2019年2月4日 星期一

如何寫好Progress Note(兼論如何下住院/出院診斷)


Progress Note寫不好的幾個因素

在說明怎麼寫好Progress Note之前,先說明一下造成Progress Note寫不好的幾個因素,恐怕更能幫助大家寫出好的Progress Note

第一個造成Progress Note寫不好的因素是,不論是在學校還是醫院,師長在教寫Progress Note的時候,幾乎總是用「從症狀到診斷」的Progress Note來舉例,例如:

S:
cough with sputum for 2 days, fever with chills for 1 day, shortness of breath for 1 day

O:
Consciousness: drowys, GSC E4V4M6
Vital signs: T/P/R 38.2/110/32, BP 89/43
Lungs: rapid respiration without accessory muscle use, crackles over right chest, dullness to percussion over right  lower chest
Abdomen: soft, no tenderness, no costovertebral  knocking pain, no Murphy's sign
Skin: no rash or wound

A:
pneumonia with septic shock

P:
IV fluid resuscitation
collect sputum culture, draw blood culture
IV meropnem 500 mg q8h&st

這樣的Progress Note當然沒甚麼問題,問題在於「用這樣的Progress Note來當教寫Progress Note的教材」。

為什麼呢?因為百分之九十九點九要寫Progress Note的時候,你遇到的都不是這種情境,也就是「從症狀到診斷」的情境。反之,大部分你在寫Progress Note的時候,都是「病人已經有診斷了」的情境。當然,診斷可能會輕微修正,甚至完全翻盤;或者也可能有新的症狀產生新的診斷,但這都是奠基於一個已經有某些診斷的情境下所寫的Progress Note

而至少在我個人的經驗中,從來沒有人(但可能只是剛好我沒遇到)教過我怎麼針對一個已經有診斷,正處在治療過程中的病人,寫他的Progress Note

因為這樣一個「從症狀到診斷」的Progress Note的模板已經深深烙印在大家心中了,導致在面對一個已經有診斷,正處在治療過程中的病人時,便不自覺套用這樣的格式來寫Progress Note。殊不知這時應該用另一套模式來寫Progress Note才恰當。

第二個造成Progress Note寫不好的因素則是,把「Problem-oriented medical record」跟「SOAP」成是兩種「擇一即可」的書寫Progress Note的格式。

我們現在都會說發明SOAP note的是Lawrence Weed醫師,但事實上,他發明的是Problem-oriented medical recordSOAP應該是後來的人從他的文章中歸納出來的格式。事實上在Lawrence Weed的原始論文中所展示的病歷也並不是SOAP,因為他並沒有Aassessment),反而是多了一個Rx(目前處置)的項目。例如下面一段是從Lawrence Weed最知名的那篇1968年刊登在NEJM278:593-600, 652-657)的文章所節錄的病歷:

#7 Arthralgia:
     Sx - comes and goes but essentially about the same overall.
          A.M. hand stiffness seems to be her biggest complaint.
     Obj - joint films --> osteoarthritis changes in elbows and hands
     Rx - ō - heat, rest, ASA
     Plan - continue above



事實上真正造成現代醫學史上病歷記載大革命的,,也是Progress Note要寫得好最需要把握的,是Lawrence Weed所發明的Problem-oriented medical record,而非SOAP。當然SOAP也是一個很好的補充,特別是Aassessment)的部分。我可以說,一份好的Progress Note,最重要的部分就是Problem list,再來是Aassessment),再來是PPlan)。至於SSubjective)跟OObjective),甚至在很多情況下我認為不用寫都可以。

第三個造成Progress Note寫不好的因素,則是有一種「字數越多代表我越認真」的執念。再加上從醫學生到醫生的養成過程中,一路上遇到各式各樣的主治醫師,對於Progress Note也是有各式各樣合理或不合哩,有些還彼此矛盾的要求。例如一定要有vital  signs、一定要有身體檢查等等。這些因素造成Progress Note充滿太多雜訊,導致真正重要的訊息被淹沒,甚至常常寫了一堆沒意義的雜訊之後,就想說「哇字數看起來已經夠了」,反而真正重要的東西就不寫了。

有人將這樣的現象都怪罪於病歷電子化,但我也經歷過手寫病歷的年代,這樣的現象並不會比較少;反而因為手寫太麻煩,很多重要的資訊省略得更嚴重(例如需要常常修改的Problem list,這個後面會講),病歷品質更差。

要改善Progress Note雜訊太多的現象,首先當然是醫學生或住院醫師自己要突破「字數越多代表我越認真」的心魔;再來當然是要學會哪些資訊才是重要的;最後,可能也是最重要的,則是主治醫師也應該拋棄「用病歷字數來評價醫學生或住院醫師認真程度」這樣的錯誤觀念。

第四個造成Progress Note寫不好的因素,則是太羞於寫中文。羞於寫中文本身並不是甚麼問題,但如果羞於寫中文的同時,英文程度又不是很好,那就很容易造成Progress Note內容空泛了。因為英語並不是我們的母語,而我們用非母語思考及表達的能力,絕對不及用母語表達,這也就造成Aassessment)的部分很難寫好。其實我們根本不需要羞於寫中文,因為我們在病歷裡寫的那些美國人也不一定看得懂的語言,與其說是英文,不如說是類似Singlish的「Taiglish」吧!

講完了Progress Note寫不好的因素,接下來講如何寫好Progress Note

一篇好的Progress NoteGold Standard

當然我接下來會提出一些寫好Progress Note的準則,然而,最重要的是一定要知道,這些準則的出發點都為了達到一個目的:

「讓值班的醫師(最重要)、接班的醫師、來看會診的醫師、其他醫療團隊的成員(護理師、營養師、呼吸治療師等等)等等,能在一分鐘之內了解這個病人的主要問題、重要病史、目前主要處置、住院期間的重要事件、疾病嚴重程度與發展趨勢,以及治療計畫」。

具體而言,要檢視自己的病歷有沒有達成上述目標,有幾個思想測試可以做。

第一,想像自己從來沒照顧過這個病人,他的Progress Note也不是自己打的,今天病人忽然CPR了,你主導CRP的過程,趁空檔翻開最後一篇Progress Note,能在一分鐘內知道那些「你想知道的事情」嗎?

第二,想像自己休假一個月,回來補Discharge Note,你能光憑著出院那天的Progress Note,就生出一篇言簡意賅的Discharge Note嗎?

第三,想像你今天要跟人交班,你能憑著今天的Progress Note,順暢地交班,而不需要再另外打交班單嗎?

第四,你的Progress Note有超過一頁嗎?(沒超過才合格)

心中有這樣的對於好的Progress Note的想像,是很重要的。因為唯有如此,才能在每一次寫病歷的時候,都產生自我反饋,隨著經驗而越寫越好。

接下來,就說明一下我如何寫Progress Note

開場白

首先,我會用幾個關鍵字湊成一個非正式的短句作開場白。

這個短句的格式式這樣的:

[age] yo [gender], to ED on [date], admitted on [date] (via OPD), [admission reason], [transfer history]

其中的admission reason,就是病人來住院的原因,常常是一個主訴(chief complaint, CC),例如:

79 yo woman, to ED on 2018/12/13, admitted on 2018/12/15, CC: shortness of breath for 2 days, transferred to ICU due to respiratory failure on 2018/12/18

但並不限於主訴,例如病人可能是癌症住院來打常規化療:

45 yo man, admitted on 2018/12/15 via OPD for chemotherapy for his colon cancer

順帶一提的是,因為一些大老莫名的偏執,江湖上有個傳言是admission note裡面chief complaint的部分一定要寫一個症狀,而不能寫像是admitted for chemotherapy這樣的住院理由。這其實是一個有礙於病歷資訊正確性的非必要的偏執。當然,「admitted for chemotherapy」之類的「住院理由」並不是一個「complaint」沒錯,然而該做的應該是把病歷標題的「chief complaint」改為「chief complaint/admission reason」,而非削足適履。

這樣的開場白並不在傳統Progress Note的模式當中,但卻為原本單調平面的Problem List帶來一種「故事感」。

雖然傳統Problem List的寫法能夠迅速抓住病人當下最重要的問題,但缺點是少了「時間感」(後面會說明如何改善這點)以及「故事感」。

要帶給人故事感,最重要的就是讓人腦中可以浮現一個具體的病人;而要達成這樣的目的,「年齡」、「性別」,以及「住院原因」(「主訴」或其他住院原因),就是最重要的三項資訊。一旦給人這三項資訊,腦中便會自然浮現一個病人大概的形象了。

這也就是為什麼洪瑞松老師教我們報病例的投影片首頁標題一定是「A XX-year-old Woman/man with [chief complaint]」。

其實這點也不是什麼了不起的秘密,大概九成以上的醫生交班第一句也是用「這個病人是89歲的阿嬤啦,喘三天進來的...」、「這個病人是38歲的先生啦,colon cancer進來打化療的...」來開頭。

把病歷寫好真的沒什麼訣竅,說穿了就是把你跟別人交班的時候想知道的事情寫進去而已。

當然,如果你醫院的電腦系統夠先進,會在Progress Note的頁面自動顯示病人的年齡、性別,以及住院日期,那麼你就不用額外花時間在開場白手動寫入這三個資訊(這能稱得上先進嗎?)。很可惜,敝院的Progress Note頁面只會顯示病人的性別。

事實上,我認為這樣個完全就是由參數所組成的開場白,應該要是病歷書寫系統自動帶入的才對。有的大老會很排斥病歷系統有自動帶入參數的功能,甚至連複製貼上的功能都想要砍掉(其實根本是想恢復手寫病歷吧),但這根本是毫無意義的堅持。

事實上,Lawrence Weed在他1968年的論文中,就非常推崇病歷醫囑系統的電子化!並認為電腦應該協助Progress Note的自動生成,例如假設若病人是40歲以上女性,則電腦自動在Problem List加入一個「# 40歲以上女性」的Problem,提醒醫師做子宮頸抹片篩檢:

When large amounts of demographic data are developed, by means of the computer, a system could be developed whereby input of certain vital statistics on any patient would automatically result in an immediate print-
out of his main demographic problems along with the current approaches to their management.」(Weed, NEJM 1968

當初我看到這段的時候真的是嚇到眼鏡掉到地上。1968年電腦發明了嗎?我還馬上去google了一下電腦發明的時間。

他甚至跟他老婆一起開發了世界上第一個PROMIS系統,藉由護理師、病人,及醫學生或住院醫師所輸入到電腦裡的資料,自動產生Problem ListProgress NoteWright et al., JAMA 2014)。

沒想到一個1960年代的醫師這麼高瞻遠矚,而2019年的我所在的醫院還在用手寫醫囑。真是慚愧慚愧。

Problem List

Problem List,是Progress Note裡最重要的部分。

Lawrence WeedNEJM 1968)自己的話來說,Problem List包括:

  1. 已經確立的診斷
  2. 還無法用一個明確的診斷來解釋的臨床發現

both clearly established diagnoses and all other unexplained findings that are not yet clear manifestations of a specific diagnosis, such as abnormal physical findings or symptoms)(Weed, NEJM 1968

診斷越精確越好

其中在寫「已經確立的診斷」的時候,有個非常重要的重點,而且這個重點同樣適用於下住院診斷跟出院診斷。

這個重點就是,要搞清楚「診斷」跟「疾病分類」的不同。

所謂「診斷」,是針對『個別病人』量身打造,目的是用來概括解釋病人的臨床表現,提供預後資訊,以及作為決定治療計畫的基礎。

至於「疾病分類」,則是為了「公共衛生」以及臨床研究,以及現實中可能更重要的「保險申報」。

臨床上千萬不可以把「下診斷」跟「疾病分類」(coding出一個ICD code)畫上等號。(可以注意到ICD事實上是international classification of disease的縮寫,那個D並不是diagnosis的意思。)

用風濕免疫科醫師Josef S Smolen等人的話來說就是:

...classification is not synonymous
with diagnosis. Whereas diagnosis has the ultimate goal of being correct at the level of the individual patient, classification aims to maximise homogeneous populations for study purposes, but can be used to support diagnosis.」(Smolen et al., Lancet, 2016

(非常遺憾的,敝院身為全台灣最後一間在2019年仍維持手寫醫囑,以及病歷仍然要印出來的醫學中心,居然要在即將推出的電子醫囑及病歷系統中,強制規定醫囑及入出院病歷的「診斷」只能輸入ICD這樣的疾病分類碼,而不能輸入真正的診斷,這真是非常可笑。)

所以,診斷應該盡可能地針對個別病人達到最精確的程度。

例如,不要只寫一個coronary artery disease。比較好的診斷應該是:

# coronary artery disease, asymptomatic, double-vessel disease (left anterior descending [60% stenosis], right  coronary [70% stenosis]), diagnosed on 2019/01/03 by coronary angiography without intervention, without history of myocardial infarction

或者:

# ischemic heart disease, with stable angina, diagnosed on 2019/01/08 by thallium-201 myocardial perfusion scan   (ischemia in the LAD territory, % LV ischemia = 25%), without history of myocardial infarction

或者:

# non-ST-elevation myocardial infarction on 2019/01/30, Killip IV, TIMI Risk Score for UA/NSTEMI = 5, status post percutaneous coronary intervention with stenting (drug-eluting) to left anterior descending artery (culprit) and right coronary artery (non-culprit) on 2019/01/31, with concurrently diagnosed coronary artery disease, double-vessel disease (right  coronary [70% stenosis])

我故意舉這三個例子,是因為常常看到這些病人的病歷的診斷性Problem就通通都只是一個非常不精確的「coronary artery disease」。

如果像上面三個例子一樣寫出精確的診斷性Problem,那光是看到診斷/Problem,你的心中就應該跳出這個病人該用的藥物,然後再去檢視目前的醫囑,是否有些該用的藥物沒用的,如此一來便能提高照護品質。

Problem-oriented medical record對於醫療品質的提升,事實上是有研究證據支持的。研究發現對於同樣心臟衰竭的病人來說,若其病歷中的Problem List有記載心臟衰竭這個問題,則這個病人被處方相對應治療藥物的比例比較高(Hartung, Journal of General Internal Medicind 2005)。

由上面三個例子應該看得出來,一個完善的診斷性Problem應該盡可能包含:

  1. 診斷核心概念
  2. 嚴重度
  3. 發生/診斷時間
  4. 診斷依據
  5. 症狀(或沒症狀)

當然,診斷性Problem寫這麼精確也不是沒有缺點,其中最重要的缺點有兩個。

第一,很花時間,特別是用手寫的時候。因此,我非常反對用手寫Progress Note,因為用手寫你不可能有這樣的恆心毅力與時間,寫出這麼精確的診斷性Problem。當然,改善這個缺點的做法是在病歷前面夾一張Problem List,而不用每天重複抄寫一樣的內容。但事實上後面會說明,一個好的Problem List,是要即時修改的,經驗上可能一到三天就會修改一次,所以在病歷前面擺一張Problem List的作法,只會導致兩個結果,要不是被改成一張沒人看得懂的鬼畫符(這很少見),就是剛住院的時候寫好的Problem List就再也沒人改他(這最常見),而這也就失去了後面會詳述的Problem-oriented medical record最重要的精神——「即時修改」。

因此,Progress Note最好是用電子病歷系統打(還記得嗎,這也是1960年代Lawrence Weed的主張),而且絕對不要犯蠢封鎖複製貼上的功能——這只會讓病歷的品質更差!

如果用電子病歷系統打Progress Note,而且擁有自動複製上之前的Note的功能的話,寫出精確的Problem List並且即時修改,就再也不是一件很花時間的事情。

診斷性Problem寫得精確的第二個缺點是,資訊量太大,讓人無法一眼抓住重點。

要改善這個缺點,可以透過排版技巧來達成。

Problem List的排版技巧

第一個技巧是關於問題清單(Problem List)排列的技巧。首先,我想應該不會有人把一個個問題清單頭尾相連寫成一個不分行的段落,例如:

acute kidney injury; ST-elevation myocardial infarction; diabetes millitus

而是至少會每次遇到要寫下一個Problem的時候,強制換行書寫,例如:

# acute kidney injury
# ST-elevation myocardial infarction
# diabetes millitus

這樣子的做法,是一個能減輕視覺負擔的排版技巧,也試APA所認可的正式寫作格式——是的,你也可以(而且我推薦)這樣寫Admission Note裡面的Present Illness,例如:

This 85-year-old man has a history of:
 # diabetes millitus, type 2;
 # hypertension; and
 # chronic kidney disease, stage 3.

有些大老看到這樣的句子會不開心,但你可以拿出APA的手冊告訴他,這句話不但文法正確,還是APA所認可的寫作格式,特別適用於當你所列舉的清單項目比較多、比較長的時候,有助於減輕閱讀者的認知負擔。

然而,真對這種強制換行的清單列舉格式,APA推薦兩種做法,分別試用不同的情境。

第一是像我上面舉的例子一樣,以項目符號開頭。最常用的項目符號是「•」,但以醫學上的Problem List而言,通用的項目符號是「#」,這不但通用,還具有歷史傳承的意義。我們來看出自Lawrence WeedNEJM 1968)原始論文裡的Problem List實例:



第二種列舉清單的作法則是給予編號作開頭,例如:

1. acute kidney injury
2. ST-elevation myocardial infarction
3. diabetes millitus

APA手冊指出,這種以「編號」作開頭的清單格式,特別適用於清單項目彼此有輕重緩急或時間順序等關係,不同的排序具有不同的意義的情境;相對而言,以「項目符號」作開頭,則適用於清單項目彼此的地位是對等,可以隨意排列的情境。

而醫學上病歷的Problem List中的各個問題,絕對是具有不同的重要程度的。因此,理論上比較適用以編號作開頭的清單格式。

我們再回頭看Lawrence Weed論文中的Problem List,也是以編號作開頭(他編號前面所加的「#」並不是項目符號,而是從十九世紀就被使用加在編號前面的「number sign」)。

那麼,為什麼我上面的例子,以及我實際在臨床書寫病歷上,都是單純使用「#」作為項目符號,而不加以數字編號呢?

這是因為,敝院的病歷系統沒有Word一樣自動編號的功能。所以,每當你調整原有問題的順序,或者加入新的問題,或者刪除已有問題,就需要同時手動更改其他問題的編號。而手動更改編號有兩個討人厭的地方,第一就是容易出錯或漏改,第二則是很花時間很麻煩。

「容易出錯或漏改」就不用多說了,不要小看「很花時間很麻煩」這樣的問題,覺得只是無病呻吟在抱怨而已。從人性與實際的角度來看,改編號很花時間很麻煩,只會造成一個結果,那就是讓人不想修改問題的順序;以及在新增問題的時候,不權衡所新增問題的重要程度,將之插入適當的序號,而是直接將新問題放在舊的問題後面,讓人以為新的問題最不重要。

而這將嚴重影響病歷的品質。

因此,兩相權衡之下,我覺得確實即時更新問題的排序更重要,因此選擇使用項目編號。

當然,數字編號還有一個好處,那就是在針對各個問題寫Assessment的時候,可以直接用那個問題的編號來省略代表那個問題。

病歷的目的,在於傳達資訊;傳達資訊的要點,在於從資訊接收者的角度出發,藉由認知心理學的技巧,減輕資訊接收者的認知負擔。

所以,在寫Problem List的時候,最好是遵守兩個原則:

原則一,最重要的擺最上面,
比較不重要的擺比較下面。

原則二,最重要的擺最前面(最左邊),比較不重要的擺比較後面(比較右邊)。

舉個例子:

<2019/01/31 Progress Note>
79 yo woman, to ED and admitted on 2019/01/30, CC: 胸坎實實三小時
# non-ST-elevation myocardial infarction on 2019/01/30, Killip IV, TIMI Risk Score for UA/NSTEMI = 5, status post percutaneous coronary intervention with stenting (drug-eluting) to left anterior descending artery (culprit) and right coronary artery (non-culprit) on 2019/01/31, with concurrently diagnosed coronary artery disease, double-vessel disease (right  coronary [70% stenosis])
# diabetes millitus, type 2, diagnosed on 2019/01/30 with HbA1c 7.6

以寫病歷的時間而言,這個病人最主要的問題顯而易見是剛做完導管的NSTEMI,因此應該列為第一個問題。至於這次住院當天新診斷的HbA1c 7.6的糖尿病,則應該列在第二個問題。

再來,第一個問題之中,最重要的當然是non-ST-elevation myocardial infarction這個診斷的核心概念,因此應該放在句子的最前面。

第二個問題也是一樣,比起type 2 diabetes millitus,我會比較喜歡diabetes millitus, type 2的寫法,因為診斷的核心概念擺前面,後面才補充分類,可以減輕閱讀者的認知負擔。當然,這個診斷很短,兩種寫法差別可能不大。

以上說明了關於問題清單(Problem List)排列的技巧。

第二個Problem List的排版技巧,則是強制換行,將每個問題的第一行只用來凸顯最重要的資訊。這個技巧還得同時配合「凸排」的排版技巧。此外,如果病歷系統有粗體字功能的話,最好也是配合使用(敝院沒有)。要注意的是,如果病歷系統不是像Word一樣有可以設定多個層次的自動凸排的功能的話,就得手動凸排(就像敝院一樣);同時,若病歷系統讓你很難捉摸何時會自動換行的話(就像敝院一樣),最好是在每次強制換行的時候,句首加上連字號「-」,以方便標示說這行的第一個單字並不是接續上一行的句末但被自動換行。

例如:

<2019/01/31 Progress Note>
79 yo woman, to ED and admitted on 2019/01/30, CC: 胸坎實實三小時
# non-ST-elevation myocardial infarction on 2019/01/30,
    - Killip IV, TIMI Risk Score for UA/NSTEMI = 5,
    - status post percutaneous coronary intervention with stenting (drug-eluting) to left anterior descending artery (culprit) and right coronary artery (non-culprit) on 2019/01/31,
    - with concurrently diagnosed coronary artery disease, double-vessel disease (right  coronary [70% stenosis])
# diabetes millitus, type 2,
    - diagnosed on 2019/01/30 with HbA1c 7.6

加上這些排版之後,Problem List是不是在詳細卻實的同時,又更富層次感,減少你閱讀的認知負擔,讓你一眼就抓到重點了呢?

再回頭看看Lawrence WeedProblem List,其實早就用了上述其中一些排版技巧了呢。



寫出一份具有3D感的Problem List

有些人可能從我剛剛一些Problem List的例子,就發現我非常注重「日期」。不論是診斷的日期,還是檢查(CT、抽血數據)的日期,都最好Problem List中寫清楚。

這樣做的原因,是為了彌補Problem-oriented medical record的最大缺陷——太平面了,缺乏時間感(故事性)。

這樣的缺陷在問題只有一兩個的時候可能還不明顯,但一旦問題多了起來,甚至是住院中產生新的問題,這時就算你的Problem List是依照問題的重要性依序排列,但你一眼望去,還是會覺得雜亂無章,抓不到重點。因為不論怎麼依照重要性排序,Problem List依然是一個缺乏時間感(故事性)的平面;而人類最習慣的是透過時間軸來理解事情(故事)。

例如上述心肌梗塞的病人,假設住院五天之後,心臟狀況都穩定了,卻忽然發生肺炎,這時最重要的問題當然變成了肺炎,應該挪到第一個問題;但如果你的病歷是這樣寫:

<2019/02/06 Progress Note>
79 yo woman, to ED and admitted on 2019/01/30, CC: 胸坎實實三小時
# Pneumonia
# non-ST-elevation myocardial infarction
# diabetes millitus, type 2

便會讓人摸不著頭緒,這個肺炎是他住院的原因嗎?還是後來發生的院內型肺炎呢?心肌梗塞會不會是肺炎所誘發的呢?當然我有寫了那句開場白,會比較好一點,但那個胸坎實實三小時,是不是也可能是肺炎所導致呢?

如果我們加上時間,甚至加上「hospital-accquired」,整個感覺就會不一樣了,充滿了故事性:

<2019/02/06 Progress Note>
79 yo woman, to ED and admitted on 2019/01/30, CC: 胸坎實實三小時
# Pneumonia, hospital-accquired, diagnosed on 2019/02/03
# non-ST-elevation myocardial infarction on 2019/01/30,
    - Killip IV, TIMI Risk Score for UA/NSTEMI = 5,
    - status post percutaneous coronary intervention with stenting (drug-eluting) to left anterior descending artery (culprit) and right coronary artery (non-culprit) on 2019/01/31,
    - with concurrently diagnosed coronary artery disease, double-vessel disease (right  coronary [70% stenosis])
# diabetes millitus, type 2,
    - diagnosed on 2019/01/30 with HbA1c 7.6

區分Active/Inactive Problems


再來,若這個病人的心臟及血糖部分的治療與臨床表現都穩定了,我們最好將其列入「Inactive Problems」當中,而且最好也是註明列入Inactive Problems的時間,以增加病歷的「3D感」(雖然說加上時間軸應該是4D才對,但這裡的3D只是比喻,用來凸顯沒有時間軸的病歷是平面的)。Active Problems我就不特別註明Active了,因為本來預設就是Active,當然你要註明也可以。

<2019/02/06 Progress Note>
79 yo woman, to ED and admitted on 2019/01/30, CC: 胸坎實實三小時
# Pneumonia, hospital-accquired, diagnosed on 2019/02/03
INACTIVE:
# non-ST-elevation myocardial infarction on 2019/01/30,
    - Killip IV, TIMI Risk Score for UA/NSTEMI = 5,
    - status post percutaneous coronary intervention with stenting (drug-eluting) to left anterior descending artery (culprit) and right coronary artery (non-culprit) on 2019/01/31,
    - with concurrently diagnosed coronary artery disease, double-vessel disease (right  coronary [70% stenosis])
    * 2019/02/04 became inactive
# diabetes millitus, type 2,
    - diagnosed on 2019/01/30 with HbA1c 7.6
    * 2019/02/02 became inactive

又過了幾天,這個病人的肺炎(一個可以治癒的急性疾病)抗生素療程結束了(但中間又出現了DKA的問題,所以繼續住院),這時可將之歸入Resolved Problems

<2019/02/11 Progress Note>
79 yo woman, to ED and admitted on 2019/01/30, CC: 胸坎實實三小時
# diabetic ketoacidosis, diagnosed on 2019/02/08
RESOLVED:
# Pneumonia, hospital-accquired, diagnosed on 2019/02/03
  = IV Tazocin [2019/02/03-09]
  * 2019/02/09 -> resolved
INACTIVE:
# non-ST-elevation myocardial infarction on 2019/01/30,
    - Killip IV, TIMI Risk Score for UA/NSTEMI = 5,
    - status post percutaneous coronary intervention with stenting (drug-eluting) to left anterior descending artery (culprit) and right coronary artery (non-culprit) on 2019/01/31,
    - with concurrently diagnosed coronary artery disease, double-vessel disease (right  coronary [70% stenosis])
    * 2019/02/04 -> inactive
# diabetes millitus, type 2,
    - diagnosed on 2019/01/30 with HbA1c 7.6
    * 2019/02/02  ->  inactive

這樣的Problem List看似繁雜,但其實一眼看去就你就知道只要專注在active problem DKA上就好了,其他都不用處理。

但很重要的是在此同時,你也把住院發生的所有故事都記錄下來了,不但交班方便,接班的人甚至不需要當面交班,自己看最後一天的Progress Note就能了解這個病人了。此外,你要寫出出院病摘的時候,住院治療經過也只要把最後一天的Progress Note裡面的Problem List改成正式的文章就可以了。

至於出院診斷則更簡單,直接複製貼上最後一天的Problem List,再刪除一些多餘的註解就好了。

這邊更凸顯了Problem List處處壓上(診斷)日期的重要性。因為你今天下的出院診斷,就是別人明天看的過去病史。而這邊剛好順便說明一下怎麼樣寫病人的過去病史,以及如何下入院及出院診斷。這是我認為目前的病歷品質最需要提升的一塊(而不是什麼Review of Systems,拜託請把這塊沒有evidence base的病歷區塊拿掉!)。

如何寫過去病史/入院診斷/出院診斷

過去病史,我以及很多人是用來作為Present Illness的開場白:

This 84-year-old woman (對,就是上面Progress Note裡面那位心肌梗塞的老太太五年後又住院了) has a history of:
 # diabetes millitus, type 2;
 # non-ST-elevation myocardial infarction
 # coronary artery disease;
 # hypertension; and
 # chronic kidney disease, stage 3a.

順帶一提,Admission Note裡面Present Illness下一個欄位是Personal History,其中又包含Past History。就資訊管理的角度而言,同樣的資訊不該有兩處不會自動同步的來源,因為這樣不但在輸入Past History這個資訊的時候要輸入兩次,而且很容易產生不一致的現象(下次住院複製上次的住院病歷,但只更新了Present Illness裡面的Past History)。

解決這個問題的方法有三個,第一,Present Illness不要寫到Past History。這個方法會導致寫出來的病歷不切合醫學上的診斷推理過程,也不符合投稿學術期刊的個案報告格式。因為我們總是先了解病人的資本資料、主訴、過去病史(這三個重要程度幾乎相當),才進一步了解現在病史,最後則是身體及其他檢查,最終得出可能的診斷。因此這個方法不可行。

第二,Past History單純寫在Present History就好,把Past History的獨立欄位取消掉。這個方法還算可以,但也有缺點。因為Present Illness並不總是把所有的Past History寫出來,特別是Past History一大堆(二十個診斷),或者有些對於本次住院不重要的小毛病(痔瘡)的時候。

第三個方法,也是我自己使用的方法。我會將重要的Past History寫在Present Illness中;至於Personal History裡面的Past History欄位,我會寫上「as Present Illness」;若有Present Illness沒寫到的過去病史,我就補充在Personal History裡面的Past History欄位中。

回歸主題,在寫Present Illness的時候,要注意的重點,其實跟上述寫Problem List的時候差不多。但其中針對過去病史的書寫,特別需要強調的守則有兩個:1) 依照重要程度排序,以及 2) 押上診斷日期。

依照重要程度排序這個不用多說,也是為了減輕閱讀者的認知負載。

過去病史/診斷押上日期的重要性與訣竅

過去病史要押上診斷日期的道理也不難理解。五歲診斷的糖尿病跟七十歲診斷的糖尿病,意義絕對不同。一年的糖尿病跟二十年的糖尿病,意義也當然不同。其他像是COPD、心肌梗塞、氣喘、癌症......等等,幾乎你想得到的疾病,不同的診斷年紀,或不同的罹病時間,都有不同的意義。

這也就是為什麼過去病史押上診斷日期非常重要。

有一種給過去病史(間接)押上診斷日期的方法是這樣的:has a history of type 2 diabetes millitus for 5 yearshad ischemic stroke 4 years ago

我非常不推薦這種方法,因為這種方法常常導致一個不該出現的現象:八年之後這個病人又住院了,病歷裡還是一樣寫著has a history of type 2 diabetes millitus for 5 yearshad ischemic stroke 4 years ago——因為是複製貼上的嘛。

我前面已經說過,我非常讚賞複製貼上的功能,因為這可以節省醫師花在文書作業的時間,增加與病人互動的時間,增進工作效率,減少職業倦怠。把複製貼上的功能鎖起來是非常愚蠢的因噎廢食的行為。

但是,因為大老對複製貼上有太多的偏見與無謂的排斥,導致醫界不願正視複製貼上的存在。沒正視問題,當然也就無法解決問題。

要解決上面那個「萬年五年糖尿病」的問題非常簡單,就是要培養一個文化,讓所有的病歷書寫者能養成一個「以複製為導向」的病歷寫作模式(copy-oriented medical record, COMR,讀作come ar[來啊])。

所謂「以複製為導向」的病歷寫作模式,就是要盡一切力量避免出現那些「被別人複製貼上後會產生矛盾或錯誤」的病歷片段。

例如一個84歲的女性病人,在2019年的時候「has a history of type 2 diabetes millitus for 5 years」,其中的「for 5 years」,就應寫成「, diagnosed in 2014」,或「, diagnosed in her 79 years of age」(用年齡還是年份視情況而定)。使用這樣的絕對時間參數,不管怎麼複製都不會出錯。

此外,每當你押上任何一個日期的時候,請不要只寫月份日期,請一定要加上年份。道理很簡單,也是COMR原則,不要讓三年後複製你病歷的人還要想你的09/01到底是哪一年,還是說是2009年01月?還是說試2001年09月?只要在寫病歷的時候拋棄以自我為中心,就不會忽略這些小細節。

此外,我在寫病歷的時候日期格式統一用yyyy/mm/dd(個位數月份或日期則在十位數補0),也方便有的時候需要上下行對齊日期。

其他的例子還有,不要在Progress Note裡寫抗生素打了幾天(除非是在你停掉抗生素的那天),而要寫從幾月幾號開始打的;不要在Progress Note裡寫手術後第幾天,而要寫是幾月幾號手術的;寫Off Service Note的時候要想像你是在寫出院病摘,不要寫I(第一人稱單數)要寫We(第一人稱複數),不要出現未來式等等,都是貼心的COMR模式,有待您用心慢慢摸索體會。

理解了寫過去病史的兩個重點(依重要程度排序、押上日期[COMR模式]),我們可以將上面的例子改寫為:

This 84-year-old woman has a history of:
 # non-ST-elevation myocardial infarction on 2019/01/30, status post percutaneous coronary intervention with stenting (drug-eluting) to left anterior descending artery (culprit) and right coronary artery (non-culprit) on 2019/01/31, with concurrently diagnosed coronary artery disease, double-vessel disease (right  coronary [70% stenosis]);
 # chronic kidney disease, stage 3a;
 # diabetes millitus, type 2, diagnosed in her 79 years of age; and
 # hypertension.

附上重要檢查結果、重要用藥

接著,還可以進一步精進我們的過去病史。也就是附上重要檢查結果,以及重要用藥。當然,請謹記COMR的病歷寫作原則,當你附上這種可能會隨時間改變的參數的時候,請記得一定要隨手押上時間!

This 84-year-old woman has a history of:
 # non-ST-elevation myocardial infarction on 2019/01/30, status post percutaneous coronary intervention with stenting (drug-eluting) to left anterior descending artery (culprit) and right coronary artery (non-culprit) on 2019/01/31, with concurrently diagnosed coronary artery disease, double-vessel disease (right  coronary [70% stenosis]);
 # chronic kidney disease, stage 3a (eGFR 52 on 2024/01/03);
 # diabetes millitus, type 2, diagnosed in her 79 years of age (HbA1c 8.3 on 2024/01/03; on metformin, Levemir on 2024/02/05); and
 # hypertension, diagnosed in her 60s (on amlodipine, valsarten on 2024/02/05).

這樣看起來很繁瑣,但是我認為這是身為內科醫師應該具備的基本功,也是照顧好病人的基本條件。

很多時候我在打Present Illness的時候,可能一半以上的時間都是在整理Past History

當然,病人多的時候就無法這樣了(也滿常病人多的)。

從過去病史到入院診斷到Problem List到出院診斷

接下來要講如何下入院診斷。其實你已經會了,就跟寫Problem List一樣罷了。

不過,我前面在說明怎麼寫Problem List的時候,還有一點沒講到,那就是過去病史。

Problem List列出重要的或相關的過去病史,絕對是必要且重要的。

從前面Lawrence Weed論文中的Problem List可以發現,他在Problem List中列出過去病史的方法,是在過去病史的診斷前面加上「Hx (history) of [past history]」,並將這個problem列在Resolved Problems當中。你可以這樣做,不過我覺得這樣會出現重複的字眼,而且缺乏將過去病史在視覺上集中的效果。因此,我的作法是另列一區Problems,註明是History

<2024/02/11 Progress Note>
84 yo woman, to ED and admitted on 2024/02/10, CC: drowsy consciousness for hours
# diabetic ketoacidosis, diagnosed on 2024/02/10, with consciousness change (which subsided)
HISTORY:
 # non-ST-elevation myocardial infarction on 2019/01/30, status post percutaneous coronary intervention with stenting (drug-eluting) to left anterior descending artery (culprit) and right coronary artery (non-culprit) on 2019/01/31, with concurrently diagnosed coronary artery disease, double-vessel disease (right  coronary [70% stenosis])
 # chronic kidney disease, stage 3a (eGFR 52 on 2024/01/03)
 # diabetes millitus, type 2, diagnosed in her 79 years of age (HbA1c 8.3 on 2024/01/03; on metformin, Levemir on 2024/02/05)
 # hypertension, diagnosed in her 60s (on amlodipine, valsarten on 2024/02/05)

有沒有發現,Problem List裡面過去病史的部分,只是把Admission Note裡面的過去病史直接貼上去而已!辛苦終於有了代價!

至於出院診斷,就像我前面說過的,「更簡單,直接複製貼上最後一天的Problem List,再刪除一些多餘的註解就好了」。

這裡要指出一個不好的習慣,就是不管是在寫入院診斷、Problem List,還是出院診斷的時候,把這次住院的新診斷跟過去病史直接並列。當然,過去病史通常還是被放在後面。但是,你從病歷閱讀者的角度來看,根本不一定看得出來從哪一個診斷開始是過去病史。

因此,不管是入院診斷、Problem List,還是出院診斷,我一定會在過去病史前面加上「HISTORY:」。

我也看過有人會寫「underlying」,或者「chronic disease」。其實都可以,只是我覺得「HISTORY」比較概括,例如當你需要在過去病史列出「acute appendicitis, status post laparoscopic appendectomy on 2015/03/09」的時候,你就很難說他是個「underlying」或者「chronic disease」。

Problem List必須即時更新

在寫Problem List的時候,其實就是一個「不斷從『症狀』推理出『診斷』」的過程。

前面我都用具體的診斷當作Problem List的例子,是為了讓各位熟悉「一個已經有診斷的病人」的Progress Note該如何書寫。

我前面說過,可能很多人都很熟悉「從症狀到診斷」的SOAP病歷書寫法。但其實,可能熟悉的只是那些很簡單可以從症狀歸納到診斷的病歷書寫法。當遇到病人的症狀遲遲得不到好的解釋,或者花了一個禮拜做了好多個檢查才得出診斷的時候,這中間的Progress Note就不太會寫了。

我們來看Lawrence Weed怎麼描述這個「從症狀到診斷」的過程:

a complete list of all the patient's problems, including ... all other unexplained findings that are not yet clear manifestations of a specific diagnosis, such as abnormal physical findings or symptoms. When the
data warrant, these findings can be crystallized into a specific diagnosis. The “problems list” then is not static in its composition, but is a dynamic “table of contents” of the patient's chart, which can be updated at any time.
Separate problems all found to be part of the same entity or diagnosis may be combined

For example, if we know that the patient has a perforated ulcer, it is so stated; if we are not sure, we honestly
state the problem as “abdominal pain” and immediately update it on the original list to perforated ulcer only when the evidence allows. Lists of “impressions” and guesses fail to convey the exact level of resolution of
a problem and may result in premature interruption of diagnostic action

A diagnosis is a step forward only when it can be sustained by the evidence at hand.」(粗體為作者所加)

Lawrence Weed這段文字的關鍵字有兩個,第一是dynamic,第二是evidence

Dynamic的意思就如同我一再強調的,Problem List的重點在於要即時更新,才能最準確地反映出你對於病人目前病況的理解。

Evidence的意思則是說,從症狀(或任何異常的發現)到診斷的推進(或者無法推進),都必須基於證據(病史或各種檢查)。

附上診斷證據/重要檢查結果/目前治療/註解/住院重要歷史事件

因此,當你有信心把一個診斷Problem List當中的時候,就最好附上你這麼做的證據,也就是關鍵的檢查結果。

反之,若你把一個症狀或異常發現列在Problem List當中,也最好附上你做了哪些檢查,讓接手的人知道你為什麼不把這個症狀或異常發現歸納為某些診斷,以及接下來還有什麼檢查可以做的。

例如(診斷證據為粗體):

<2019/02/06 Progress Note>
79 yo woman, to ED and admitted on 2019/01/30, CC: 胸坎實實三小時
# Pneumonia, right lung, hospital-accquired, diagnosed on 2019/02/03 by CXR
  = Tazocin [2019/02/03- ]
# Consciousness change since 2019/02/01
  - 2019/02/01 Brain CT without contrast: no acute lesion
  - 2019/02/02 EEG: no seizure wave
INACTIVE:
# non-ST-elevation myocardial infarction on 2019/01/30,
    - Killip IV, TIMI Risk Score for UA/NSTEMI = 5,
    - status post percutaneous coronary intervention with stenting (drug-eluting) to left anterior descending artery (culprit) and right coronary artery (non-culprit) on 2019/01/31,
    - with concurrently diagnosed coronary artery disease, double-vessel disease (right  coronary [70% stenosis])
    * 2019/02/04 became inactive
# diabetes millitus, type 2,
    - diagnosed on 2019/01/30 with HbA1c 7.6
    * 2019/02/02 became inactive

就如同我在本文一開始所說的,Progress Note裡最重要的成分就是Problem ListSOAP甚至可以不寫。這不是我說的,這是被認為是SOAP note發明人的Lawrence Weed說的:

Data involving physical findings, vital signs, laboratory values, medications, intakes and outputs can lead to sound interpretations and decisions only if they are organized (by means of a “flow sheet”) to reveal clearly
temporal relations...

Flow sheets can be used to facilitate the comprehension and interpretation of multiple interrelated and changing variables. On certain fast moving problems the flow sheet may be the only progress note.」(Weed, NEJM 1968

要寫好Progress Note,一個很重要的訣竅是,偷學主治醫師寫Progress Note。主治醫師寫的Progress Note常常就是只有Problem List而已。你就知道Problem List有多重要了。

另外,在一些特別的問題下面,應該要列出相對應的治療,當然,一定要押上治療開始與結束的時間。例如感染症,一定要列出住院以來所用的所有抗生素。癌症進來打化療的,則要列出這次所打的化療藥物。

最後,我也會在各個問題下面,寫下住院期間重要的歷史事件,或者其他重要事項,例如:

<2019/03/10 Progress Note>
79 yo woman, to ED and admitted on 2019/01/30, CC: 胸坎實實三小時
# lung cancer, adenocarcinoma, diagnosed on 2019/02/10 by CT and 2019/02/13 by biopsy, cT4N3M1c, stage IVB
  * 2019/02/25 family meeting
  * 2019/03/02 DNR signed
RESOLVED:
# pneumonia, hospital-accquired, diagnosed on 2019/02/03
  = IV Tazocin [2019/02/03-09]
  * 2019/02/09 -> resolved
# diabetic ketoacidosis, diagnosed on 2019/02/08
  * 2019/02/11 -> resolved
INACTIVE:
# non-ST-elevation myocardial infarction on 2019/01/30,
    - Killip IV, TIMI Risk Score for UA/NSTEMI = 5,
    - status post percutaneous coronary intervention with stenting (drug-eluting) to left anterior descending artery (culprit) and right coronary artery (non-culprit) on 2019/01/31,
    - with concurrently diagnosed coronary artery disease, double-vessel disease (right  coronary [70% stenosis])
    * 2019/02/04 -> inactive
# diabetes millitus, type 2,
    - diagnosed on 2019/01/30 with HbA1c 7.6
    * 2019/02/02  ->  inactive

有了這種病歷,你根本不需要花時間打Weekly Summary,到了出院那天,你完全可以憑著最後一天的Problem List,就打出出院病摘!

Subjective

會寫Problem List之後,接下來要進入SOAP的部分。S我想各位不會有什麼問題。但我還是想引用一下佛羅里達大學教醫學生寫SOAP note的網頁裡,針對S的部分的提醒:


記得了,S不要寫太多,我通常也是寫幾個字而已。

另外我也發現一個非常奇特的現象,就是有些人會把看起來像Assessment的東西寫在S的部分,這當然不對。但仔細分析後,會發現之所以會有這樣的現象,並不是因為不會寫S,反而是因為不會寫Assessment,所以把Problem List寫在Assessment裡面,但又想真的想寫Assessment,所以就不知道為什麼寫到S裡面去了。

Objective

O的部分,雖然也是沒甚麼訣竅,但我非常在意這部分充斥著無意義的生命徵象、身體檢查組套,以及實驗室數據。

生命徵象明明就記錄在T/P/R sheet裡,在生命徵象穩定的情況下並沒有必要把它抄到Progress Note裡,畢竟你再怎麼抄,也不會比T/P/R sheet漂亮。你覺得你不抄就沒有人看得到嗎?並不是,T/P/R sheet也是病歷的一部份,並不是只有你寫的Progress Note才叫病歷。

杜克大學的Daniel Sexton醫師就寫過一篇教導怎麼寫Progress Note文章,裡面說:

It is not necessary to put the vital signs in each progress notes; although this can be useful if they are abnormal (in which case, comments about their significance are often helpful and/or appropriate)  e.g.

(哇,杜克大學耶,是誰說病歷裡面不可以有縮寫的阿?)

Daniel Sexton是寫vital signs normal,我則是寫vital signs stable。這是習慣問題,倒沒有甚麼對錯。

說到這裡就不得不提一下,曾經有位大老說,vital signs不可以寫stable,因為stable就是一條線都是0,病人死掉了才stable

我是不知道這位大老為什麼會講出這種詭辯的話來。他難道不知道轉入加護病房的其中一個條件就是生命徵象不穩定,相對而言轉出的條件就是生命徵象穩定嗎?轉出加護病房的都是死掉的病人嗎?

再來就是身體檢查的部分,拜託請只寫你有做的身體檢查,不要寫沒做的。

目前的病歷大概九成九都充斥著每天都一樣的身體檢查組套,內行人都知道你不可能每天都做身體檢查(甚至還是全套的),於是就不會相信你的病歷了。就像是放羊的孩子,等到哪一天你真的做了身體檢查,發現什麼異常的地方寫在病歷裡,其他人(甚至是一個月後的你自己)看了也只會覺得你在這是你腦補的結果。

最後則是實驗室或其他檢查結果。

我還是引用Daniel Sexton醫師的文章:

DO NOT TRANSCRIBE LAB DATA INTO THE PROGRESS NOTES UNLESS YOU INTEND TO COMMENT UPON IT」(https://wiki.duke.edu/download/attachments/16844105/Medicine+Clerkship+-+Student+Guide+to+Progress+Notes.doc

我沒什麼好說的了,就照Sexton說的做就對了,我就是這樣做的。

綜上所述,假設今天一個病人是進來打化療的,你問半天他都說沒什麼不舒服,化療前的抽血也沒甚麼異常,你該怎麼寫SO知道了吧:

S:
No discomfort

O:
Conscious
Stable vital signs

結束,對,就是這樣,我就是這樣寫的。附帶一提,Conscious是形容詞不是名詞,就是clear consciousness的意思,不要問說Conscious後面怎麼沒有寫conscious是怎樣。

Assessment/Plan

這部分是除了Problem List以外,Progress Note裡最重要的部分了。但就如同我一開始所說的,因為老師教的永遠這麼剛好是事實上很少發生的「從症狀到診斷」的那篇Progress Note,而這種Progress NoteAssessment的部分正好是診斷,所以大家都以為Assessment就是要寫診斷。

但事實上,除了很少遇到的「從症狀到診斷」的那篇Progress Note以外,Assessmemt該寫的都不是診斷。你已經Assess過的診斷應該寫在Problem List裡才對。

那麼Assessment應該寫什麼呢?

概括而言,就是寫你對病人某個問題或整體病況的評估或想法。

如果你是針對一個還沒有診斷的症狀或異常發現寫Assessment,那還相對簡單,大概可以包括:

  1. 今天你覺得這個症狀(或異常發現)的原因(或診斷),從最可能到到最不可能分別是什麼?
  2. 還有哪些危險的診斷必須排除。
  3. 你目前做了哪些檢查證實或排除了哪些診斷(之前寫過的就不用再重複寫)
  4. 還有需要做其他檢查查出病因嗎?還是觀察或症狀治療就好?為什麼你做出這樣的選擇?

如果你是針對一個診斷或病人的整體病況做Assessment,則最基本的Assessment包含兩個要素。如果你還不會寫更進階的Assessment,至少也要寫一句包含這兩個要素的Assessment

這兩個要素就是「疾病嚴重度」以及「疾病發展趨勢」。簡單來說只有六種狀況:

  • not severe and improved
  • not severe and no change
  • not severe but progressed
  • severe but improved
  • severe and no change
  • severe and progressed

當然這只是最陽春的寫法,你可以用更細緻的寫法來評估。

我還是引用Daniel Sexton醫師的例子:「

  • Our working diagnoses remain bacterial pneumonia and renal failure due to obstructive uropathy
  • We have been unable to find a cause for his lung infiltrates but we believe that they are not due to pulmonary edema
  • We have not been able to make a conclusive diagnosis that explains his lung infiltrates
  • Despite our best efforts he is still in CHF
  • After 5 days in the hospital we have concluded the following:
    • His CHF is better
    • His renal function is worse
    • His confusion and agitation are multi-factorial
    • He will not be able to live independently in near future

最後就是Plan的部分了。關於Plan我也只有一句話要說,就是不要寫那些沒有針對性,誰都知道本來就該做的事情,例如:

  • monitor vital signs
  • supportive care
  • symptomatic treatment

我還是用我們那位上次心肌梗塞,這次DKA住院的阿嬤來舉例:

<2024/02/11 Progress Note>
84 yo woman, to ED and admitted on 2024/02/10, CC: drowsy consciousness for hours
# diabetic ketoacidosis, diagnosed on 2024/02/10, with consciousness change (which subsided)
# urinary tract infection, diagnosed on 2024/02/10 by pyuria
  = cefmetazole [2024/02/10- ]
HISTORY:
 # non-ST-elevation myocardial infarction on 2019/01/30, status post percutaneous coronary intervention with stenting (drug-eluting) to left anterior descending artery (culprit) and right coronary artery (non-culprit) on 2019/01/31, with concurrently diagnosed coronary artery disease, double-vessel disease (right  coronary [70% stenosis])
 # chronic kidney disease, stage 3a (eGFR 52 on 2024/01/03)
 # diabetes millitus, type 2, diagnosed in her 79 years of age (HbA1c 8.3 on 2024/01/03; on metformin, Levemir on 2024/02/05)
 # hypertension, diagnosed in her 60s (on amlodipine, valsarten on 2024/02/05)

S:
Fever [since 2024/02/10]
食慾差,但可以吃大概平常食量的一半

O:
Conscious (improved)
Stable vital signs
Lungs: clear
Left flank knocking pain
Limbs no edema
I/O 4080-1600
2024/02/11
 Na 144 <- 143
 K 3.3 <- 4.2
 Anion gap 9 <- 16

A/P:
# DKA: 在給予大量靜脈輸液,及胰島素幫浦後,病人意識恢復正常。因此,病人的意識應該是DKA所造成。電解質並沒有因為輸液造成異常。目前食慾差,但食量可以接受。Anion gap已經正常。DKA整體改善中。
-> 調降靜脈輸液量
-> 胰島素改皮下注射
-> keep I/O balance
# UTI: 病人住院前沒有燒,也沒有訴說泌尿道感染症狀,但U/A驗出pyuria,且昨天開始發燒,因此昨天開始使用抗生素針對UTI治療。UTI應該是這次誘發DKA的原因。今天仍在發燒,且左後腰出現敲痛,應為左側APN。但抗生素才用第二天,不一定看得出效果,目前生命徵象穩定,沒有sepsis的表現。
-> keep cefmetazole, planned for 5 days if improving

6 則留言:

  1. 這篇是我看過最詳細、最有價值的病歷討論文!

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  2. 黃醫師您好,您這篇大作和我的想法理念一致,我決定把它拿來做教學用,可以嗎?

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