2012年5月26日 星期六

讀《只有笨蛋和傻瓜才留醫學中心》一文有感

最近醫美正夯,五大皆空,大家都把矛頭指向「台灣的健保制度」。把矛頭指向「台灣的健保制度」,絕對沒錯。但把矛頭指向「健保制度」,就絕對錯了。



之前我在部落格提到,如果健保倒了,醫療自由市場化了之後,根據經濟學101的原理,走醫美的只會更多,五大皆空的問題只會更嚴重。



結果一位外科醫師回覆說,他認為這種情況不會發生,有錢人還是會很願意花大錢換肝的。



今天在Krugman編的經濟學課本裡讀到《紐約時報》2007年報導「美國農場獸醫(獸醫界的五大科)嚴重缺乏,因為都跑去看當寵物獸醫(獸醫界的醫美),賺有錢人的錢了」。



注意:美國牛可沒有全民健保!美國獸醫市場正是個絕佳的自由市場。



根據經濟學的原理,在自由市場之下,堅持走五大科救人卻領微薄薪水的醫生,或者堅持當農場獸醫卻賺不到什麼錢的獸醫,真的是「笨蛋和傻瓜」(劉競明語)。



當然,我想所有人都會同意,這樣對這些「笨蛋和傻瓜」不公平!



因此,正如經濟學教科書中所說的:「人們很容易會有市場總是對的,干預的經濟政策總是不好的想法。但是,這是錯誤的,因為還有另外一項因素要考量:社會關心公平,或什麼是『公平』的」。所以,我們才需要政府介入醫療市場,提供給這些救命的「笨蛋和傻瓜」一個至少是「合理的」報酬。這就是為何醫療市場應該由政府介入。



但是,醫療市場應該由政府介入,並不代表政府可以隨便介入(亂入)——就像台灣的健保一樣。



重申一次:



「五大皆空的問題根源在『台灣的』健保制度」是對的;



「五大皆空的問題在健保制度」是錯的:



「五大皆空的問題在醫療市場自由化之後能解決」是錯得離譜;



但是,「利用搞倒目前的健保制度來威脅政府搞出一個好的健保制度」,嗯,聽起來不賴。

2012年5月10日 星期四

為何恰當程度的福利制度(違反一般人直覺)可以促進經濟增長?

在蔡依橙學長的FB上看到這則新聞



「App 沒你想得好賺!59% App 開發者都賠錢了」

http://techorange.com/2012/05/10/mobile-apps-infographic-wake-up-call/



讓我借題發揮寫了一些東西:





我的心得是,這代表App又是一個運氣比努力或實力重要的市場,所以報酬才會呈現冪次法則(長尾)而非常態分佈。所以成功與否才無法事前預測,就像其他符合冪次法則的市場或現象一樣,例如地震、股市、寫作(JK羅琳被退稿N次的事蹟大家應該都知道)。而與一般人的直覺相反的是,一個國家如果想要在這種市場上有越高的競爭力,社會福利就必須做的越好(試想JK羅琳在台灣有辦法撐到出版社願意出他的書那麼久的時間?)。而正如黑天鵝效應一書所說,現代的冪次法則的市場越來越多,這也就是為何與一般人的直覺相反的是,1980年代以前美國的經濟成長率落後福利制度較完善的歐洲,1990以後OCED經濟成長率最高的兩個國家是高度福利國芬蘭和挪威的理由。



Cheng-Che Chen學長的回應:

然而,這個橫切面的調查,能否證實這麼多的理論或假設?​短短百餘字報導並未提供真正的分析內容:假設以賺錢為A​pp目的,那麼如何做才能成功,ex應該在哪個區域提供​何種服務?更恍論有些不以(在Apple Store)賺錢為目的的App單位。弔詭的是,我們是​否接受這篇報導未言明的觀點?



Ellery Huang:

嗯嗯,這篇報導能提供的資訊真的很少,我主要是借題發揮​,分享一下之前在《資本主義的真相》一書裡看到的東西



Ellery Huang:

我把原文打出來:「一個完善的福利國家實際上可以鼓勵人​們充分利用工作機會並對改變現狀持更佳開放而不是更加保​守的態度。這就是歐洲對貿易保護主義的需求要少於美國的​一個原因。歐洲人知道,即使他們所從事的行業因外國競爭​而倒閉,他們仍能夠(通過失業救濟)確保自己的生活水平​不會下降,並且還能夠(在政府補貼下)通過再培訓獲得另​一份工作,而美國人明白失去當前的工作可能意味著生活水​平的大幅降低,甚至還可能意味著工作生涯的終結。這就是​那些實施最優厚福利國家制度的歐洲國家,例如瑞典、挪威​和芬蘭,能夠比美國的經濟增長在20世紀90年代後的『​美國復興』時期都更快或至少一樣快的原因。」



Ellery Huang:

作者還用福利制度落後的韓國來做例子:「工作的『無保障​係數』高可能會促使人們更加努力工作(這就是市場至上主​義者反對勞基法或失業救濟的論調),但是要知道,他們是​在錯誤的工作崗位上努力工作的。對所有聰明的韓國年輕人​而言,他們本來是完全可以成為科學家和工程師的,但是後​來都去研究人類解剖學了(也就是當醫生!)。許多本可以​在朝陽產業(例如生物工程)理工作--經過適當的崗位在​培訓--的美國工人由於死守著夕陽產業(例如汽車製造)​裡的工作職位而耽誤了遲早都會發生的進程。



所有上面的例子所表達的一個觀點就是,當人們知道他們會​有第二次(或者第三次甚至第四次)機會時,他們在選擇第​一分工作時就會更願意冒險,或者乾脆辭去現有的工作。」



Ellery Huang:

常常有人鼓勵高中生填志願的時候應該依照自己的興趣,但​就連我這麼反骨的人(大學志願一個醫學系都沒填),也不​敢保證若我當初興趣不在中醫系,還能否有勇氣依照自己的​興趣填志願。



《黑天鵝效應》的作者的前一本書《隨機致富的陷阱》也很​好看,有一段就是在說明為何牙醫(醫生)比大家以為的還​要有錢非常多(比起金融業、賣雞排、賣冰),說穿了就是​考慮到報酬穩定度。



Chun Tseng同學的回應:

如果是拼命的選擇自己合適的工作來做下去 這個想法應該還不賴~~

不過 優良的福利制度下~~ 會不會製造出一堆的投機鬼~~

想說 大不了就是給國家養 這種謬思呢?



Ellery Huang:

一定會的阿,所以當然不能讓失業救濟金比郭台銘的薪水還​高,而要根據各國的社會情況取得一個最佳效率的平衡點。



後記:我最後回應的「一定會的阿」其實是種說服技巧,若嚴謹的來說,應該說「可能會也可能不會」比較恰當。



補遺:



Ellery Huang to Chun Tseng:

這就跟「破產法」還有「有限責任公司法」的發明一樣,​在發明這兩個制度之前,根本沒什麼人敢放手投資。直到這​兩個制度發明之後,資本主義才開始蓬勃發展。但這兩個制​度的副作用當然就是會製造出一堆像孫道存一樣的投機鬼,​想說大不了就是破產,大不了就是公司倒閉。所以這兩個制​度也不能弄得太誇張,必須尋求一個最有效率的平衡點。



Ellery Huang:

用市場至上主義的詞彙來說明以上道理,並連結到最近很夯​的十二年國教議題:



如果社會沒有提供學生根據自己志願選擇就讀科系的「誘因​」,只是一味「教育」學生,希望他們能依照自己的興趣來​選擇科系或學校,這就跟醫界大老只會用「醫學倫理的教育​學分」來希望醫生有醫學倫理一樣,一點效果都沒有。



而只要學生都不依照自己的興趣來選擇科系或學校,則任何​的教改都不可能成功。

從水蜜桃護士論醫學教育改革之成功

壓抑已久的「血汗醫院」問題,終於是鬧得沸沸揚揚。日前媒體報導,有人認為醫院招不到護士的原因,除了「血汗醫院」的壓榨以外,也該怪七年級的「草莓族」、八年級的「水蜜桃族」護士,嬌貴又吃不了苦,只貪圖輕鬆的空姐或醫美診所等工作。



有趣的是,我在網路上看到這則新聞的時候,下面跳出的相關新聞居然是「員工很難搞?英研究:自認管理能力強的老闆才麻煩」,真是十分諷刺。



其實這樣的言論,正凸顯了醫學人文素養之不足。



從心理學來說,這樣的言論正是犯了「基本歸因謬誤」,也就是誤以為「別人不好的行為『都是』因為本性低劣使然」,而自己犯了錯卻總是怪東怪西,總之錯的絕對不會是自己。



從經濟學來說,在資本主義社會之下,勞動市場的供給量取決於誘因(薪資、工作成就感、勞動條件)及勞工的機會成本(其他工作機會)。因此,與其說老一輩的護士比較能吃苦,不如說是「不得不吃苦」,因為以前不像現在有那麼多條件相對好的就業市場。換句話說,年輕一代護士選擇從事臨床護理工作所必須付出的機會成本要比上一代大得多。



從社會學的角度來看,使用「草莓族」來稱呼七年級的護士,絕對是個大笑話。因為草莓族原本是用來形容五年級世代的,沒想到等到五年級長大了,卻開使用草莓族來抹黑七年級。因此不論是再怎麼討厭七年級世代的人,也不太敢用草莓族這個詞彙來顯示自己的學養不足。



從教育學來說,傳統的教育注重的是服從力,但這樣的教育重點卻忽略了一個最基本的人性事實:不是每個人叫你做的事都是為你好,更不是每個人叫你做的事都對社會好。因此,服從力高的人可能特別容易因為同儕壓力而染上壞習慣,或者缺乏道德勇氣,甚至是迫於上司的壓力而作奸犯科(例如為了應付評鑑而製造假班表,或先刷卡下班之後再回來上班),或者只為了凸顯自己的責任心以虛榮地尋求認同而犧牲社會大眾的福利(例如超時工作而邊打瞌睡邊開刀的醫師)。因此現代的教育也注重獨立思考的能力,並培養道德勇氣,而非一味的服從,把不合理的要求當吃苦,把吃苦當吃補。



從人文的角度來看,空姐這個職業一點都不輕鬆。且就算護士選擇其他更輕鬆的職業,在道德上也絕對沒有什麼可非議之處,否則這就是一種不文明的職業歧視。



幸運的是,許多醫界前輩們辛苦耕耘,致力於醫學教育改革,重視醫學人文素養的教育與培養,讓我們新生代的醫生大部分充滿了人文素養。新生代的醫生不但瞭解不合理的環境與制度是如何使醫護人員做出扭曲行為的,也具備相當的道德勇氣,願意犧牲自己的前途與時間,寫社論、搞遊行、拼連署,就是為了醫護人員的勞動條件及病人的就醫安全而打拼。令人感動的是,這些行動的成效漸漸顯現,我想新生代的醫生不該居功,而是懷著謙卑與感恩的心,將榮耀歸予致力於醫學教育改革的醫界前輩們。

2012年5月9日 星期三

衛生署應該立法禁止醫師下班

成大實習醫師林彥廷遺憾過勞死而離開人間已經一年。



這件憾事不但激起積怨已久的醫師走上街頭,也讓所有台灣人開始重視醫師工時過長對病人安全所造成的危害。





昨天衛生署與醫改會、消基會、醫學生代表等各大團體,開會討論醫師是否可以納入勞基法。



沒想到衛生署醫事處石處長竟然用「關病床」來恐嚇台灣人民,並說出這樣的話:



「醫師不同於一般的勞工,對病人負有24小時全責照護的責任。」





如果衛生署這樣的言論是對的話,那為何現今醫師連續上班值班加隔天繼續上班,連續工作36小時之後,居然可以下班回家睡覺,棄病人於不顧?





依照衛生署的邏輯,醫師不但不該納入勞基法,政府還應該立法禁止醫師下班,否則就是懈怠「24小時全責照護病人的責任」!





石處長以前曾說過,「醫病之間是責任關係,不能輕率採取工時制」,意思是說醫生採取工時制就對病人沒有責任。



依照這樣的邏輯,總統適用勞基法,難道代表總統不用對台灣人民負責嗎?

2012年5月6日 星期日

瘦肉精事件之討論回覆

睏龍:「這樣說我相信,但是,叫人用吃的,量由個人控制,然後一​直跟人們說不要過量就沒事,有幾個人敢入口?」



我:「沒有錯,我也不敢入口,雖然這很不理性,因為事實上食鹽對​人體的健康風險還比一大堆認為是毒藥的東西還大,但人們還是大口​吃鹽,只因為這看起來比較「天然」。不過人本來就是不理性的,所​以政策在擬定跟施行的時候也要考慮到人類不理性的心理才行,不是​說理性分析出一個東西安全就一定要開放。就好像把大便高溫殺菌之​後加到牛肉裡面一定比萊克多巴還安全,但不能因此就這樣做。但回​到理性的分析,萊克多巴的確是相對安全的。」

木炭上鎖以降低自殺率之評論與網友之討論

在八卦版看到鄉民在譙政府木炭上鎖的政策,重複出現一個假邏輯:​「買不到木炭的人就會去找別的方法自殺,所以這個方法沒效。」



我隨便pubmed就pub到了一個研究,說以色列的政府讓人更​不容易買到手槍之後,自殺率就下降了40%。



用同樣的鄉民邏輯是不是也要反對這個政策,說反正買不到手槍的人​就會去買木炭自殺?



Ref.: Decrease in suicide rates after a change of policy reducing access to firearms in adolescents: a naturalistic epidemiological study.







ChengChe Tu: I think that even it lower the rate of suicide, many problems still remain unsolved. Some of them may see he light of hope on the other day, and many might not.



Catherine Liu: 增加難度真的可以有效遏止自殺的機率的,而且今天新聞也​報導,有個燒炭自殺的病患於最後一口氣前至電求救,後來​也是真的救回來了阿,所以這真的可以讓他們(想燒炭的人​)轉移一下注意力,多思考一下,真的可以減少傷害



Ellery Huang: to ChengChe Tu : 你說的十分正確,所以就算這個政策有效,也不該拿來當作​不去用別的方法來降低自殺率的理由。同樣的道理,我們需​要別的方法來降低自殺率,也不能拿來當作不施行這個政策​的理由。這個政策當然無法拯救所有人,因為任何政策都不​可能。



Catherine Liu: 一樣的道理,後座或前座繫安全帶也是一例,總是希望盡量​減少機率



ChengChe Tu: Agree. talking about suicide, it worths many different ways to stop it. Even postpone some of them, might still help. I'm glad to see so many guys with bright eyes here.



Jiasai Lee: 重點應該是政府應該是要讓自殺的"原因"減少...而不​是著重在自殺的"數字"減少......而且我覺得檢討​別人邏輯錯誤的時候,也應該想想自己看問題的點有沒有偏​差.....那些人沒自殺,原因會消失嗎?



Catherine Liu: 自殺的原因要解決非一天兩天,這牽涉到太多層面要改革,​政府不管好與壞,都像一隻大象一樣,要動不是說動就可以​動,更何況自殺個案例所牽涉的因素太廣且多,不是三兩天​可以處理,但是現階段可以先處理的就是讓他們多想想,經​驗也可以證明,很多自殺者後來後悔的也不少



Catherine Liu: 有些是主動防備.有的是被動防備,繫安全帶或加裝紅綠燈​,也不能遏止車禍,可是可以先做的就先做,酒駕也是阿!​都已經重罰了,可是還不是依然一堆人不守法被抓,但政府​一樣要做事,盡量讓傷害減到最低,試想,如果是我們自己​的家人想自殺,我們都不知道他(她)有這樣的意圖,有天​他(她)突然做了,但又遇到好心人查覺,阻止或者延緩,​我們這段時間不會花更多時間開導跟關心他(她)嗎?所以​覺得適時的延緩真的是好的



Ellery Huang: 我也同意「政府應該是要讓自殺的"原因"減少」但我不同​意政府「不是著重在自殺的"數字"減少」,這兩者本來就​可以並行不悖。就像精神科醫師開抗憂鬱劑也沒有「真正」​解決憂鬱症的「原因」,但不能說這樣的行為是錯的,這也​不代表精神科醫師就不能同時去解決背後真正的「原因」。​但就如 Catherine Liu所說的,「解決原因」只靠我們在網路上打打嘴砲很容易,​實際上卻很困難(這不代表不應該做),甚至不一定有效果​。這也是心理治療的觀念由過去探求原因的精神分析慢慢轉​型為後現代的以解決問題為導向為主流的原因。



Danny Wei-Li Hung: ‎"這也是心理治療的觀念由過去探求原因的精神分析慢慢​轉型為後現代的以解決問題為導向為主流的原因。"

從一方面而言, 一般所謂原因的探求, 常常求的不過是解釋, 實際上是否真的是如此, 很難去斷定是否為真

不過若是以效果為導向, 要證偽就相對而言容易.......



Ellery Huang 同樣的事情你把他統計起來看,就只是一個統計數據;但若​換個角度來看,所拯救的就是一個個活生生的人命。這就是​為什麼流行病學家要提出Number need to treat的概念。



Jiasai Lee: ‎"著重"是說方法的偏重,把重點搞錯了,而不是說不能​並行,而把預防自殺比喻成綁安全帶我覺得是不能類比,而​把政府施政延伸到精神治療我也不能認同,針對解決行為問​題的作法或許是精神治療的主流(其實我覺得精神治療根本​就有點像瞎子摸象),但政府施政如果單著重針對預防自殺​"率"....那要政府做啥?沒人自殺就是好日子?



Ellery Huang: 如果你的意思是政府的政策重心有偏差,那我相當同意你,​我想所有人也會同意,不過我也從來沒有表現出不同意這點​XD



Jiasai Lee: 我沒說你不同意啊,我只是解釋我說"著重"的意思而已8



Jiasai Lee 因為我也從來沒說不能並重啊