2008年12月29日 星期一

澳大利亞

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這部片裡我最喜歡的一個橋段就是.....









妮可基嫚剛到澳洲,看到整片可愛的袋鼠狂奔,



結果,(雷),哈哈哈哈哈,實在是太好笑了!



這個笑點實在是很有周星馳的fu~







片中有一段,



妮可基嫚帶著牛群橫越沙漠之後,令大家驚歎不已,



但是依照那時的社會風俗,還是不能進去酒吧裡,因為是女生。



後來有一個人大喊:讓她進來吧!他帶著牛群橫越沙漠,這種事連男人都做不到!





這句話聽起來好像突破了男尊女卑的觀念,但事實上卻其實暗藏了一個假設前提:



這個社會還是以男人做為基準,女人要做出連男人都做不到的事情,才有資格享有任何男人都享有的權利。





或許有許多敏感的兩性平權提倡者,就會抓住這句話,認為這部電影有性別歧視,應該要抵制這部電影。



與其這麼做,倒不如批評赤璧裡的孔明不懂得看任立瑜的氣象,還要搞什麼神壇來借東風,這部電影肯定股吹怪力亂神好了。





任何反應人類過去歷史不文明之面的史實,都應該被忠實地呈現,



用以提醒我們,兩性平權、種族平等、民主政治等等,都是得來不易的,



我們也才不會認為自己所處的安逸都是理所當然,而不加以珍惜。







...其實好像根本沒有人在挑那句話的毛病...我就東扯西扯一大堆了...

2008年12月26日 星期五

黃榮村校長的演講

昨天連同精神科以及我們學校認知神經科學研究所的人一起聽了我們黃榮村校長的演講



內容是討論情緒與理性在決策所扮演的角色的議題





一個是以後我想走的科



一個是以後我想讀的研究所



所講的又是我這半年左右潛心研究的議題



我應該是會感到收穫良多......





黃校長從囚犯的兩難,接著透過一些實驗



試圖介紹這幾十年來經濟學、心理學界對於人類決策機制的範式的演變:



古典的經濟學認為,理性的人為了最符合自己(當下)的利益而做決策→



John nash賽局理論提出了nash equilibrium,揭示了原來最符合自己當下利益所做出來的決策反而不是最符合自己利益的決策→



Kahneman以及Tversky等心理學家透過實驗發現人在做策的時候並不像是經濟學家所說的,為了符合自己當下的利益而做出理性的行為,而是常常受到非理性因素的影響,而做出不符合自己當下利益的行為→



經濟學家湯馬士謝林以及研究合作行為的生物學家們發現,原來人類受到非理性因素的影響而做出不符合當下利益的行為,從長遠合作的角度來看,其實是會帶給自己更大的利益的。





最後,黃校長提出了一個說法:



人類的情緒是secondary於primary的理性的,secondary的情緒反應,事實上從長遠的角度來看,「是理性的行為」。





不過,黃校長接著又提出:



從神經科學的角度來說,人類理性以及情緒的神經機制並不相容,因此這種人類的情緒其實是理性的說法是有問題的!





聽了很是讓我驚訝。





其實,從演化心理學的角度來看,人類的情緒反應其實是理性的行為這個說法並沒有什麼「大問題」。



因為就如同我前面所介紹的,美麗境界的男主角john nash所發現的理性行為並不會為自己帶來最大的利益,



於是演化的過程就讓我們人類產生了非理性的機制例如情緒,而我們人類受情緒影響所做出來的決策,反而能達到從長遠的角度來看的最大利益。





要瞭解演化心理學的概念,可以從下面的例子來瞭解:



電視台舉辦「狗狗百米賽跑」,冠軍獎金一萬元。小明為了那獎金一萬元,於是帶著他的狗狗小黑去參加。



但是小黑並不知道什麼是百米賽跑,因此,門開了不會馬上出發,也不會照著跑道跑,更不會全力衝刺。



因此,小明就站到終點去,拿著一塊牛排來引誘小黑,結果,小黑果然得到了冠軍,拿到了獎金一萬元。



那麼,小黑在百米賽跑比賽中全力奔向終點,到底要說是為了那塊牛排,還是要說為了得到冠軍呢?



為了得到牛排的「食慾」,為了得到獎金一萬元的「理性思考」,究竟哪一個才是小黑全力奔跑的「機制」呢?



我們當然會認為,小黑在奔跑的那個當下,完全是「為了」滿足食慾的,因此,「食慾」才是小黑全力奔跑的「機制」,就如同「情緒」是人類做出非理性行為的機制一樣。



但是,假設小黑在比賽完之後,忽然得到了無比的智慧,小黑瞭解到了,原來比賽得到冠軍,可以得到一萬塊的獎金。



於是小黑就想:「我在比賽中全力奔跑的行為,還滿理性的嘛!」



這就好像人類在經過上萬年的演化之後,終於發展出了演化心理學,瞭解到:原來人類那些乍看之下受到情緒等非理性因素影響而做出來的決策,從長遠的角度看來,其實是理性的!



但是,要注意的一點是,縱使小黑瞭解了自己的行為其實滿理性的,在下一次的百米賽跑,



小黑依然還是會為了那一塊牛排,而不是得到獎金一萬塊而努力;



食慾還是小黑的機制,而不是理性



非理性其實是理性的!





怎麼會這樣?





其實,這需要從語言哲學的角度來分析。





熊貓是黑的也是白的,這句話矛盾嗎?



嚴格來說並不能說這句話矛盾,而應該說「用詞不精確」罷了。



熊貓本來就有部分的毛是黑的,部分的毛是白的,



因此熊貓是黑的也是白的。



這句話不過是一種文學上追求表面上矛盾形式而達到修辭效果的句子,



我也很愛用這種修辭形式,



事實上也沒有人會不瞭解「熊貓是黑的也是白的」這句話的意思,因為大家都知道熊貓長什麼樣子。



這句話之中,「黑的」所描述的是熊貓身上的黑色的毛,而不是整隻熊貓;



「白的」所描述的是熊貓身上白色的毛,而不是整隻熊貓。



兩者描述的根本是不同的對象,而不是針對整隻熊貓,因此,這句話完全沒有矛盾。



而這句話之所以看起來矛盾,完全是因為為了達到修辭效果而用詞不精確的結果,



而不是因為什麼「白色的毛與黑色的毛的生長機制並不相容,因此熊貓不可能是黑的也是白的」。





「做決策時,人的情緒反應,其實長遠看來是理性的」,這句話也是同樣的道理。



這句話之中的「情緒」所指示的的,是人類在做出決策行為時,腦中所產生的一種「決策機制」,



這種決策機制完全是「情緒性的」,一點都不理性。



而所謂「長遠來看是理性的」,之中的「理性」,並不是在描述做「決策的人」腦中的決策機制,



而是去形容這個決策做完之後,所帶來的有利結果,從「旁觀者」的角度來看,是很理性的。



事實上,「理性」這個詞,原本是形容做出符合當下利益的決策的人腦中的機制的。



這也就是真正相對於「情緒」、與「情緒」矛盾、與「情緒」神經生理機制不相容的所謂「理性」。



但是在「做決策時,人的情緒反應,其實長遠看來是理性的」這句話裡,



「理性」的用法,如上所述,描述的並不是腦中與情緒相對的機制,



而是對於旁觀者從長遠的角度分析而得到的結果,



所做的一種「隱喻」。



因此,認為「因為情緒與理性的腦神經生理機制不同,所以上述經濟學家以及演化心理學家所做出的有關人類決策行為既情緒又理性是錯的」,



這種想法完全是不瞭解「隱喻」在日常語言所扮演的角色的關係。



這就完全像是「自私的基因」理論所遭受到的誤解一樣



自私的基因理論認為基因是「自私」的,事實上這只是一種讓人方便理解的隱喻,畢竟自私本來是用來描述「人類」行為的用詞,至於「基因」,怎麼可能會自私呢?基因有大腦嗎?



但是人們卻誤解這個理論,以為原來「人類」所有的行為追根究底都是自私的。



甚至有些人還拿自私的基因理論,作為自己做出「真正意義上的自私行為」的藉口。



人類本來就是自私的啊!我的自私行為很合理,



人類本來並不自私,自私的是基因。





我們生活中常常充滿了這種隱喻行為。



舉個例,我們說母螳螂(還是蜘蛛?我忘了)交配之後馬上把公蜘蛛吃掉,



是一種很「殘忍」的行為。



這種說法,就是一種隱喻。



事實上,「殘忍」這個詞,本來是「人類」拿來形容「人類」所做出的某些讓「人類」無法忍受的行為,



在螳螂(或蜘蛛)的心中,是完全不會有這種感覺的,



否則他們也不會這麼做了。



而說不定他們在他們的心中,還會感覺這種行為是「愉悅的」認為這種行為是「道德的」



(注意這裡的「愉悅」以及「道德」也是從另一個角度來看所做出的隱喻)。





隱喻會造成邏輯上的矛盾,但是沒有隱喻,人類甚至不能瞭解任何事情。





所以,哲學這門學問看似在打嘴砲,解決不了什麼大問題,



但是沒有哲學的思維,卻會平白無故產生許多假問題,以及回答這些假問題的可笑答案。

2008年12月22日 星期一

吸引力法則是錯的之證明

傑克流落到一個荒島上,島上的食人族抓住了傑克。



傑克大喊:「完蛋了!」



這時天上傳來一個聲音:「不,你還沒完蛋。



你現在拿起土著手中的長矛,往酋長的心臟刺去。」



傑克照做了,接著問上帝:「然後呢?」



上帝說:「然後現在你真的完蛋了。」





吸引力法則認為,只要你在腦中具體地想像你想達成的目標,你的念力就可以幫你吸引目標過來。



例如你想要當個有錢人,只要在腦中具體地想像自己已經成為一個有錢人,那麼你很快就會變成有錢人。





我下面就利用兩個經典的心理學實驗,來證明吸引力法則是錯的。





一、想像力的偏差(biases of imaginary)



這是Daniel Kahneman以及Amos Tversky所做的經典實驗,



Daniel Kahneman是一位得到了2002年諾貝爾經濟學獎的心理學家,



他們開啟了行為經濟學這個嶄新的研究領域。





實驗大致如下:



如果我們從十個人裡面,選出兩個人來組成一小隊,那麼總共有幾種可能的小隊成員組合?



第二種情況,如果我們是從這十個人裡面,選出八個人來組成一小隊,那麼總共有幾種可能的小隊成員組合?





懶得計算沒關係,試著估計一下上面兩種情形的答案,或者只要回答哪一種情形的小隊成員組合比較多種就好了。





估計好了嗎?





先不直接講答案,先想想哪一種情形的組合會比較多。





第一種情形,我從十個人裡面挑出兩個人組成一小隊,這時發生了什麼事呢?



沒錯,十個人少掉兩個人,而這剩下的八個人,剛好也可以當成是一小隊,以符合第二題的情形。



也就是說,不管從十取二的小隊有什麼樣的組合情形,從十取八的小隊都會有相對應的組合。



因此,兩種取法所得到的組合數應該是一樣的。



你答對了嗎?



還是你的直覺告訴你,從十取二的組合會比從十取八的組合多呢?



事實上,這正是實驗的結果。





從十取二以及從十取八的組合,正確答案都是45種。



但是平均起來人們估計從十取二的組合是70種,而取八的組合則是估計為20種。





為什麼?



因為人的腦袋從來就不是演化來給我們算數學的!





我們在遠古大草原(有人說是沼澤)生活的老祖宗們,



為了生存,最重要的事情,就是做出大大小小的「決策」。



而要做決策,首先要能判斷未來某些事情、某些情況發生的可能性。



否則就會做出像是「拿著漁網去森林裡面捕魚」這樣的事情來。





而在我們老祖宗所生存的環境下,人類當然不可能演化出強大的數學能力以及統計學說



(我們有藉口去跟數學老師以及統計學老師說自己的成績爛都是老祖宗的錯了)。



但是,人類還是演化出了一些心智機制,來幫助我們判斷某些事情或情況發生的可能性有多大。



而上述實驗所描述的,就是其中一種機制:「便利性」。



也就是說,「如果我的腦子可以很容易、很方便地1)接收、2)思索、3)想像到某件事情或某種情況,



那麼,我們就會認為這件事情或情況發生的可能性很高。」





回到這個實驗。



我們之所以會覺得從十取二的各總組合的可能性比從十取八的可能性還高,



就是因為「在我們的腦中,想像從十取二的過程比較容易、比較方便」的關係。





舉個生活上的例子:如上所述,我們對於探險的風險,是通過能想像到的各種無法應對的偶發事件來評估的。



如果對這些困難的描繪栩栩如生,那麼這次探險將顯得格外艱難。





而我們所謂抱持悲觀想法的人,腦中總是會很容易地具體地想像一些困境。



而越去想像這些困境,我們對於這些困境所發生的可能性,就會過度地高估,



而去認為這些困境很可能會發生,這又導致了這些人更去想像這些似乎很有可能會發生的困境。



到最後,這些困境縱使沒發生,也跟發生了一樣,對這些抱持悲觀想法的人造成極大的負面影響。





這就是為什麼吸引力法則告訴我們,要正面思考!





二、預期心理



這個實驗的實驗對象,是亞裔的美國女性。



之所以選擇亞裔的美國女性,是因為這當中存在著兩種刻板印象(或者說是大眾的「信念」):



1)亞洲人的數學能力比較好



2)女性的數學能力比較差



而亞裔美國女性,剛好是這兩種刻板印象的結合,正好給了心理學家一個極佳的實驗對照。



實驗把這些亞裔女性分為兩組,分別讓他們進行數學測驗。



第一組在測驗之前,先刻意詢問他們一些與「種族」相關的問題,讓他們的腦中激發對於種族的概念。



而第二組則是先詢問一些關於「性別」的問題,讓他們的腦中激發對於性別的概念。



(這是心理學實驗常用的一種方法,詳細的原理在此就不詳述)





而數學測驗的結果:



腦中「種族概念被激發的那組」,果然正如信念「亞洲人的數學能力比較好」所提示的,



成績比腦中「性別概念被激發的那組」還要高出許多。





結合上述兩個實驗,我們來檢視一下吸引力法則。



吸引力法則告訴我們,我們若是想達到我們的目標,



就要一直具體地想像我們已經達到我們的目標的情形。



這樣子做,根據上述第一個實驗,我們就會認為我們達到這個目標的可能性非常的大。



大到甚至產生一種錯覺,認為我們真的已經達到這個目標了。



接著,根據上述第二個實驗,我們的實際表現,會受到我們對自己所具有的能力的信念所影響。



例如,我今天具體地想像我有很多錢的情況,想像到我幾乎認為我自己下一秒就是百萬富翁了。



而我們都有「有錢人很會賺錢(不然怎麼會有錢?)」這樣的信念,



這樣的信念又會影響到我們的具體表現,



因此,我們很可能真的變得比較會賺錢了,最後讓我們達成了成為有錢人的目標。





所以,吸引力法則是對的!





這不是跟我的標題以及我文章一開頭所想要證明的矛盾嗎?





沒錯,吸引力法則是對的,也是錯的。





吸引力法則是對的,就如同我剛剛所解釋的。



事實上,吸引力法則的概念,



根本是來自於NLP(神經語言程式,一種催眠以及改變信念的心理療法)之中的一小部分思想。



這些觀念,除了NLP之外,也在認知療法、正向心理學等等心理治療臨床上實際運用,



並且如同上述,這些觀念也經由許多實驗直接或間接的證明其效果或原理了。





那麼,吸引力法則錯在哪裡?



吸引力法則,錯在將這些正確的概念「過度推衍」、「誇大效果」,



而這使得人們將這些概念,應用在不該被運用的對象以及時機上。





拉拉雜雜長篇大論,得到了這麼短短兩行結論。



事實上,這兩行結論,讓我們思考到更重要的問題上,



那就是關於醫學理論的「過度推衍」、醫療療效的「誇大效果」,



導致人們進行許多無效甚至是有害的醫療行為。





而這點,正是實證醫學誕生的原因,也同時是實證醫學最大的使命來源。

2008年12月20日 星期六

梅蘭芳與布萊德彼特之即刻毀滅

前幾天,在草屯療養院悠閒的晚上,看了「布萊德彼特之即刻毀滅」。



昨天晚上看了「梅蘭芳」。



這兩部片剛好一正一反地讓我發現了一個道理。





「布萊德彼特之即刻毀滅」是一部黑色幽默的電影,就像是「吻兩下、打兩槍」(kiss kiss bang bang)一樣。



「kiss kiss bang bang」的片名來自於影評人Pauline Kael的著作書名,



因為Pauline Kael認為暗指「性」和「暴力」的「kiss kiss bang bang」



是「能對電影基本魅力進行總結的最簡短陳述」。



而「吻兩下、打兩槍」這部由帥氣鋼鐵人小勞柏道尼所演的片子也有著十分切題的劇情:



圍繞著性及暴力的毫無劇情的劇情。





「布萊德彼特之即刻毀滅」也是如此。



除此之外,「布萊德彼特之即刻毀滅」最讓人印象深刻的,



就是兩大主角布萊德彼特以及喬治克魯尼。



認知心理學家史蒂芬平克說:



「笑話嘲弄的對象,都一定要是那些大家都認為是自以為尊貴和重要的人物,



而且具有幽默感的事件,也都必須要能發揮削弱這些人物威風的效果才行。」



很多人在質疑為什麼布萊德彼特要演劇中這麼蠢的角色,



可是如果不是這麼一個帥氣迷人光芒萬丈的好萊塢巨星來演這麼一個電影白幕上的蠢蛋角色,



我們這些真實生活中的蠢蛋角色又怎麼會從中得到一點慰藉式的幽默反應呢?



至於喬治克魯尼所演的神經質外遇先生,也是同樣。





這麼一部沒有劇情的劇情片,就像片中最常出現的一句話一樣:「What a fuck?」



肯定是會遭受到批踢踢鄉民們無情的「負雷」攻擊。



但茫茫負雷之中,卻有幾篇「好雷」點綴其中。



這正可與「梅蘭芳」做比較。





批踢踢電影版裡「梅蘭芳」大部分都是介於「普雷」到「好雷」之間的文章。



不過就算是好雷,文章中也幾乎都會出現批評的聲音,同時一邊提醒大家不要跟霸王別姬做比較,一邊跟霸王別姬做比較。





好像在「梅蘭芳」這麼一部中上水準之作裡面,挑出了毛病,就可以顯得自己的藝術鑑賞能力很高。



好像在「布萊德彼特之即刻毀滅」這麼一部招致了負雷群起的心得文之間,



提出了欣賞的角度而大加讚賞,就可以顯得自己的藝術鑑賞能力很高。





那麼我呢?



兩個多小時裡,我沈浸於「梅蘭芳」那句句發人省思的台詞,以及章子怡勾魂、黎明痴呆的眼神當中。



或許是因為最近在看NLP之中關於改變人信念的書,



因此我看「梅蘭芳」,幾乎句句看到了劇中人物的對白之中,存在著許多的限制性信念,造就了自己悲慘的命運。



其中也有許多相當精采的挑戰信念台詞,



例如梅蘭芳回應「這不像是你這個人會做的事」這句陰險的話術所說的:「那我是怎麼樣的人?」



或者是邱三哥屢次操縱、說服梅蘭芳所說的話,以及其中的一句「你可以選擇」。



若是梅蘭芳拍的其實是一位魔術表演大師的故事,



那麼「你可以選擇」這句話,聽在魔術師梅蘭芳的耳裡,會是多麼的刺耳。





也就是說,我沒辦法像那些我所誤解為「為了要讓別人認為自己的藝術鑑賞能力很高」的人一樣,



挑出梅蘭芳這部徹底地吸引了我的片的瑕疵,甚至我是回家跟楊秉杰聊MSN的時候才回想發現黎明的演技似乎挺爛的。



因此,我也只好藉著挑剔以及污衊那些挑剔梅蘭芳的鄉民,來「讓別人認為我的藝術鑑賞能力很高」。





而在這個同時,我也像那些我所誤解為「為了顯得自己的藝術鑑賞能力很高」



而對「布萊德彼特之即刻毀滅」提出了欣賞的角度而大加讚賞的鄉民一般,



認為「布萊德彼特之即刻毀滅」實在是很好看,而顯得自己的藝術鑑賞能力很高。

2008年12月12日 星期五

精神科

我能體會你的心情。這在心理學上叫做移情作用。



其實這種移情作用並不少見,是因為不論是心理醫生



或是精神科醫生對於病人的這種特殊的關係所容易形成



一種暫時的心理寄託。我知道你不喜歡人家拐彎抹角,



但是這種情形並不是一般單純的追求與拒絕的關係,



而是在醫病關係下非常容易形成的一種移情作用,



產生這種作用,並不是任何人的錯,而是醫病關係下



老天給人們的一種考驗。我能通過考驗,相信你也能夠。



謝謝你給我這個考驗,希望你也能通過考驗,了解自己這種



短暫的錯覺。若是你能通過了,相信你一定不會再遇到



任何足以動搖你的難關。加油,好嗎?



黃醫師

這是參加『人&自然科普寫作桂冠獎』......

的沒得獎作品。



醫學的前世今身

在這個世紀以前,醫學史不過是安慰劑效應的歷史

──媒體理論家Neil Postman (1931-2003)



海豹的悲歌

「抗議!抗議」,整齊劃一的抗議口號,不斷地穿透官邸的隔音玻璃,發出巨大的噪音。

「外面在幹什麼,怎麼那麼吵?」

「報告長官,是漁業工會在抗議。最近幾年的鱈魚漁獲量節節下降,漁民已經快活不下去了!」

「那你說該怎麼辦?」

「這……報告長官,我認為鱈魚數量的下降,都是因為海豹太多的關係,海豹是吃鱈魚的。所以如果設法讓海豹的數量下降,我想鱈魚的數量就會回升了,漁民也不會再抗議了。」

「好啊!那你趕快去處理,看能不能組織一個『海豹獵捕隊』,最好是把海豹都殺光光!」

之後的幾年,「海豹捕獵隊」每年差不多殘殺五十萬隻的海豹。而海豹平白的犧牲,卻換不到鱈魚數量的上升,反而鱈魚的數量依舊是逐年遞減。原因很簡單:生態系很複雜;鱈魚只不過是海豹的150多種食物之一!其中包括了大比目魚、烏賊、杜父魚,都會吃鱈魚;殺了海豹等於助紂為虐!

以上是真實發生在九0年代加拿大的故事。這個悲劇,正揭示了將還原論(reductionism)方法應用在複雜系統(例如生態系、人體、大氣)的缺失。所謂還原論,又叫作化約論,就是「把複雜的事物用簡單的成分來解析;讓系統可由其孤立組成部分來全盤瞭解,或讓思想可由簡單概念來全盤瞭解的觀點」。而醫學的基礎科目之中,生物化學以及藥理學,就是利用還原論的方法,來研究探討人體的醫學問題。

還原論的侷限

一般認為,醫學以研究疾病的機制為主,一旦掌握了疾病的機制,就可以設計並合成出特定的複合物或分子,接著再把這些複合物或分子拿到試管裡做實驗,再來是動物實驗,最後才能在瞭解了有關此藥藥理、藥物代謝和作用機轉的情形下,進行人體試驗,進而用於臨床。事實上,與其稱此為醫學的研究模式,不如說是西藥的開發模式。而此模式在人體臨床試驗以前所做的研究結果,例如試管內實驗、動物實驗等等,事實上並不允許直接使用作為醫學臨床決策的證據。而這點正好是大眾對於西醫臨床實務最大的誤解。我們常常可以看到電視新聞今天說巧克力具有預防新血管疾病的效果,明天又說巧克力會導致胃食道逆流;今天說茄紅素可以降低罹患攝護腺癌的機率,明天又說亞硝酸鹽會致癌,所以不要吃熱狗。這些新聞,大多沒有實際上的意義。事實上,對於熱狗的恐懼,是起源自1970年《自然》(Nature)期刊所發出的一篇報導,而這篇報導所根據的動物實驗之中的老鼠們,若換算成人類的尺度,相當於每天要吃27萬個燻香腸三明治!還要連續吃三十年!而這只不過是實驗當中作為對照組的「低劑量」老鼠!這說明了將動物實驗的結果直接運用在醫學臨床上的不恰當。

只有隨機對照試驗(randomized controlled trials,簡稱為RCT)或基於RCT的系統性回顧,才是評估臨床醫療干預手段最好的證據來源。

難以淘汰的「無效的醫療」

出乎意料的,上述注重隨機對照試驗的觀念在醫學界佔有主導地位的歷史,其實並不長。這種觀念的主要倡導者,是誕生於20世紀末的醫學概念──實證醫學(evidence-based medicine,簡稱EBM)。實證醫學又稱作科學醫學(scientific medicine),這個名稱暗示了我們,傳統上認為西醫就等於科學的觀念,是錯誤的。

傳統的西醫學,臨床決策主要基於臨床經驗以及基礎理論的推理,而這種醫學模式雖然的確可以產生許多益處大於害處的治療方法,卻也同時產生了許多害處大於益處的治療方法,造成病人無謂承受許多傷害。就算只是療效不明顯的治療方法,也會產生社會資源的浪費,以及造成病人心理的負擔。而這些無益的治療方法,並不如想像中的容易被停止使用。其中的原因,我們可以從心理學的研究、社會行為的分析,以及疾病本身特質的探討得到啟發:

1. 安慰劑效應(placebo effect):不管治療是不是真的有效,人們通常都傾向於報告他們有效,這就是著名的安慰劑效應。對各種疾病患者的研究顯示,大約有35%的人吃了安慰劑後,病情也獲得令人滿意的緩解。因此,就算是害處大於益處的治療方法,也會因為安慰劑效應而掩蓋住其所帶來的害處,導致淘汰的困難。

2. 權威服從研究(Obedience to Authority Study):是耶魯大學心理學家史坦利‧米爾格倫(Stanley Milgram)在1963年所發表的著名研究。他的實驗簡單來說,是測試人們會不會為了服從實驗權威者的指示,而違背良心地電擊另外的受測者。實驗的結果十分令人震驚地揭示了以下的事實:權威的力量出奇的大!因此,不但民眾很容易相信權威專家的話,認為一些事實上有害的治療方法是有效的,更重要的是,醫生們就算在臨床上觀察到了某些治療方法的害處大於益處,也會因為學術圈內權威意見的關係,而很難停止使用這些治療方法。

3. 從眾實驗(following experiments):從眾實驗是社會心理學家所羅門‧艾許(Solomon E. Asch)在1952年所做的實驗。實驗是讓一群受試者判斷兩張卡片上線條的長度究竟一不一樣。這種判斷簡單到在對照組中,所有的受試者都能做出正確的判斷。接著,艾許在受試者之中安排暗樁,暗樁故意大聲地說出錯誤的答案,結果,受試者居然也跟著說出錯誤的答案!最令人驚奇的是,根據後來神經科學家柏恩斯(Gregory Burns)利用fMRI(功能磁振造影)監測此種實驗受試者的腦部活動情形時,發現受試者並不是有意識地做出從眾的行為,而是眾人的看法真的影響到了受試者腦中所看到的東西!如此也就不難瞭解,在一個害處大於益處的治療方法受到眾人誤判為益處大於害處的療法時,其他人是多麼困難發現其中的謬誤。

4. 疾病的自然病程:有許多疾病,就算不加以治療,自己也會痊癒,例如感冒。因此,就算患者採取了無效甚至是有害的治療方法,疾病終究是會好,於是──相對於某些人做了錯事總是把原因推到別人身上──人們很容易認為疾病的自然痊癒是因為此種無效治療方法的關係。

5. 鮮活性效應(vividness effect):雖然人們有許多正確資訊可以幫助自己做判斷,但是他們往往不顧這些資訊,而被一個單一的、突出的例子左右,這就是鮮活性效應。「人類」只是我們腦子中的一個分類概念,儘管人類之間的共通特性的確存在,但是每一個人卻都是獨一無二的。醫學永遠無法保證某種有效的療法可以治療古往今來的每一個人類;相對的,醫學也無法保證某種無效的療法不可能治好少數幾個人。而當只有少數幾個人被某種統計來說無效的療法治好時,卻會在人們心中烙下深刻的印象,進而過度地提高人們對此療法的評價。

6. 歷史文化因素:實際的例子是關於動物性蛋白質健康效果的推崇,其實並不是基於研究證據,而是基於歷史、文化、利益三部曲的推動。因為以前肉類的攝取不易,自然肉類在人們心中的價值變得比實際高。於是人們便難以割捨對動物性蛋白質的偏愛。另外,美國人勇於嘗試新事物的文化,也導致了許多尚無療效評估的療法,進入實際的醫療行為,而一旦進入了實際的醫療行為,也就產生了龐大的利潤……。

7. 利益驅使:有機會去大醫院走一遭,看到裡面琳瑯滿目的醫療用品,以及五顏六色七彩的藥丸,就不難想像醫療產業背後的利益之龐大。利益不但驅使醫療產業對於低品質研究證據(試管內試驗、動物試驗)的不當利用,以及不當宣傳;就算是基於隨機對照試驗所做出來的結論,也有誇大益處,隱瞞害處的行為。

醫學界無法順利淘汰無效或有害的醫療方法的這種情形,正如同科學歷史主義者例如庫恩(Thomas S. Kuhn)等等所描述的科學實際的運作情形一樣,說明了在一個科學體系的中心理論(硬核)保護之下,許多本該被否證的邊緣理論無法被否證,這是因為科學並不是如理想中所認為的「人類理性的純粹發揮」,而是一種社會結構,受到上述心理、社會、政治、利益等因素所影響。

用實際的例子來說明。《新英格蘭醫學期刊》在2002年7月11日於首篇文章刊載了莫斯理(J. B. Moseley)對於關節鏡手術治療膝關節炎的隨機對照試驗,結果是:假手術組的療效與真手術組的療效相同!當然,儘管此研究是證據等級最高的隨機對照試驗,但是此篇文章絕對不可能會受到大多數外科醫生的歡迎──尤其是靠關節鏡手術吃飯的外科醫生。結果果然收到了異常多的質疑甚至咒罵。

實證醫學的誕生

實證醫學醞釀於二十世紀末期,以流行病學為基礎,針對傳統醫學的缺失,提倡「基於現有最好的證據,兼顧經濟效益和病人的價值觀,進行醫療」。

實證醫學的主要精神,就是懷疑和評估。懷疑,就是質疑任何醫療方法的效果;評估,就是透過科學研究評估干預措施的效果。秉持著此種精神,不斷地達到以下目的:1.淘汰現行醫療中無效的措施並防止新的無效的措施進入;2.促進經濟有效的治療措施的應用。

而實證醫學評估證據的方法,是重視流行病學的研究,將證據賦予不同的等級。見圖一。



圖一:實證醫學所建議的證據評估等級,金字塔頂端為最高,底端為最低。

1. 系統性回顧(Systematic reviews):即是對於許多研究主題相同、證據品質合格的隨機對照試驗,進行數據綜合分析。

2. 隨機對照試驗:既利用隨機分配實驗組及對照組,以盡量抵銷治療方法以外的干擾因子。對照組施予安慰劑以抵銷安慰劑效應(也可施予已證實療效之常規療法)。甚至可對照一組不施予治療,以觀察自然病程。

要注意的是,正如實證醫學的奠基者考科藍(Archie Cochrane)所說:「隨機對照試驗是醫學研究中的一枝奇葩,有無限的前景,但與許多美麗的事物一樣,有其美中不足的地方。」隨機對照試驗並不是提供所有證據的最好方法,因為:

a. 基於醫學倫理的關係,對於有毒物質、藥物不良反應等的研究,只能透過流行病學方法中的觀察法,例如吸煙與肺癌的關係;或者動物實驗,例如黃麴毒素導致肝癌,來得到答案。

b. 若一種疾病的死亡率為100%,那麼治癒一個病例,已足以說明治療的效果,例如青黴素治療骨髓炎。

c. 實行隨機對照試驗所費不貲,由於利益所趨,現實上進行的試驗,多是針對新開發的藥物。因此,有許多療效相當好的舊藥、外科措施、傳統療法,因為無利可圖或實驗困難,而得不到最高等級的證據。此時,評估這些療法的最好證據,可能是觀察性研究或臨床經驗。

3. 觀察性研究:如上所述,觀察性研究可以彌補實驗性研究的不足,提供次等的證據。

4. 專家意見:實證醫學之所以能在短短十幾年之內席捲全球醫學界,成為臨床醫療決策的主要思維方法,就是因為其打破了還原論的迷思,斬斷從基礎研究到臨床決策的直接跳躍,而特別重視對於人體直接的觀察。所謂專家意見,就是臨床經驗豐富的醫療從事者,對於其直接觀察病人所得到的經驗累積。雖然如前所述,此專家意見會受到許多人類的心理弱點所影響,而產生誤差,但終究是對於人體接受醫療措施前後狀態的直接觀察。因此,實證醫學將專家意見的等級,置於動物試驗以及試管內試驗之上。

5. 動物試驗以及試管內試驗:因為實證醫學針對的是臨床決策,所以這兩類證據的等級最低。但實證醫學並不否認此等實驗對於基礎理論建構的重要性。

在瞭解了實證醫學對於證據評估的方法之後,還需要注意,證據本身不是決策,證據只是決策的三個要素之一!臨床的實際決策,還必須兼顧經濟原則,以及病人的價值觀。如此,實證醫學才可真正稱得上是科學的醫療、後現代的醫療、以病人為本的醫療。



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