧牲社會進步的機會，而維持高中考試入學，根本就是「共產主義」的思想！



3) 那要不要乾脆也廢除大學入學考？



當然不要！支持廢除高中入學考的人，從來不主張廢除大學聯考。「要不要乾脆也廢除大學入學考？」這樣的詭辯，是犯了批判性思考中的「稻草人謬誤」，也就是「藉由曲解對方的論點，再針對曲解後的論點（替身稻草人）攻擊」。



大學之所以要有入學考，是因為不應該每個人都念大學，所以大學的名額有限。就算真的每個人都念大學，各個領域的名額還是有限，不可能每個想要念醫學系的人都讓他念醫學系。



而這正是我們應該廢除高中入學考的原因。因為正如李家同所說，現在高中早就已經免試入學了！隨便考個幾分就有高中可以念。既然如此，我們何苦浪費年輕人的生命，大費周章地舉辦考試，最後的結果卻所有人都錄取？這不是脫褲子放屁？



我承認高中有好有壞，但原因恰恰在於高中入學考的存在，以及資源分配不均。而這正是我們要廢除高中入學考的原因，也是我們已經廢除國中入學考的原因。



你問我，那要不要乾脆也廢除大學入學考？



我問你，那要不要也恢復國中入學考？



4) 現在不給國中生壓力，以後考大學的時候還是會有壓力。



在我看來，這句話不過就是補習班騙錢的口號，或者是能花大錢給孩子補習的富有階級買通媒體來洗腦中下階級的假邏輯。



「現在不給國中生壓力，以後考大學的時候還是會有壓力。」



是阿，您的孩子以後一百歲左右的時候，還會死掉呢！

【《首先要對〇〇有充分的了解》免費下載】

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《首先要對〇〇有充分的了解：疾病概念學與實證醫學臨床診斷思路》是我們花了近兩年的時間所編寫的，現在在這裡【免費】給各位醫界的學弟妹、學長姊，以及所有醫護相關背景人士下載。
https://files.acrobat.com/preview/e419d6b8-ccb4-4add-a3a6-030fd32ec60e

我花了一個月的時間學習Adobe InDesign，又花了一個月的時間自行排版，就是希望能帶給各位讀者最佳的閱讀體驗。排版的模式同時適用於在平板電腦上閱讀，或者列印裝訂成冊。

【強烈建議至少封面使用彩色列印】

以下是本書的序言：
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「想起大五剛進醫院當克拉克的時候，面對著因為各種疾病而住院的病人，心裡總是想，為什麼這些病人的疾病表現都跟以前上課學的很不像？某某床的診斷連主治醫師也不是很肯定，為什麼不做進一步的檢查確診，就直接開始治療？
每次咪挺的時候，學長問：面對一個主訴是〇〇的病人，我們要怎麼approach呢？這時一定要回答洪瑞松前輩諄諄告誡的那一句話：「首先要對〇〇有充分的了解」！只要回答出這句話，就算面對病人你還是不知道該做甚麼，但至少你應該不會繼續被電！

寫病歷的時候，學長也說在history裡面一定要寫病人沒有甚麼症狀，才可以「排除」一些診斷。於是，寫病歷開始變成一種公式，總是要有一段「no fever, no dysuria, no diarrhea......」，但還是不知道這度對於臨床診斷思路有甚麼幫助。

直到我讀到兩本書，才讓我對醫學的臨床診斷思路大開眼界！
第一本是Scott D.C. Stern, MD等人所寫的《Symptom to Diagnosis: An Evidence Based Guide》，第二本則是Thomas B. Newman所寫的Evidence-Based Diagnosis。

看完這兩本書，我才明白，原來醫界很喜歡說的「醫學沒有百分之百確定的事」是一句廢話。因為，事實是「世界上沒有百分之百確定的事」。
但我們在日常生活中根本就不需要百分之百確定一件事情是真的，我們只要「確定一件事情是真的」的信心到達某種程度，就當作那件事情是真的來行動了。

臨床醫學的診斷思路亦是如此。面對任何一個主訴，我們針對其所列出來的鑑別診斷，只需要確定到某種可以接受的程度，就可以開始治療了。而不需也不可能（在哲學上而非實務上）百分之百確定一個診斷。

但究竟要確定到甚麼程度呢？這就需要我們「首先要對〇〇有充分的了解」！原來這就是洪教授這句話的真諦！

除此之外，醫學院的師長在上課時總是喜歡說病史詢問或身體檢查有多重要，但實際進入臨床，卻發現大部分醫師雖然在寫病歷套公式的時候病史及身體檢查寫了一大堆，實際面對病人卻都都草草了事，不免讓醫學新鮮人覺得病史及身體檢查不過是虛應故事，一點都體會不出其重要性。

直到我讀了這兩本書之後，才知道外國人真的可以把病史詢問以及身體檢查研究到出神入化的境界。原來對於某些疾病來說，平常我們習慣虛應故事的那些病史及身體檢查，根本是一無是處的！做了也是白做！相對來說，某些我們平常忽略掉的病史及身體檢查，原來在診斷上這麼有威力！

除了臨床思路的體會之外，在讀書的過程中，我也發現英國人寫的教科書總是讓人讀起來豁然開朗。深思之下才發現，原來這些讓人讀來豁然開朗的教科書，都很強調「疾病概念」的建立。因此，為了編寫本書，我們也特別涉獵醫學史文獻，企圖從認知演化的歷史，來建立一些常見疾病的概念。

以上，就是本書書名《首先要對〇〇有充分的了解：疾病概念學與實證醫學臨床診斷思路》的由來。

之所以會編這本書，正是因為自己經過這麼一段自行摸索的過程，覺得如果把自己辛苦體會而來的心得有系統地整理出來，應該可以幫醫學後進們省下不少時間。相信我，人類社會總是不斷地在進步，醫學生也是，千萬不要因為前輩的冷言冷語，就妄自菲薄。

這本書只選取了7個臨床上常見的problems以作為學習疾病概念學與建立臨床診斷思路的範例。但本書更重要的目的，在於拋磚引玉。希望各位閱讀此書有獲得些少收穫的醫界朋友，若有心得與熱情，能以這樣的思路來繼續補充更多的章節。如果之後願意熱心繼續編寫的朋友有任何問題，都可以與我聯絡，我一定不吝於分享。

雖然我們已經多次校對本書，但限於自身醫學知識的不足，本書錯誤在所難免，歡迎讀者的批評與指正。

本書能夠編寫完成，要特別感謝的就是作者群：陳正哲學長、翁書釗、陳怡廷、張安華、葉信甫、楊依倩。他們在百忙之中還能抽空閱讀資料，並編寫出這麼豐富的內容，幫助我完成編寫這本書的願望。如果本書有任何錯誤，那應該都是我鑑修不周。再來要感謝原本擔任本書美編的「三明治工」創意團隊的謝若琳，不但激發了我自行主編這本書的念頭，還在排版上提供許多寶貴的意見。接著要感謝所有指導過、提攜過、帶領過、楷模過、指責過、羞辱過我的師長們，因為有你們的影響，才讓我有薄弱但足夠的醫學知識，能夠編寫這本書。

最後，要謝謝各位依舊留在醫界打拼，或即將進入無間醫界的醫生、醫學生們，在此對你們說一聲：辛苦了。

哈里森‧布吉朗（Harrison Bergeron）續集

http://blog.yam.com/krantas/article/1818685

這是我很喜歡的一篇馮內果的文章，諷刺的是齊頭式的平等主義。



可惜的是，他不知道在2013年，世界反而充斥著一種「隨機式的不齊頭主義」。



所謂「隨機式的不齊頭主義」，就是為了表現出好像沒有「齊頭式的平等主義」，缺陷裁定將軍不像哈里森‧布吉朗一樣去找那些天賦超人一等的來弄醜、弄瞎、弄聾、弄慢他們。而是隨機找人來弄醜、弄瞎、弄聾、弄慢。



既然這個社會有的人美若天仙，有的人醜不拉基；有的人耳聰目明，有的人又聾又瞎；有的人健步如飛，有的人步履蹣跚。那一定是個「沒有齊頭式的平等主義的社會」了。



而「齊頭式的平等主義的社會」是不好的，得證「沒有齊頭式的平等主義的社會」一定是好的。

消防隊朋友對醫界的第三個悖論的親身體驗

請先參閱我之前寫的：從《錢買不到的東西》看「醫界的第三個悖論」

http://pubmedtw.blogspot.tw/2012/10/blog-post_31.html



剛剛有消防隊朋友跟我分享他的親身體會，剛好應證了這個醫界悖論的荒謬。



他說，最近救護車從免費過渡到部分收費，他發現民眾反而更願意花錢去叫119（更排擠那些真正需要救護車的人），這些人反而會更心安理得，覺得我都繳錢了，不能說我浪費醫療資源喔 >.^ ！

工資是靠不住的！

今天逛到一本書叫做《工資是靠不住的》，當然這樣的書名只是個噱頭，其內容只不過是投資理財指南罷了。不過這樣的書名給我們警訊是，當一個社會經濟制度越來越傾向資本家的利益，最終產生這種「工資是靠不住的」的信念，難道真的如某些經濟學家所說的，是能促進人民努力工作的社會經濟制度嗎？

台灣醫界悖論之「急診輕症應該多收錢，但多收錢也沒用啦！」

首先看看這則醫勞盟轉貼的新聞：《感冒輕症 掛大醫院急診須自費》

http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA1/7913422.shtml





一直以來，有很多醫療從業人員倡導急診應該按檢傷分類的病情輕重程度來收費，越輕的收費越高，這樣才能減少急診壅塞的困境。



但當政府真的提出這類的措施，又有人跳出來唱衰了！



「遇到感冒，之後巧發AMI，要告誰？健保局嗎？第一線人員太困難了」

「我想應該會讓大家檢傷都從三級起跳而已」

「以後醫學中心再也不會出現四五級病人了，民眾只會告醫院醫生不給他們免費看病，不會去告健保局!」



我必須說，這些疑慮都是對的！我非常贊同！



第一，企圖透過（不管是根據檢傷等級還是最後的診斷來）分級收費的方式來減少急診壅塞的想法，根本是不把醫護專業看在眼裡！根本是在污辱醫護人員的專業！



檢傷有檢傷的專業，診斷有診斷的專業，「大部分」的民眾會來急診都是覺得自己的病很急，如果早就知道自己是輕症會被收很多錢就不來急診了，那還要醫生做甚麼？



重點在於法律必須徹底賦予醫療人員判斷輕重緩急以分配醫療資源的權力！讓醫療人員免於被告的恐懼！



上面那些回應也很睿智地指出了，分級或分診斷收費的政策根本沒有解決醫療人員缺乏分配醫療資源的權力這個問題的根源，善良的醫護人員只會怕給民眾收貴了錢而提高病人檢傷分類的嚴重度！



順帶一提，某些醫界人士也很喜歡嘲笑那些實施公醫制度或健保制度的歐美國家，看個急診要等個半天。（這些人想要暗示的說穿了就是公醫制度或健保制度爛爛爛，或者暗示急診掛號費應該要一萬塊之類的）。



但醫療資源本來就是有限的，急診本來就是該先處理重症的病人，而輕症的病人當然就不得不等待。



如果否認這樣的原則，那就是棄這些醫界人士所信奉的檢傷分類與急診的專業於不顧。而這又是另一個台灣醫界悖論了......



台灣的問題恰恰在於法律與社會條件無法徹底支持這樣的醫療專業，千萬不可妄想藉由輕視醫療專業而只想到用高收費來解決問題，最終不但貶低了自己的醫療專業，還落得一身銅臭味。



必須說明的是，反對急診高收費並不代表支持健保目前的低給付與低健保費，將兩者混為一談只會顯得自己腦袋模糊，更無法說服別人並達不到自己的目的。

對於無名網民對《台灣醫界悖論系列之「付錢的是大爺><健保趕快倒！」》的回應的回應

「一點都沒問題，有問題的是你不能理解他們的邏輯。

民眾不把健保當保險反而認為健保是福利，

以為只要付了門票(健保費)就可以享有全套優待醫療服務，

不用另外付費，免錢所以應得，醫生都應該聽我的。

所以健保應該倒掉讓民眾自費才能體會到醫療資源的得來不易，

不是不付健保等於沒有收錢，而是改成自費，

沒了健保改成自費的時候，民眾才會懂得尊重醫療資源。」



簡短回應：



1）這個人應該是電影奪魂鋸的影迷，立志效法片中得癌症的老變態，認為就是要讓人們有失去生命的恐懼，才能體會生命得來不易。



2）這個人應該不是醫生，或者沒甚麼臨床經驗，或者觀察力不足。因為他不知道私人保險的病人只會更奧客。（醫生你診斷書住院天數給我多寫一天啦！）（誰敢發誓說他會好好珍惜而不濫用他買的三商美邦的保險資源的，我請他吃飯）



3）不過我確實是贊成他說的「健保應該倒掉讓民眾自費才能體會到醫療資源的得來不易」。就好像美國就是沒有健保，所以他們能體會醫療資源得來不易，所以有59%的美國人想要有健保制度。



「健保應該倒掉讓民眾自費才能體會到醫療資源的得來不易」是沒有錯的，只是沒有錯不代表不愚蠢。常常也是有人濫用救護車、消防隊、圖書館、警察局，所以也應該要廢掉這些東西，讓民眾體會這些資源得來不易，然後等民眾體會之後，再來重建這些東西嗎？



4）解決之道正好跟他說的相反，第一個重點在於教育民眾「健保是社會福利而不是私人保險」。社會福利是國民的權利，有權利就有義務。享受健保這個福利的義務就是不可以打醫生、不可以濫用急診資源、不可以濫用救護車......。



只有凸顯健保的社會福利定位，才能凝聚全民共識去唾棄那些濫用社會資源的人！



只有凸顯健保的社會福利定位，我們才有立足點去處罰那些濫用健保資源的人！



否則以後就會開始聽到民眾說：「我有交保險費，為什麼不能打醫生？」



5）第二個重點在於從法律上確實賦予醫療人員分配健保資源的權力！只想用高收費來阻卻輕症病人看急診是沒用的！只要醫生處於誤診就被告到死的恐懼中，就算提高輕症病人的收費，醫生也不敢說你是輕症！（說我是輕症，最後居然住到加護病房也就算了，還給我收那麼貴的錢，一定告死你！）

標靶治療藥物太便宜了，一百萬如何？

今天有人跟我說，血液腫瘤科的醫生很難當，所以他不想當。



他說，以前血液腫瘤科沒什麼武器的時候還好，現在什麼標靶治療之類的武器越來越多，病人跟家屬也越來越多『不切實際的期待』，所以就越來越難搞。



沈默了幾秒鐘，他接著語帶玄機地說：「這跟健保也有關係......。」



「標靶治療的部分負擔太便宜了！」



他看著我，期待我說些什麼，但我們的對話就到這裡了。





我們就來假設一下，標靶治療的部分負擔提高之後（或者假設全自費），會發生什麼事情好了。





首先討論病人的病情不適合使用標靶治療，但病人或家屬又對標靶治療有不切實際的期待而想要治療的狀況。



對有錢的病人或家屬來說，難道身為一個醫生，就只是因為錢是他們自己出的，你就可以昧著醫學專業，給病人治療嗎？



（怕被病人告而昧著醫學專業給病人不恰當的治療又是一回事，我認為這可以被體諒。）



對沒錢的病人或家屬來說，他們今天只是因為付不起標靶治療的錢而扼腕，而不是真的瞭解治療對病人有害，這真的是醫生們希望看到的情形嗎？





再來討論病人的病情適合標靶治療的狀況。



有錢人當然不用說。



沒錢的人，失去了治療的機會，這又是醫生們希望看到的情形嗎？



不管適不適合治療，只要病人想要治療又有錢買藥，就給他治療，那到底還要醫生做什麼，只要藥局不就好了？

關於經濟學的一個小寓言

有一天，

有一個人，

他家很有錢。



這個有錢人有個願望，想要把他身上的某個器官變得好長，好長，好長，最好是人在地球而能用他的那個器官觸摸到月球表面。



但是要達成這個有錢人的願望，必須要全地球的醫生，一起花一年的時間來幫他動手術。



而這一年的時間當然全地球的人類都會沒有醫療服務。





怎麼可能全世界的醫生會來幫他動這個手術呢？



有可能，而且還真的發生了。



這個有錢人付給了世界上每一個醫生（總共一千萬個）100000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000美元的醫療費用。



那個有錢人的那個器官終於可以觸碰到月球表面了！





在有錢人的手術開始前，知名港星劉德華忽然得了闌尾炎，他很想要有醫生幫她開刀治療。



不過，因為他最多只能出1000000000000000美元的醫療費用，所以都沒有醫生要幫他開刀。



這時，政府覺得劉德華很可憐，於是就強制某個醫生一定要接受劉德華的醫療費用，並且幫他動手術。



當然，一旦這麼做，那個有錢人就無法開始他的手術了（因為需要全地球所有的醫生）。





消息一發布，全世界的經濟學家馬上起而抨擊政府。



經濟學家說，政府如此干預醫療，是沒有效率的。



為什麼呢？因為這個醫生在劉德華的心目中，只不過價值1000000000000000美元。



所以，如果這個有錢人給劉德華1000000000000000000000000000000000000美元，希望他不要動手術。然後也給那個醫生1000000000000000000000000000000000000美元，希望他幫有錢人動手術。



結果呢？劉德華賺到了！因為有錢人給他的錢比闌尾切除術在劉德華心目中的價值還要高！



醫生也賺到了！因為有錢人給醫生的錢比劉德華給醫師的錢還多！



有錢人也賺到了！因為他總算可以動手術了！



所以政府的管制是沒有效率的！





於是，劉德華死了，有錢人的那話兒摸到月球表面了。







---寫於《我們的生活為何艱難－－普通人的經濟學》讀後

原來現代經濟學是建立在這樣的思維上...

今天讀到帕累托說過一句話：「假定有一個只有一條狼和一隻羊的集體，狼的幸福在於吃掉羊，羊的幸福在於不被狼吃掉。那麼，該如何使這個集體幸福呢？」



原來整個現代經濟學就奠基在這樣的思維上，我忽然有種豁然開朗的感覺。





帕累托當時講這個比喻可不是在諷刺經濟學，他是很認真的討論這個狀況，然後說人類就是這個狀況，然後反對累進稅率。





一切要從邊沁的功利主義說起。功利主義認為錢是邊際效應遞減的，所以從蔡董身上拿一塊錢給蔡世偉，蔡董感覺到的損失會比蔡世偉的爽度還小，兩個加起來就大於零，所以蔡董應該要繳比較多的稅。



可是帕累托說，有可能蔡董就是死愛錢，你多給他一塊錢他都爽到要高潮，蔡世偉就是沒蔡董那麼愛錢，所以雖然蔡董很有錢，蔡世偉沒那麼有錢，你叫蔡董給蔡世偉一塊錢，蔡董也是痛得哇哇叫，蔡世偉拿到那一塊錢的爽度沒有比蔡董的痛苦多，所以蔡董不應該腳比較多的稅。

健保到底是保險還是福利？

在剛剛轉的那張柯P的照片看到這個回應：「健保到底是保險還是福利？沒人回答的出」



為了慶祝第三千八百九十七次看到這個問題，就來簡單回答一下好了。



答案：健保是社會保險，社會保險是社會福利。



你回答不出就是你回答不出，不要牽拖別人沒念書。

台灣醫界悖論系列之「付錢的是大爺><健保趕快倒！」果然又出現了！

首先請看這篇醫勞盟所轉貼的文章：



From Wendy Lu

今年又是一年一度的護士節，

但是一點喜悅的感覺都沒有，

前幾年護病關係很好時，

我們都會互相體諒互相幫忙，

但這幾年護病關係變了，

變得很疏離，變得很緊張，

變得好像你付錢(健保費)我們就該做，

甚至小到要按紅燈叫我們撿搖控器，

當在按紅燈時我們在急就要喘死的病人，

別人的親朋好友當然不關我的事，

我的親朋好友就關我的事，

但是你們的親朋好友卻是全護理人員的事，

護理人力不足，工作負擔卻相對的增加，

哪裡來的護病比1：7，

哪裡來的護理人員回流，

我看到的是招都招不到的護理人員們，

我看到的是線上護理人員每一個都撐的很辛苦，

在這惡劣的護理環境下，

真的衷心祝所有在線上的護理人員辛苦了，

同時也祝妳們及我護士節快樂。 （苦中作樂也好）





評論：



「變得好像你付錢(健保費)我們就該做」



如果這裡是說「變得好像你付錢我們就該做」，來控訴一種消費者至上主義的侵襲，是沒有錯。



但這裡又在句子裡偷偷加了「(健保費)」，雖然沒有明講，但卻暗示問題出在健保。



但問題究竟出在健保費太貴，還是健保費太便宜呢？



為什麼這裡用暗示的，不直接把他認為健保是如何導致醫病關係惡化的機轉給明說呢？



因為如果循著整篇文章的邏輯，疫病關係惡化是因為病人的心態是「付錢醫護就該做」，那麼作者就只能說「為了改善醫病關係，健保應該不收錢」了！



當然大家都知道不應該這樣做。



大家也都知道醫勞盟的立場一直是主張提高健保費，提高部分負擔的。（我也主張提高健保費，也主張「有條件」提高部分負擔）



有趣的是，一旦提高健保費或部分負擔，醫勞盟是如何認為其所控訴的「變得好像你付錢(健保費)我們就該做」的情況，不是會更嚴重，而是居然會改善？



今天你吃了一碗免費的牛肉麵，或者吃了一晚五十塊的牛肉麵，或者吃了一碗八千塊的牛肉麵，不管是牛肉麵出了問題還是單純你心情不好想發飆，請問你會比較想要出拳打收你多少錢的廚師？

有關貧富差距

一個完全沒有貧富差距的社會已經被證明其失敗了，因此我們萬萬不可因為懼怕過高的貧富差距，就不去改進完全沒有貧富差距的狀況。



一個貧富差距像現在一樣這麼大的社會，也已經被證明其失敗了，因此我們萬萬不可因為懼怕完全沒有貧富差距，就不去改進貧富差距如此大的現況。

《台灣醫界（民眾）悖論之「贏家通吃的社會」》

我觀察到許多台灣人的內心都存在這個悖論，且這個悖論在醫界似乎更是盛行。



那就是一方面認為只有讓社會上的贏家（想都不用想一定是靠著一己之力白手起家且絕對不會踩著別人往上爬的偉人）得到越多的報酬，輸家（想都不用想一定是個不努力工作的懶惰魯蛇）自食其力而餐風露宿，才是一個能促進社會進步的社會機制。



一方面卻又同時唾棄那些一心只想往上爬的人不顧別人死活。



如果這個悖論不先被診斷並治療，台灣（醫界）是不可能進步的。



在這樣的社會氛圍之下，我完全同情那些踩著別人往上爬的人。想想開如果他們哪天因為一時的良心發現而犧牲自己的前途去造福大眾，卻成為一個甚至要領失業補助的所謂魯蛇，這個社會將如何對待他？

《別讓南丁格爾看笑話》

護士節前夕，台灣基層護理產業工會號招數十名護理師，犧牲自己寶貴的休假時間前往衛生署，以數百雙護士鞋為象徵，抗議血汗醫院護理勞動條件惡劣之慘況。於此同時，卻有醫界大老撰

《醫護行業，只要存在，沒有不「血汗」的》一文，假借南丁格爾之名，嘲諷這些護理師「缺乏對病患的關懷與愛心」，「唯有改行才能自救」。



我想說說兩個故事。第一， 1819年，英國議會討論一項法律案，內容是禁止雇用不滿9歲的童工，以及規定10到16歲的小孩每天工作不可以超過12個小時。



現代人來看這個法案一定覺得很好笑，這不是天經地義的事情嗎？這種東西還需要禁止嗎？



事實上，這個法律案在當時卻引起了巨大的反對，反對者認為：「小孩子想要工作，工廠老闆也想要雇用他們，這樣做難道有什麼問題嗎？」



這個故事告訴我們，許多現代人認為是天經地義的勞動權益，都曾經被某些人認為是匪夷所思。我們萬不可因為某些人的匪夷所思，就放棄我們對護理勞動權益與病人安全的爭取。



第二，在一百五十幾年前，並沒有護理師的存在。就算偉大的南丁格爾提倡護理師的臨床照顧，當時的醫界大老也還是憑著自己權威的「臨床經驗」，反對護理師照顧病人。直到南丁格爾做了一個隨機對照試驗，證明有護士照顧的病人存活率比較高，才開啟了護理的歷史，造福了廣大的人類。因此，南丁格爾不但是護理之母，也可說是「實證醫學之母」。



臨床試驗已不斷證明，過勞的醫護人員有害於病人的存亡。而在這護理與實證醫學之母的冥誕前夕，身為醫界大老，卻違背實證醫學與醫學倫理的「 不傷害原則」與「利益病患原則」，支持繼續傷害護理師，支持繼續傷害病人。南丁格爾若在天有靈，不知作何感想。

台灣的升學壓力真的應該怪家長的文憑主義迷思嗎？

「英國的市場傾向導致教育資格比其他地方更緊密反映在工作的取得上，此種傾向也使失業會特別容易導致低所得。英國是歐盟中唯一一個最低教育水準者之失業率是大學教育程度者4倍的國家，而歐盟的平均水準是2.5倍」（《新風險‧新福利》）



不要再說台灣的教育問題在於大學文憑的迷思了。迷思的意思是明明沒有這件事你卻相信有這件事。明明有這件事你卻宣揚沒有這件事，不去改善這件事，還一直施行惡化這件事的政策，這才叫迷思，簡直是愚思！

台灣醫界悖論系列之－－跳樓大拍賣，趕快來看病

前陣子我才知道一件事，那就是在2010年1月18日起至3月31日之間，「麻豆新樓醫院通過衛生署新制教學評鑑，升格成為區域教學優等醫院。麻豆新樓醫院有喜事，將優惠掛號費為20元」。

http://news.e2.com.tw/utf-8/2010-1/1057817.htm



在升級前，麻豆新樓醫院是地區醫院，依照規定門診部分負擔是80元，再加上他們收的掛號費100元，總共是180元。



升級成區域醫院之後，國家規定的門診部分負擔變為240元，麻豆新樓跳樓大拍賣地將掛號費從100元優惠為20元，也就是說本來總共要繳340元，優惠成260元。





根據醫療內部人士（不是麻豆新樓內部人士）指出，麻豆新樓之所以會有這樣的「促銷」，是怕自己升級之後，看門診變貴了，病人會被附近的看門診比較便宜的地區醫院，也就是佳里醫院（現為佳里奇美醫院）給搶走。





這邊先來解釋一下國家所規定的門診部分負擔。



根據醫院的規模、設施，與專業，台灣政府將醫院分為醫學中心、區域醫院、地區醫院，以及診所；看門診時民眾所要繳的部分負擔分別是360、240、80，以及50元。



這樣的目的是為了鼓勵民眾小病往小醫院跑，大病再看大醫院，分級就醫，以節省醫療資源。





但是，單靠這樣的機制與價差，顯然無法有效達成分級就醫的目的。



大醫院的門診依舊是被輕症病人塞爆，小醫院則門可羅雀。





這時，有許多醫生就反射性地認為，應該要再提高大醫院的門診部分負擔！這樣才能逼那些輕症病人乖乖去看小醫院，以節省醫療資源。





回過頭來看看一開始麻豆新樓的行為，便顯得格外諷刺。



大醫院的醫生每天都在抱怨門診被輕症病人給癱瘓，希望能藉由提高部分負擔來解決這種現象，但當小醫院升級為大醫院之後，醫院高層卻反倒跳樓大拍賣，只為了怕「客人」被小醫院搶走！





另外我們再來看剛剛提到的佳里奇美醫院。



身為一間地區醫院，佳里奇美力求升級為區域醫院。

http://pchome.uho.com.tw/hotnews.asp?aid=12188



不只是佳里奇美醫院，全台許多地區醫院，都努力想要升級為區域醫院；許多區域醫院則想升級為醫學中心。





前面說過，之所以將醫院分成這麼多等級，就是因為大醫院具有高成本的醫療資源，不堪輕症病人湧入癱瘓，所以才將醫院分級，以分別處理不同嚴重度的病人。



要不是如此，乾脆把全台灣的醫院都弄成醫學中心的規模不就好了嗎？





但是，現實生活中，卻是小醫院因為健保給付不公平，再加上病人被大醫院搶走，而每每面臨倒閉的危機，所以一心想升級為大醫院。



小醫院越來越少，大醫院越來越多，分級就醫與轉診制度怎麼可能有效率的落實？





另外，儘管大醫院累得半死的醫生很天真地呼籲應該提高大醫院的門診部分負擔，財團醫院的高層卻處心積慮利用跳樓大拍賣等等手段來搶小醫院的病人。



大醫院搶中醫院的病人，中醫院搶小醫院的病人，這樣分級就醫與轉診制度怎麼可能有效率的落實？





不去解決背後的給付不公，以及醫院的競爭賽局，這樣分級就醫與轉診制度怎麼可能有效率的落實？

小明的故事--台灣社會的弔詭

小明一直以為，他所在的台灣，像我們偉大的 國父孫中山先生說的一樣，是個起跑點式平等的國家。



從小到大的教育，都告訴小明，齊頭式平等是不對的，就算不是不對的，也是沒有效率的，只會淪落為共產主義式的失敗。



小明真的為台灣的未來感到很擔心，因為他覺得台灣越來越像個共產主義的國家了。



你看看，電視新聞每天都在報台灣的公務員有多爽，一大堆肥貓。



你看看，公家機關就是缺乏效率，不用擔心失業，退休又可以領18趴，怎麼會有積極進取的心態呢？



所以，小明特別在家裡養了一隻西藏獒犬，就是希望每當郵差來家裡送信的時候，能被咬上幾口，也算是為台灣的經濟成長盡了幾分心力。





小明的爸爸是養虱目魚的，辛苦了大半輩子，忽然有一天，就在爸爸四十五歲的時候，小明高三的時候，政府跟許多國家簽定了一項自由貿易協定。



漸漸地，跟爸爸買虱目魚的人越來越少，因為從隔壁國家進口來的虱目魚比較便宜。



到最後，爸爸只好任由虱目魚塭荒廢。



雖然有點難過，但小明還是覺得這是理所當然的事情。



既然隔壁國家能夠用比較便宜的成本生產虱目魚，大家當然應該跟他們買啊。



雖然爸爸失業了很痛苦，但是畢竟原本一碗虱目魚湯要賣50塊，現在只要48塊就能買到了，這不是對大家都好的事情嗎？



話雖如此，看著爸爸繼續失業也不是一件好事。



於是，小明開始鼓勵爸爸去巨匠學電腦，希望爸爸有朝一日能成為特效魔術大師Yif的傳人。



爸爸學了電腦之後，果然順利成為了知名的魔術大師，小明一家從此過著幸福快樂的日子......最好是，小明的爸爸沒有去巨匠學電腦，小明的爸爸自殺了。



小明很生氣，爸爸怎麼可以這麼懶惰，畢竟，身為一個虱目魚養殖戶，學電腦也是一件很簡單的事情阿。



雖然去巨匠學電腦一個月要三萬塊的學費，又雖然因為虱目魚生意不好，爸爸已經欠了五十幾萬的債了，但政府不是有失業救濟金嗎？



阿，小明忽然想起來，去年因為政府赤字過高，再加上民意普遍認為失業都是因為失業的人懶惰的關係，政府沒有責任照顧這群人，如果政府反而去補助這群懶蟲，只會造成道德風險，讓大家都不努力找工作。



所以，失業救濟金去年就取消了。



小明雖然很懊惱，但他仔細想想，大家說的也沒錯阿，這個社會本來就該是一分耕耘，一分收穫。



你看看，十年前失業率只有2%，那就是因為當時全台灣只有2%的人是懶蟲。



現在失業率變成20%，那一定是因為世風日下，人心不古，全台灣的懶蟲變成20%的關係。



你看看，像隔壁的老王，身為一家金融企業的總裁，每天都辛勤地打高爾夫球。



早上十一點上班，中午十二點到下午三點吃午餐，吃完午餐就下班。



為什麼他可以工作時間這麼短？那一定是因為他工作有效率啊。



所以老王才有資格拿台灣人平均薪資的一百二十倍的薪水啊！



你難道看不出來老王比其他台灣人還要努力工作一百二十倍嗎？





話雖如此，但小明畢竟是沒有錢繳大學學費了。



但是，小明這個人很努力，他決定半工半讀，自己賺學費。



大一還勉強過得去，但到了大二，政府決定不再規定大學學費的上限。



這是因為民意認為，要用市場機制來規範大學，才能淘汰爛的大學，並且讓好的大學得到最多的資源。



像是小明讀的那個大學，這幾年來就解聘了許多生產不出論文的老師，雖然其中有許多老師教學熱心，或



者研究的是本土議題而登不上國際期刊。



另外，小明的大學還砸下重金聘請日本建築大師安藤忠雄，將學校打造得美輪美奐。



總之，小明的學費漲價，讓小明不得不再兼更多份工作，也讓他根本沒有時間可以念書。



小明記得，有一次電視上的監察院長說，打工的大學生是白癡，應該要把時間拿來好好念書才對。



其實小明覺得監察院長說得對，但又不想承認自己是白癡，只好在PTT上罵監察院長是白癡了。



好不容易熬到畢業的那天，小明可是一點也開心不起來。



所有的同學都在擔心畢業即失業。



於是，很多同學選擇讀研究所，不但是混個學歷，也讓自己暫時免於失業的煩惱。



小明覺得這些同學很無知。



一個理想的社會應該要「讓天賦自由」才對。



例如小明有個學長，就在讀完保險學的研究所之後，居然跑去賣雞排。



小明覺得這個學長很可恥，他不應該浪費國家的教育資源，如果要賣雞排，應該早一點去賣雞排才對。



國家應該要對這種社會米蟲課稅才對。





其實，早在畢業的前幾個月，小明就開始四處找工作了。



但是，因為整個大學都在半工半讀，所以小明的帳面成績並不是很理想。



因此，大部分寄出去的履歷都是有去無回。



好不容易有一家公司通知了面試，一到了公司門口，小明發現每個來面試的都穿著名牌西裝，只有自己因為沒錢買西裝所以只好跟朋友借了一件不合身的夜市買的西裝，結果當然是沒被錄取。



走出這家公司的門外，小明拿出了身上背的電吉他，奮力往電線桿上砸：「我肏你媽的台北！我肏你媽的孫中山！」





小明回到了家中，還有另一件困擾的事情煩惱著他，那就是三年前得了格林-巴利症候群(Guillain-Barre syndrome)，現在只能靠著呼吸器維生的媽媽。



格林-巴利症候群是一種原因不明的疾病，會導致周邊神經功能的喪失，患者可能會像小明的媽媽一樣四肢癱瘓，連呼吸的力氣都沒有，而必須以賴呼吸器才能維生。



一打開門，居家照顧的護理師跟醫師剛好在訪視媽媽。



一看到小明，醫師就把他帶到一旁，對他說：「有件事情不得不跟你說，那就是從下個月開始，政府決定不補助呼吸器病人的居家照顧了。」



小明點點頭，表示他能理解。



畢竟，政府本來就沒有義務照顧生病的人，因為生病的人都是因為他不好好保養身體啊！



你想想，如果政府繼續施行這個甚麼全民健保，讓生病的人不用付錢，或者只付少少的錢就能看病做檢查吃藥開刀，那不就是共產主義嗎？



不行的，不行的。



我們偉大的先總統 蔣公說過：「若中國亡於日本，我們尚可做亡國奴；若亡於共產黨，則死無葬身之地！」



我可不想死無葬身之地啊，小明心想。



那媽媽呢？





醫師繼續對小明說：「對了，因為之前呼吸器的費用也是政府先墊的，所以如果下個月你沒有辦法繳出呼吸器的費用，那我們可能就會派人來移除妳媽媽的呼吸器了。」



小明點點頭，表示了解：「畢竟，這也是為了國家好。」





小明走出後門，點了一根菸。



看著菸盒上「吸菸可能導致肺癌、膀胱癌、性無能」的標語，以及那個長肺癌的爛掉黑掉的肺臟的照片，小明想了想：「哀，反正都沒有健保了嘛，我吸菸也是我家的事，以後得肺癌治療的錢也是我出啊！」



小明邊吸著菸，邊看著爸爸遺留下來荒廢的虱目魚塭。



「咦，為什麼我不乾脆好好利用這個魚塭來創業，努力開發新的養殖技術，拼一拼在市場上賺大錢的機會呢？」小明自忖。



「幹，別傻了，我知道你在想甚麼，你想想看你爸，辛苦了大半輩子，人家一句為了社會進步，為了虱目魚湯便宜兩塊錢，就逼得你爸自殺。」醫生對他說。



聽完了醫生的話，小明仔細思考了三天三夜，終於決定報考公務員，希望最好能當個郵差。



畢竟，自己也是有一台野狼125，用綠色膠布貼一貼，還勉強可用。