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《首先要對〇〇有充分的了解：疾病概念學與實證醫學臨床診斷思路》是我們花了近兩年的時間所編寫的，現在在這裡【免費】給各位醫界的學弟妹、學長姊，以及所有醫護相關背景人士下載。
https://files.acrobat.com/preview/e419d6b8-ccb4-4add-a3a6-030fd32ec60e
我花了一個月的時間學習Adobe InDesign，又花了一個月的時間自行排版，就是希望能帶給各位讀者最佳的閱讀體驗。排版的模式同時適用於在平板電腦上閱讀，或者列印裝訂成冊。
【強烈建議至少封面使用彩色列印】
以下是本書的序言：
============
「想起大五剛進醫院當克拉克的時候，面對著因為各種疾病而住院的病人，心裡總是想，為什麼這些病人的疾病表現都跟以前上課學的很不像？某某床的診斷連主治醫師也不是很肯定，為什麼不做進一步的檢查確診，就直接開始治療？
每次咪挺的時候，學長問：面對一個主訴是〇〇的病人，我們要怎麼approach呢？這時一定要回答洪瑞松前輩諄諄告誡的那一句話：「首先要對〇〇有充分的了解」！只要回答出這句話，就算面對病人你還是不知道該做甚麼，但至少你應該不會繼續被電！
寫病歷的時候，學長也說在history裡面一定要寫病人沒有甚麼症狀，才可以「排除」一些診斷。於是，寫病歷開始變成一種公式，總是要有一段「no fever, no dysuria, no diarrhea......」，但還是不知道這度對於臨床診斷思路有甚麼幫助。
直到我讀到兩本書，才讓我對醫學的臨床診斷思路大開眼界！
第一本是Scott D.C. Stern, MD等人所寫的《Symptom to Diagnosis: An Evidence Based Guide》，第二本則是Thomas B. Newman所寫的Evidence-Based Diagnosis。
看完這兩本書，我才明白，原來醫界很喜歡說的「醫學沒有百分之百確定的事」是一句廢話。因為，事實是「世界上沒有百分之百確定的事」。
但我們在日常生活中根本就不需要百分之百確定一件事情是真的，我們只要「確定一件事情是真的」的信心到達某種程度，就當作那件事情是真的來行動了。
臨床醫學的診斷思路亦是如此。面對任何一個主訴，我們針對其所列出來的鑑別診斷，只需要確定到某種可以接受的程度，就可以開始治療了。而不需也不可能（在哲學上而非實務上）百分之百確定一個診斷。
但究竟要確定到甚麼程度呢？這就需要我們「首先要對〇〇有充分的了解」！原來這就是洪教授這句話的真諦！
除此之外，醫學院的師長在上課時總是喜歡說病史詢問或身體檢查有多重要，但實際進入臨床，卻發現大部分醫師雖然在寫病歷套公式的時候病史及身體檢查寫了一大堆，實際面對病人卻都都草草了事，不免讓醫學新鮮人覺得病史及身體檢查不過是虛應故事，一點都體會不出其重要性。
直到我讀了這兩本書之後，才知道外國人真的可以把病史詢問以及身體檢查研究到出神入化的境界。原來對於某些疾病來說，平常我們習慣虛應故事的那些病史及身體檢查，根本是一無是處的！做了也是白做！相對來說，某些我們平常忽略掉的病史及身體檢查，原來在診斷上這麼有威力！
除了臨床思路的體會之外，在讀書的過程中，我也發現英國人寫的教科書總是讓人讀起來豁然開朗。深思之下才發現，原來這些讓人讀來豁然開朗的教科書，都很強調「疾病概念」的建立。因此，為了編寫本書，我們也特別涉獵醫學史文獻，企圖從認知演化的歷史，來建立一些常見疾病的概念。
以上，就是本書書名《首先要對〇〇有充分的了解：疾病概念學與實證醫學臨床診斷思路》的由來。
之所以會編這本書，正是因為自己經過這麼一段自行摸索的過程，覺得如果把自己辛苦體會而來的心得有系統地整理出來，應該可以幫醫學後進們省下不少時間。相信我，人類社會總是不斷地在進步，醫學生也是，千萬不要因為前輩的冷言冷語，就妄自菲薄。
這本書只選取了7個臨床上常見的problems以作為學習疾病概念學與建立臨床診斷思路的範例。但本書更重要的目的，在於拋磚引玉。希望各位閱讀此書有獲得些少收穫的醫界朋友，若有心得與熱情，能以這樣的思路來繼續補充更多的章節。如果之後願意熱心繼續編寫的朋友有任何問題，都可以與我聯絡，我一定不吝於分享。
雖然我們已經多次校對本書，但限於自身醫學知識的不足，本書錯誤在所難免，歡迎讀者的批評與指正。
本書能夠編寫完成，要特別感謝的就是作者群：陳正哲學長、翁書釗、陳怡廷、張安華、葉信甫、楊依倩。他們在百忙之中還能抽空閱讀資料，並編寫出這麼豐富的內容，幫助我完成編寫這本書的願望。如果本書有任何錯誤，那應該都是我鑑修不周。再來要感謝原本擔任本書美編的「三明治工」創意團隊的謝若琳，不但激發了我自行主編這本書的念頭，還在排版上提供許多寶貴的意見。接著要感謝所有指導過、提攜過、帶領過、楷模過、指責過、羞辱過我的師長們，因為有你們的影響，才讓我有薄弱但足夠的醫學知識，能夠編寫這本書。
最後，要謝謝各位依舊留在醫界打拼，或即將進入無間醫界的醫生、醫學生們，在此對你們說一聲：辛苦了。
2013年6月1日 星期六
2012年2月6日 星期一
《夠了：基金之神John Bogle寫給中產階級的快樂致富學》...今天看這本書看到快哭出來
今天看這本書看到快哭出來。這本書一出來的時候我就很想買了，不過在書店都封起來，我怕內容很嘴砲就一直沒買，直到最近才在博客來跟其他書一起買。
伯格老先生的這本書，既有內容，有經驗，又富含人生哲理，而且言詞相當真誠。
節錄一下我最感動的段落：「在很多專業領域裡，傳統的價值觀已經崩解了。這種情況（還有其他很多）之所以會發生，是因為我們這個社會只顧著精確計算一點都不重要的事。不受約束的市場力量，不僅挑戰著我們對專業的信任，在某些情況下，甚至摧毀了我們歷經了數百年才發展而來的專業標準。
很遺憾，這些有害的市場力量，是金融服務業（包括我奉獻一生的基金業在內）帶頭搞出來的...
很多專業人士和客戶之間，已經從『專業關係』逐漸變成一種『商業關係』了...我們是有很多值得驕傲的職業，可是當中有很多變質了。這些職業原本很令人信賴，很照顧客戶的權益，現在，卻變成追逐競爭優勢，講究利潤的『企業』了。而依賴他們提供服務的人，也成了輸家...
那些不把同仁貢獻的無形特質當一回事的公司，永遠不可能建立強大的團隊，也永遠不可能建立偉大的組織。（按：但是可以得中華民國第九屆國家公益獎！）」
2012年2月5日 星期日
推薦各位朋友看兩本書：《崩世代：財團化、貧窮化與少子女化的危機》、《有毒污泥愛你好：揭開黑心公關的祕密檔案》
這兩本書雖然不算是我近期看的書裡面最好的兩本（但絕對排名前五名），但卻是我認為非常值得各位台灣人一看的書。
我相信越多的台灣人能夠看這兩本書，台灣的未來就會越來越好。因此也讓很懶得寫讀書心得的我，些了這篇讀書心得。
為了呼應本部落格的主題，特別提一下《有毒污泥愛你好：揭開黑心公關的祕密檔案》這本書。
曾經身為中醫義和團的我，看了這本書，可說是特別有感觸。
我一直都以我的懷疑精神為傲，想不到公關產業正是利用人心的這個弱點，對於「吸菸的害處」、「全球暖化」、「西醫知識」、「環境污染」、「食品安全」、「基因改造」、「母乳的好處」、「肉類的壞處」等等議題，花下大筆金錢與精力，披著貌似客觀的羊皮，製造出一股「科學上還有爭議」、「正反雙方的證據還有衝突」等等的「科學懷疑論」。
當某些人抱著一種「批判性思考」的態度，對這些議題產生懷疑的時候，反而是中了公關產業的計謀。
我當然不是說「批判性思考」這種態度不好，畢竟我自己也是藉由此態度而發掘出這麼多真相的！
我的意思是，「假裝自己具有批判性思考」的態度比「完全沒有批判性思考」的態度還不好！
那麼，要如何才能夠具有「真正的批判性思考」呢？
就從閱讀《有毒污泥愛你好：揭開黑心公關的祕密檔案》開始吧！
《崩世代：財團化、貧窮化與少子女化的危機》
http://www.books.com.tw/exep/prod/booksfile.php?item=0010525175
節錄三段最精彩的在下面：
「由於人民對過去權威政府的高壓統治記憶猶新，因此民主化之後的台灣社會，人民普遍的意識型態就是：『政府不要管太多』、『民間能做，政府就不要做』，過去對政府的不信任，正中新自由主義宣揚者之下懷，塑造出『小而美政府』的市場神話......
在1990年代，民進黨高舉『解構黨國資本主義』的大旗，斬斷了國民黨的威權統治的經濟基礎，那是一場以『自由市場』取代『黨國壟斷』的爭戰，帶領『民間企業』佔領『國家資本』的過程，這也埋下民進黨執政之後，新自由主義在台灣更加高漲的種子......
⋯⋯
2003年，陳水扁總統聘請當時國民黨副主席蕭萬長，擔任總統府經濟顧問小組召集人，而蕭萬長乃是台灣加入WTO的重要推手，由此可見，國民黨長期以來所奉行的新自由主義經濟思維，在扁政府時期大部分都獲得延續。2005年台灣對中國投資占對外投資總額的71％，對中貿易依賴度超過三成，遠遠超過國民黨時代的兩岸經貿開放程度，說陳水扁『鎖國』真是莫名其妙！
接著，2010年六月，馬英九與中國簽訂ECFA，兩岸整合成自由貿易區，背後的基本信念是貿易不斷開放可以持續促進經濟成長。國、民兩黨一致迷信新自由主義神話的結果，把台灣奇蹟理的國家角色、產業創新與技術勞工都拋在腦後。」
《有毒污泥愛你好：揭開黑心公關的祕密檔案》
http://www.books.com.tw/exep/prod/booksfile.php?item=0010529589
精彩內容節錄：
「因為政客的惡名昭彰，所以他們通常會主打『假裝自己不是專業政客』的競選策略。競選活動的顧問告訴參選人，要擠進華府權力核心的最佳策略就是跟選民說，參選人其實也很痛恨華府那個地方。這個戰術是下猛藥，而且劑量一次比一次重。雖然這麼做可以讓參選人贏得選戰，但也讓公民對體制更不滿，面對政府的典型態度就是冷嘲熱諷、事不關己或徹底失望，而華府當權人士只好裝模做樣去自我否定，以求保住官位。」
我相信越多的台灣人能夠看這兩本書，台灣的未來就會越來越好。因此也讓很懶得寫讀書心得的我，些了這篇讀書心得。
為了呼應本部落格的主題，特別提一下《有毒污泥愛你好：揭開黑心公關的祕密檔案》這本書。
曾經身為中醫義和團的我，看了這本書，可說是特別有感觸。
我一直都以我的懷疑精神為傲，想不到公關產業正是利用人心的這個弱點，對於「吸菸的害處」、「全球暖化」、「西醫知識」、「環境污染」、「食品安全」、「基因改造」、「母乳的好處」、「肉類的壞處」等等議題，花下大筆金錢與精力，披著貌似客觀的羊皮，製造出一股「科學上還有爭議」、「正反雙方的證據還有衝突」等等的「科學懷疑論」。
當某些人抱著一種「批判性思考」的態度，對這些議題產生懷疑的時候，反而是中了公關產業的計謀。
我當然不是說「批判性思考」這種態度不好，畢竟我自己也是藉由此態度而發掘出這麼多真相的！
我的意思是，「假裝自己具有批判性思考」的態度比「完全沒有批判性思考」的態度還不好！
那麼，要如何才能夠具有「真正的批判性思考」呢？
就從閱讀《有毒污泥愛你好：揭開黑心公關的祕密檔案》開始吧！
《崩世代：財團化、貧窮化與少子女化的危機》
http://www.books.com.tw/exep/prod/booksfile.php?item=0010525175
節錄三段最精彩的在下面：
「由於人民對過去權威政府的高壓統治記憶猶新，因此民主化之後的台灣社會，人民普遍的意識型態就是：『政府不要管太多』、『民間能做，政府就不要做』，過去對政府的不信任，正中新自由主義宣揚者之下懷，塑造出『小而美政府』的市場神話......
在1990年代，民進黨高舉『解構黨國資本主義』的大旗，斬斷了國民黨的威權統治的經濟基礎，那是一場以『自由市場』取代『黨國壟斷』的爭戰，帶領『民間企業』佔領『國家資本』的過程，這也埋下民進黨執政之後，新自由主義在台灣更加高漲的種子......
⋯⋯
2003年，陳水扁總統聘請當時國民黨副主席蕭萬長，擔任總統府經濟顧問小組召集人，而蕭萬長乃是台灣加入WTO的重要推手，由此可見，國民黨長期以來所奉行的新自由主義經濟思維，在扁政府時期大部分都獲得延續。2005年台灣對中國投資占對外投資總額的71％，對中貿易依賴度超過三成，遠遠超過國民黨時代的兩岸經貿開放程度，說陳水扁『鎖國』真是莫名其妙！
接著，2010年六月，馬英九與中國簽訂ECFA，兩岸整合成自由貿易區，背後的基本信念是貿易不斷開放可以持續促進經濟成長。國、民兩黨一致迷信新自由主義神話的結果，把台灣奇蹟理的國家角色、產業創新與技術勞工都拋在腦後。」
《有毒污泥愛你好：揭開黑心公關的祕密檔案》
http://www.books.com.tw/exep/prod/booksfile.php?item=0010529589
精彩內容節錄：
「因為政客的惡名昭彰，所以他們通常會主打『假裝自己不是專業政客』的競選策略。競選活動的顧問告訴參選人，要擠進華府權力核心的最佳策略就是跟選民說，參選人其實也很痛恨華府那個地方。這個戰術是下猛藥，而且劑量一次比一次重。雖然這麼做可以讓參選人贏得選戰，但也讓公民對體制更不滿，面對政府的典型態度就是冷嘲熱諷、事不關己或徹底失望，而華府當權人士只好裝模做樣去自我否定，以求保住官位。」
2011年10月9日 星期日
《不服從的領導學》心得
黃安曾經講過一個不知道是笑話還是事實的故事：
在德國，聰明的軍人有分兩種，一種是聰明卻懶惰的，這種人才最適合當高級將領。
另一種則是聰明又勤勞的，這種人可以當中階的將領，但不能當最高統帥，因為下面的人會被操死。
而笨蛋軍人也有分兩種，一種是懶惰的笨蛋，這種人當然只能當大頭兵。
另一種則是勤勞的笨蛋，這種人，一發現馬上就被抓去殺頭！
我後來發現黃安這個故事並不完全符合事實。
事實是，聰明又勤勞的人不甘於在德國當中階將領，所以都跑到台灣來當高階管理者了！
至於勤勞的笨蛋，在被殺頭之前都偷偷逃了出來，也跑到台灣，成了二級管理者！
最近讀完《不服從的領導學》，作者Stephen Bungay是知名的企業管理顧問以及軍事專家。
書裡面有一段文字寫的實在是非常好：
「凡是親力親為的微觀管理者是更大的問題，因為他們會影響在他手下工作的人......
最嚴重的情況是：這種很難根治的微觀管理者，恰好也是威權主義者。這種人什麼都要管，他們恐懼不確定因素，什麼都要抓在手中......
威權主義者往往墨守成規，對地位較高的人非常順從；他們的思考僵化、傾向於遵守各種規定與程序。
更極端的情況是：他們會質疑別人的動機、對挑戰權威或偏離程序的行為非常生氣，喜歡展現『強硬』的姿態。
他們在組織裡會讓組織運作失常，要是成為組織領袖，更有可能對組織造成毀滅性的破壞......
他們在承平時期的影響已經夠壞的了，因為他們不願意為了技術的創新犧牲寶貴的『傳統』，還會打壓具有獨創性思想的人。
然而，遇到戰爭，他們的影響更會造成災難。面對摩擦所造成的不確定因素，他們驚慌失措＿＿他們會做出壞的決定、或根本不做決定。他們會逃避重大問題，卻對細節大驚小怪。
他們對戰爭快速變動的外部環境焦慮不安，因而對內在環境就更嚴加控制，在事與願違時欺負手下、指責別人＿＿因為他們一向就這麼做。
往往戰爭一開打，就必須找出這些人，把他們調走，換上心理素質較能適應這種環境的人。」
看到這段文字的時候我真是拍案叫絕到案快要被我拍壞了。
同時我也深深感到我中醫系念了八年果然沒有白念，中醫實習那麼辛苦果然沒有白辛苦，因為人家當了十七年企業管理顧問，潛心研究德國軍隊的管理技巧，我才不過讀個八年大學，實習中醫不過四個多月，就活生生的學習到了。
不得不讚嘆孔夫子所說的，三人行必有我師焉。
從這本書裡我學到最多的是作者很清楚的將統領組織的運作的學問分為「管理」、「領導」與「指揮」。
傳統的企業管理重視的在於「管理學」，近年來慢慢發現了「領導學」的重要性，但卻很少提及如何去「指揮」。
而這本書的重點就在於教導指揮的學問。
台灣的企業，以及已經企業化的各大醫院，還要多久才會開始學習如何「指揮」呢？
我看還是遙遙無期，因為就我的觀察，大部分的企業及醫院連「領導學」是什麼都還不知道，更不用說「指揮學」了。
書裡說，管理事物質的、技術的；領導是道德的、人性的；而指揮則是智力的、概念的。
無怪乎台灣大部分的大醫院以及企業管理都是無道德、無人性、無智力、無概念的。
所以才會有許多人批評台大前院長李源德以及長庚集團等利用企業管理的方法來管理醫院，讓醫院變成一個無道德、無人性、無智力、無概念的地方。
其實醫院也是一種組織，絕對是需要管理的，但需要的知識應該是綜合了「管理」、「領導」與「指揮」，三位一體的最科學的管理學。
但目前的情況卻是用一百多年前泰勒式的機械化管理。機械化的管理確實適用於當時的年代——因為當時的大企業從事的都是利用生產線事業，的確可以將員工當作機器在管理。
但如果到了二十一世紀，還在沿用一百多年前的管理方法，自以為這就是科學化的管理，甚至還說出「台大的醫師就是欠管！」這樣的話來，就真的是井底之蛙了！
另外，也可以將一個國家（或一個不被承認是國家的國家）當作是一個企業，用書中提到的領導概念來審視，也可以獲得一些洞見。
作者書中大力讚揚兩百多年前出生的德國陸軍的創立者——老毛奇將軍。
老毛奇將軍認為，「人很容易用後見之明來指責某些行為，但譴責將領必須特別小心。領導者千萬別用對懲罰的恐懼，來限制下屬自己判斷的意願，在混亂的戰場上，任誰下判斷都得承擔風險。我們一定要接受這一點。」
對照當今台灣，在這樣一個民主社會，領導者是全體人民，好處當然是能避免獨裁悲劇發生，但壞處是如果大部分的台灣人都不懂得像上述老毛奇所說的那種道理，恐怕愛滋器捐的事情，永遠不會有杜絕的一天。
在德國，聰明的軍人有分兩種，一種是聰明卻懶惰的，這種人才最適合當高級將領。
另一種則是聰明又勤勞的，這種人可以當中階的將領，但不能當最高統帥，因為下面的人會被操死。
而笨蛋軍人也有分兩種，一種是懶惰的笨蛋，這種人當然只能當大頭兵。
另一種則是勤勞的笨蛋，這種人，一發現馬上就被抓去殺頭！
我後來發現黃安這個故事並不完全符合事實。
事實是，聰明又勤勞的人不甘於在德國當中階將領，所以都跑到台灣來當高階管理者了！
至於勤勞的笨蛋，在被殺頭之前都偷偷逃了出來，也跑到台灣，成了二級管理者！
最近讀完《不服從的領導學》，作者Stephen Bungay是知名的企業管理顧問以及軍事專家。
書裡面有一段文字寫的實在是非常好：
「凡是親力親為的微觀管理者是更大的問題，因為他們會影響在他手下工作的人......
最嚴重的情況是：這種很難根治的微觀管理者，恰好也是威權主義者。這種人什麼都要管，他們恐懼不確定因素，什麼都要抓在手中......
威權主義者往往墨守成規，對地位較高的人非常順從；他們的思考僵化、傾向於遵守各種規定與程序。
更極端的情況是：他們會質疑別人的動機、對挑戰權威或偏離程序的行為非常生氣，喜歡展現『強硬』的姿態。
他們在組織裡會讓組織運作失常，要是成為組織領袖，更有可能對組織造成毀滅性的破壞......
他們在承平時期的影響已經夠壞的了，因為他們不願意為了技術的創新犧牲寶貴的『傳統』，還會打壓具有獨創性思想的人。
然而，遇到戰爭，他們的影響更會造成災難。面對摩擦所造成的不確定因素，他們驚慌失措＿＿他們會做出壞的決定、或根本不做決定。他們會逃避重大問題，卻對細節大驚小怪。
他們對戰爭快速變動的外部環境焦慮不安，因而對內在環境就更嚴加控制，在事與願違時欺負手下、指責別人＿＿因為他們一向就這麼做。
往往戰爭一開打，就必須找出這些人，把他們調走，換上心理素質較能適應這種環境的人。」
看到這段文字的時候我真是拍案叫絕到案快要被我拍壞了。
同時我也深深感到我中醫系念了八年果然沒有白念，中醫實習那麼辛苦果然沒有白辛苦，因為人家當了十七年企業管理顧問，潛心研究德國軍隊的管理技巧，我才不過讀個八年大學，實習中醫不過四個多月，就活生生的學習到了。
不得不讚嘆孔夫子所說的，三人行必有我師焉。
從這本書裡我學到最多的是作者很清楚的將統領組織的運作的學問分為「管理」、「領導」與「指揮」。
傳統的企業管理重視的在於「管理學」，近年來慢慢發現了「領導學」的重要性，但卻很少提及如何去「指揮」。
而這本書的重點就在於教導指揮的學問。
台灣的企業，以及已經企業化的各大醫院，還要多久才會開始學習如何「指揮」呢？
我看還是遙遙無期，因為就我的觀察，大部分的企業及醫院連「領導學」是什麼都還不知道，更不用說「指揮學」了。
書裡說，管理事物質的、技術的；領導是道德的、人性的；而指揮則是智力的、概念的。
無怪乎台灣大部分的大醫院以及企業管理都是無道德、無人性、無智力、無概念的。
所以才會有許多人批評台大前院長李源德以及長庚集團等利用企業管理的方法來管理醫院，讓醫院變成一個無道德、無人性、無智力、無概念的地方。
其實醫院也是一種組織，絕對是需要管理的，但需要的知識應該是綜合了「管理」、「領導」與「指揮」，三位一體的最科學的管理學。
但目前的情況卻是用一百多年前泰勒式的機械化管理。機械化的管理確實適用於當時的年代——因為當時的大企業從事的都是利用生產線事業，的確可以將員工當作機器在管理。
但如果到了二十一世紀，還在沿用一百多年前的管理方法，自以為這就是科學化的管理，甚至還說出「台大的醫師就是欠管！」這樣的話來，就真的是井底之蛙了！
另外，也可以將一個國家（或一個不被承認是國家的國家）當作是一個企業，用書中提到的領導概念來審視，也可以獲得一些洞見。
作者書中大力讚揚兩百多年前出生的德國陸軍的創立者——老毛奇將軍。
老毛奇將軍認為，「人很容易用後見之明來指責某些行為，但譴責將領必須特別小心。領導者千萬別用對懲罰的恐懼，來限制下屬自己判斷的意願，在混亂的戰場上，任誰下判斷都得承擔風險。我們一定要接受這一點。」
對照當今台灣，在這樣一個民主社會，領導者是全體人民，好處當然是能避免獨裁悲劇發生，但壞處是如果大部分的台灣人都不懂得像上述老毛奇所說的那種道理，恐怕愛滋器捐的事情，永遠不會有杜絕的一天。
2011年7月24日 星期日
我的閱讀歷程簡介
最近網誌荒廢了很久，因為都在猛K投資理財的書。
到目前為止我大概累積了五六百本的書。大學以前
主要看了很多推理小說，其他都是毫無主題喜歡的
就看。真正形成我目前幾大類書籍主題，可能是從
高中讀平克的「語言本能」開始吧。這本書讓我開
始接觸語言學，甚至還做了一份自嗨的研究台語的
歷史科展報告。接下來會跟各位朋友介紹我對台語
的想法。
上了大學之後，一開始當然是以中醫為主題買了許
多書籍，閒暇之餘又慢慢涉獵更多心理學的書籍。
其中最經典的一部書當然又是平克的「心智探奇」
了！
心理學這門領域，只要一不小心栽入了，就很容易
會發展出別門領域的興趣。首先是從認知心理學讀
到心靈哲學，然後又因為對NLP有興趣而在批踢踢
上讀到一篇NLP高手寫的文章，開始接觸李天命以
及分析哲學。當然傳統的分析哲學我並沒有深入研
究，而是對心理學的另一分支批判性思考興趣較高
，我覺得李天命的文章比較偏向批判性思考，當然
這跟分析哲學也是有很大重疊的。
接著心理學又將我的閱讀領域擴展到演化心理學（
當然「謎男」的「把妹達人」也是讓我對演化心理
學有興趣的媒介之一）。接觸演化心理學是我思想
體系成形的一個很重要的關鍵，因為接下來所接觸
的各種領域幾乎都要有一個演化心理學的架構來思
考才能融會貫通。因此我認為演化心理學應該算是
現代知識份子必備知識。
接著當然就近入了行為科學的領域，市面上最暢銷
的代表書籍就是「誰說人是理性的」了。探究人類
非理性行為的心理學家卻得到經濟學獎的卡尼曼，
我估計家裡可能有超過一百本書都有提到這個人。
也就是經由行為科學，讓我開始對經濟學以及投資
理財的書籍有興趣。我記得我的第一本經濟學入門
書是「髒錢」，居然是個哲學家寫的，但寫的真的
非常好。
最後就是步入我最近在鑽研的投資理論。我發現投
資理論幾乎將我之前所涉獵的知識都用上了，而且
我再看的書每一本都好像是《什麼是中醫，這才是
西醫》（其中的中醫義和團，當然就是股市名嘴還
有大部分金融業者了）。尤其是台大主治醫師綠角
的兩本著作，越看越感到親切，十足有在看自己文
章的感覺，當然我說的只是語氣，金融知識方面我
當然不及綠角的百分之一。
讀了這麼多演化心理學、行為科學、投資理論的書
之後，我也更深刻的體會到，無法直觀理解統計概
念與不確定性完全就是人類的天性。
其實我這篇文章本來是要講這個人類天性的，可是
一開始就把話題扯遠了，因此下篇文章再談吧！
到目前為止我大概累積了五六百本的書。大學以前
主要看了很多推理小說，其他都是毫無主題喜歡的
就看。真正形成我目前幾大類書籍主題，可能是從
高中讀平克的「語言本能」開始吧。這本書讓我開
始接觸語言學，甚至還做了一份自嗨的研究台語的
歷史科展報告。接下來會跟各位朋友介紹我對台語
的想法。
上了大學之後，一開始當然是以中醫為主題買了許
多書籍，閒暇之餘又慢慢涉獵更多心理學的書籍。
其中最經典的一部書當然又是平克的「心智探奇」
了！
心理學這門領域，只要一不小心栽入了，就很容易
會發展出別門領域的興趣。首先是從認知心理學讀
到心靈哲學，然後又因為對NLP有興趣而在批踢踢
上讀到一篇NLP高手寫的文章，開始接觸李天命以
及分析哲學。當然傳統的分析哲學我並沒有深入研
究，而是對心理學的另一分支批判性思考興趣較高
，我覺得李天命的文章比較偏向批判性思考，當然
這跟分析哲學也是有很大重疊的。
接著心理學又將我的閱讀領域擴展到演化心理學（
當然「謎男」的「把妹達人」也是讓我對演化心理
學有興趣的媒介之一）。接觸演化心理學是我思想
體系成形的一個很重要的關鍵，因為接下來所接觸
的各種領域幾乎都要有一個演化心理學的架構來思
考才能融會貫通。因此我認為演化心理學應該算是
現代知識份子必備知識。
接著當然就近入了行為科學的領域，市面上最暢銷
的代表書籍就是「誰說人是理性的」了。探究人類
非理性行為的心理學家卻得到經濟學獎的卡尼曼，
我估計家裡可能有超過一百本書都有提到這個人。
也就是經由行為科學，讓我開始對經濟學以及投資
理財的書籍有興趣。我記得我的第一本經濟學入門
書是「髒錢」，居然是個哲學家寫的，但寫的真的
非常好。
最後就是步入我最近在鑽研的投資理論。我發現投
資理論幾乎將我之前所涉獵的知識都用上了，而且
我再看的書每一本都好像是《什麼是中醫，這才是
西醫》（其中的中醫義和團，當然就是股市名嘴還
有大部分金融業者了）。尤其是台大主治醫師綠角
的兩本著作，越看越感到親切，十足有在看自己文
章的感覺，當然我說的只是語氣，金融知識方面我
當然不及綠角的百分之一。
讀了這麼多演化心理學、行為科學、投資理論的書
之後，我也更深刻的體會到，無法直觀理解統計概
念與不確定性完全就是人類的天性。
其實我這篇文章本來是要講這個人類天性的，可是
一開始就把話題扯遠了，因此下篇文章再談吧！
2010年11月24日 星期三
2010年9月3日 星期五
2009年12月30日 星期三
我的文章終於獲得肯定了！
點我的文章有超連結可以下載來看
頒獎典禮還滿好玩的
楊玉齡姊姊好有氣質
老師們的講評也都好中肯
還認識了同樣得到二獎的精神科R1徐志雲學長
明年還要再寫下去！
荒廢了好久的《什麼是西醫，這裁示中醫》也該重新動工了！
頒獎典禮還滿好玩的
楊玉齡姊姊好有氣質
老師們的講評也都好中肯
還認識了同樣得到二獎的精神科R1徐志雲學長
明年還要再寫下去！
荒廢了好久的《什麼是西醫，這裁示中醫》也該重新動工了！
 | 第三屆「人與自然」科普寫作徵文競賽得獎名單！ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| <h4> 第三屆「人與自然」科普寫作徵文競賽得獎名單與名次如下 </h4>
※ 獎金將依照相關稅法代扣所得稅。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2008年12月12日 星期五
這是參加『人＆自然科普寫作桂冠獎』......
的沒得獎作品。
醫學的前世今身
在這個世紀以前，醫學史不過是安慰劑效應的歷史
──媒體理論家Neil Postman (1931-2003)
海豹的悲歌
「抗議！抗議」，整齊劃一的抗議口號，不斷地穿透官邸的隔音玻璃，發出巨大的噪音。
「外面在幹什麼，怎麼那麼吵？」
「報告長官，是漁業工會在抗議。最近幾年的鱈魚漁獲量節節下降，漁民已經快活不下去了！」
「那你說該怎麼辦？」
「這……報告長官，我認為鱈魚數量的下降，都是因為海豹太多的關係，海豹是吃鱈魚的。所以如果設法讓海豹的數量下降，我想鱈魚的數量就會回升了，漁民也不會再抗議了。」
「好啊！那你趕快去處理，看能不能組織一個『海豹獵捕隊』，最好是把海豹都殺光光！」
之後的幾年，「海豹捕獵隊」每年差不多殘殺五十萬隻的海豹。而海豹平白的犧牲，卻換不到鱈魚數量的上升，反而鱈魚的數量依舊是逐年遞減。原因很簡單：生態系很複雜；鱈魚只不過是海豹的150多種食物之一！其中包括了大比目魚、烏賊、杜父魚，都會吃鱈魚；殺了海豹等於助紂為虐！
以上是真實發生在九０年代加拿大的故事。這個悲劇，正揭示了將還原論（reductionism）方法應用在複雜系統（例如生態系、人體、大氣）的缺失。所謂還原論，又叫作化約論，就是「把複雜的事物用簡單的成分來解析；讓系統可由其孤立組成部分來全盤瞭解，或讓思想可由簡單概念來全盤瞭解的觀點」。而醫學的基礎科目之中，生物化學以及藥理學，就是利用還原論的方法，來研究探討人體的醫學問題。
還原論的侷限
一般認為，醫學以研究疾病的機制為主，一旦掌握了疾病的機制，就可以設計並合成出特定的複合物或分子，接著再把這些複合物或分子拿到試管裡做實驗，再來是動物實驗，最後才能在瞭解了有關此藥藥理、藥物代謝和作用機轉的情形下，進行人體試驗，進而用於臨床。事實上，與其稱此為醫學的研究模式，不如說是西藥的開發模式。而此模式在人體臨床試驗以前所做的研究結果，例如試管內實驗、動物實驗等等，事實上並不允許直接使用作為醫學臨床決策的證據。而這點正好是大眾對於西醫臨床實務最大的誤解。我們常常可以看到電視新聞今天說巧克力具有預防新血管疾病的效果，明天又說巧克力會導致胃食道逆流；今天說茄紅素可以降低罹患攝護腺癌的機率，明天又說亞硝酸鹽會致癌，所以不要吃熱狗。這些新聞，大多沒有實際上的意義。事實上，對於熱狗的恐懼，是起源自1970年《自然》（Nature）期刊所發出的一篇報導，而這篇報導所根據的動物實驗之中的老鼠們，若換算成人類的尺度，相當於每天要吃27萬個燻香腸三明治！還要連續吃三十年！而這只不過是實驗當中作為對照組的「低劑量」老鼠！這說明了將動物實驗的結果直接運用在醫學臨床上的不恰當。
只有隨機對照試驗（randomized controlled trials，簡稱為RCT）或基於RCT的系統性回顧，才是評估臨床醫療干預手段最好的證據來源。
難以淘汰的「無效的醫療」
出乎意料的，上述注重隨機對照試驗的觀念在醫學界佔有主導地位的歷史，其實並不長。這種觀念的主要倡導者，是誕生於20世紀末的醫學概念──實證醫學（evidence-based medicine，簡稱EBM）。實證醫學又稱作科學醫學（scientific medicine），這個名稱暗示了我們，傳統上認為西醫就等於科學的觀念，是錯誤的。
傳統的西醫學，臨床決策主要基於臨床經驗以及基礎理論的推理，而這種醫學模式雖然的確可以產生許多益處大於害處的治療方法，卻也同時產生了許多害處大於益處的治療方法，造成病人無謂承受許多傷害。就算只是療效不明顯的治療方法，也會產生社會資源的浪費，以及造成病人心理的負擔。而這些無益的治療方法，並不如想像中的容易被停止使用。其中的原因，我們可以從心理學的研究、社會行為的分析，以及疾病本身特質的探討得到啟發：
1. 安慰劑效應（placebo effect）：不管治療是不是真的有效，人們通常都傾向於報告他們有效，這就是著名的安慰劑效應。對各種疾病患者的研究顯示，大約有35％的人吃了安慰劑後，病情也獲得令人滿意的緩解。因此，就算是害處大於益處的治療方法，也會因為安慰劑效應而掩蓋住其所帶來的害處，導致淘汰的困難。
2. 權威服從研究（Obedience to Authority Study）：是耶魯大學心理學家史坦利‧米爾格倫（Stanley Milgram）在1963年所發表的著名研究。他的實驗簡單來說，是測試人們會不會為了服從實驗權威者的指示，而違背良心地電擊另外的受測者。實驗的結果十分令人震驚地揭示了以下的事實：權威的力量出奇的大！因此，不但民眾很容易相信權威專家的話，認為一些事實上有害的治療方法是有效的，更重要的是，醫生們就算在臨床上觀察到了某些治療方法的害處大於益處，也會因為學術圈內權威意見的關係，而很難停止使用這些治療方法。
3. 從眾實驗（following experiments）：從眾實驗是社會心理學家所羅門‧艾許（Solomon E. Asch）在1952年所做的實驗。實驗是讓一群受試者判斷兩張卡片上線條的長度究竟一不一樣。這種判斷簡單到在對照組中，所有的受試者都能做出正確的判斷。接著，艾許在受試者之中安排暗樁，暗樁故意大聲地說出錯誤的答案，結果，受試者居然也跟著說出錯誤的答案！最令人驚奇的是，根據後來神經科學家柏恩斯（Gregory Burns）利用fMRI（功能磁振造影）監測此種實驗受試者的腦部活動情形時，發現受試者並不是有意識地做出從眾的行為，而是眾人的看法真的影響到了受試者腦中所看到的東西！如此也就不難瞭解，在一個害處大於益處的治療方法受到眾人誤判為益處大於害處的療法時，其他人是多麼困難發現其中的謬誤。
4. 疾病的自然病程：有許多疾病，就算不加以治療，自己也會痊癒，例如感冒。因此，就算患者採取了無效甚至是有害的治療方法，疾病終究是會好，於是──相對於某些人做了錯事總是把原因推到別人身上──人們很容易認為疾病的自然痊癒是因為此種無效治療方法的關係。
5. 鮮活性效應（vividness effect）：雖然人們有許多正確資訊可以幫助自己做判斷，但是他們往往不顧這些資訊，而被一個單一的、突出的例子左右，這就是鮮活性效應。「人類」只是我們腦子中的一個分類概念，儘管人類之間的共通特性的確存在，但是每一個人卻都是獨一無二的。醫學永遠無法保證某種有效的療法可以治療古往今來的每一個人類；相對的，醫學也無法保證某種無效的療法不可能治好少數幾個人。而當只有少數幾個人被某種統計來說無效的療法治好時，卻會在人們心中烙下深刻的印象，進而過度地提高人們對此療法的評價。
6. 歷史文化因素：實際的例子是關於動物性蛋白質健康效果的推崇，其實並不是基於研究證據，而是基於歷史、文化、利益三部曲的推動。因為以前肉類的攝取不易，自然肉類在人們心中的價值變得比實際高。於是人們便難以割捨對動物性蛋白質的偏愛。另外，美國人勇於嘗試新事物的文化，也導致了許多尚無療效評估的療法，進入實際的醫療行為，而一旦進入了實際的醫療行為，也就產生了龐大的利潤……。
7. 利益驅使：有機會去大醫院走一遭，看到裡面琳瑯滿目的醫療用品，以及五顏六色七彩的藥丸，就不難想像醫療產業背後的利益之龐大。利益不但驅使醫療產業對於低品質研究證據（試管內試驗、動物試驗）的不當利用，以及不當宣傳；就算是基於隨機對照試驗所做出來的結論，也有誇大益處，隱瞞害處的行為。
醫學界無法順利淘汰無效或有害的醫療方法的這種情形，正如同科學歷史主義者例如庫恩（Thomas S. Kuhn）等等所描述的科學實際的運作情形一樣，說明了在一個科學體系的中心理論（硬核）保護之下，許多本該被否證的邊緣理論無法被否證，這是因為科學並不是如理想中所認為的「人類理性的純粹發揮」，而是一種社會結構，受到上述心理、社會、政治、利益等因素所影響。
用實際的例子來說明。《新英格蘭醫學期刊》在2002年7月11日於首篇文章刊載了莫斯理（J. B. Moseley）對於關節鏡手術治療膝關節炎的隨機對照試驗，結果是：假手術組的療效與真手術組的療效相同！當然，儘管此研究是證據等級最高的隨機對照試驗，但是此篇文章絕對不可能會受到大多數外科醫生的歡迎──尤其是靠關節鏡手術吃飯的外科醫生。結果果然收到了異常多的質疑甚至咒罵。
實證醫學的誕生
實證醫學醞釀於二十世紀末期，以流行病學為基礎，針對傳統醫學的缺失，提倡「基於現有最好的證據，兼顧經濟效益和病人的價值觀，進行醫療」。
實證醫學的主要精神，就是懷疑和評估。懷疑，就是質疑任何醫療方法的效果；評估，就是透過科學研究評估干預措施的效果。秉持著此種精神，不斷地達到以下目的：1.淘汰現行醫療中無效的措施並防止新的無效的措施進入；2.促進經濟有效的治療措施的應用。
而實證醫學評估證據的方法，是重視流行病學的研究，將證據賦予不同的等級。見圖一。
圖一：實證醫學所建議的證據評估等級，金字塔頂端為最高，底端為最低。
1. 系統性回顧（Systematic reviews）：即是對於許多研究主題相同、證據品質合格的隨機對照試驗，進行數據綜合分析。
2. 隨機對照試驗：既利用隨機分配實驗組及對照組，以盡量抵銷治療方法以外的干擾因子。對照組施予安慰劑以抵銷安慰劑效應（也可施予已證實療效之常規療法）。甚至可對照一組不施予治療，以觀察自然病程。
要注意的是，正如實證醫學的奠基者考科藍（Archie Cochrane）所說：「隨機對照試驗是醫學研究中的一枝奇葩，有無限的前景，但與許多美麗的事物一樣，有其美中不足的地方。」隨機對照試驗並不是提供所有證據的最好方法，因為：
a. 基於醫學倫理的關係，對於有毒物質、藥物不良反應等的研究，只能透過流行病學方法中的觀察法，例如吸煙與肺癌的關係；或者動物實驗，例如黃麴毒素導致肝癌，來得到答案。
b. 若一種疾病的死亡率為100％，那麼治癒一個病例，已足以說明治療的效果，例如青黴素治療骨髓炎。
c. 實行隨機對照試驗所費不貲，由於利益所趨，現實上進行的試驗，多是針對新開發的藥物。因此，有許多療效相當好的舊藥、外科措施、傳統療法，因為無利可圖或實驗困難，而得不到最高等級的證據。此時，評估這些療法的最好證據，可能是觀察性研究或臨床經驗。
3. 觀察性研究：如上所述，觀察性研究可以彌補實驗性研究的不足，提供次等的證據。
4. 專家意見：實證醫學之所以能在短短十幾年之內席捲全球醫學界，成為臨床醫療決策的主要思維方法，就是因為其打破了還原論的迷思，斬斷從基礎研究到臨床決策的直接跳躍，而特別重視對於人體直接的觀察。所謂專家意見，就是臨床經驗豐富的醫療從事者，對於其直接觀察病人所得到的經驗累積。雖然如前所述，此專家意見會受到許多人類的心理弱點所影響，而產生誤差，但終究是對於人體接受醫療措施前後狀態的直接觀察。因此，實證醫學將專家意見的等級，置於動物試驗以及試管內試驗之上。
5. 動物試驗以及試管內試驗：因為實證醫學針對的是臨床決策，所以這兩類證據的等級最低。但實證醫學並不否認此等實驗對於基礎理論建構的重要性。
在瞭解了實證醫學對於證據評估的方法之後，還需要注意，證據本身不是決策，證據只是決策的三個要素之一！臨床的實際決策，還必須兼顧經濟原則，以及病人的價值觀。如此，實證醫學才可真正稱得上是科學的醫療、後現代的醫療、以病人為本的醫療。
參考資料：
Dan Ariely著，周宜芳、林麗冠、郭貞伶譯（2008），誰說人是理性的，第1版，台北市：天下遠見。Predictably Irrational（2008）
Gary Belsky, Thomas Gilovich著，黃秀媛譯（2000），半斤非八兩，第1版，台北市：天下遠見。Why Smart People Make Big Money Mistake（1999）
Keith E. Stanovich著，楊中芳等譯（2005），這才是心理學，第1版，台北市：遠流。How to Think Straight about Psychology（7th edition）（2004）
Mark Buchanan著，胡守仁譯（2003），連結：讓60億人串在一起的無形網路，第1版，台北市：天下遠見。Nexus: Small Worlds and the Groundbreaking Science of Networks（2002）
Mark Buchanan著，葉偉文譯（2007），隱藏的邏輯，第1版，台北市：天下遠見。The Social Atom: Why the Rich Get Richer, Chaeters Get Caught, and Your Neighbor Usually Looks Like You（2007）
Muir Gray，唐金陵（2007），實證醫學：醫療照顧決策，第1版，台北市：合計圖書出版社
T. Colin Campbell著，呂奕欣、倪婉君譯（2007），救命飲食，第1版，台北市：柿子文化。The China Study（2006）
醫學的前世今身
在這個世紀以前，醫學史不過是安慰劑效應的歷史
──媒體理論家Neil Postman (1931-2003)
海豹的悲歌
「抗議！抗議」，整齊劃一的抗議口號，不斷地穿透官邸的隔音玻璃，發出巨大的噪音。
「外面在幹什麼，怎麼那麼吵？」
「報告長官，是漁業工會在抗議。最近幾年的鱈魚漁獲量節節下降，漁民已經快活不下去了！」
「那你說該怎麼辦？」
「這……報告長官，我認為鱈魚數量的下降，都是因為海豹太多的關係，海豹是吃鱈魚的。所以如果設法讓海豹的數量下降，我想鱈魚的數量就會回升了，漁民也不會再抗議了。」
「好啊！那你趕快去處理，看能不能組織一個『海豹獵捕隊』，最好是把海豹都殺光光！」
之後的幾年，「海豹捕獵隊」每年差不多殘殺五十萬隻的海豹。而海豹平白的犧牲，卻換不到鱈魚數量的上升，反而鱈魚的數量依舊是逐年遞減。原因很簡單：生態系很複雜；鱈魚只不過是海豹的150多種食物之一！其中包括了大比目魚、烏賊、杜父魚，都會吃鱈魚；殺了海豹等於助紂為虐！
以上是真實發生在九０年代加拿大的故事。這個悲劇，正揭示了將還原論（reductionism）方法應用在複雜系統（例如生態系、人體、大氣）的缺失。所謂還原論，又叫作化約論，就是「把複雜的事物用簡單的成分來解析；讓系統可由其孤立組成部分來全盤瞭解，或讓思想可由簡單概念來全盤瞭解的觀點」。而醫學的基礎科目之中，生物化學以及藥理學，就是利用還原論的方法，來研究探討人體的醫學問題。
還原論的侷限
一般認為，醫學以研究疾病的機制為主，一旦掌握了疾病的機制，就可以設計並合成出特定的複合物或分子，接著再把這些複合物或分子拿到試管裡做實驗，再來是動物實驗，最後才能在瞭解了有關此藥藥理、藥物代謝和作用機轉的情形下，進行人體試驗，進而用於臨床。事實上，與其稱此為醫學的研究模式，不如說是西藥的開發模式。而此模式在人體臨床試驗以前所做的研究結果，例如試管內實驗、動物實驗等等，事實上並不允許直接使用作為醫學臨床決策的證據。而這點正好是大眾對於西醫臨床實務最大的誤解。我們常常可以看到電視新聞今天說巧克力具有預防新血管疾病的效果，明天又說巧克力會導致胃食道逆流；今天說茄紅素可以降低罹患攝護腺癌的機率，明天又說亞硝酸鹽會致癌，所以不要吃熱狗。這些新聞，大多沒有實際上的意義。事實上，對於熱狗的恐懼，是起源自1970年《自然》（Nature）期刊所發出的一篇報導，而這篇報導所根據的動物實驗之中的老鼠們，若換算成人類的尺度，相當於每天要吃27萬個燻香腸三明治！還要連續吃三十年！而這只不過是實驗當中作為對照組的「低劑量」老鼠！這說明了將動物實驗的結果直接運用在醫學臨床上的不恰當。
只有隨機對照試驗（randomized controlled trials，簡稱為RCT）或基於RCT的系統性回顧，才是評估臨床醫療干預手段最好的證據來源。
難以淘汰的「無效的醫療」
出乎意料的，上述注重隨機對照試驗的觀念在醫學界佔有主導地位的歷史，其實並不長。這種觀念的主要倡導者，是誕生於20世紀末的醫學概念──實證醫學（evidence-based medicine，簡稱EBM）。實證醫學又稱作科學醫學（scientific medicine），這個名稱暗示了我們，傳統上認為西醫就等於科學的觀念，是錯誤的。
傳統的西醫學，臨床決策主要基於臨床經驗以及基礎理論的推理，而這種醫學模式雖然的確可以產生許多益處大於害處的治療方法，卻也同時產生了許多害處大於益處的治療方法，造成病人無謂承受許多傷害。就算只是療效不明顯的治療方法，也會產生社會資源的浪費，以及造成病人心理的負擔。而這些無益的治療方法，並不如想像中的容易被停止使用。其中的原因，我們可以從心理學的研究、社會行為的分析，以及疾病本身特質的探討得到啟發：
1. 安慰劑效應（placebo effect）：不管治療是不是真的有效，人們通常都傾向於報告他們有效，這就是著名的安慰劑效應。對各種疾病患者的研究顯示，大約有35％的人吃了安慰劑後，病情也獲得令人滿意的緩解。因此，就算是害處大於益處的治療方法，也會因為安慰劑效應而掩蓋住其所帶來的害處，導致淘汰的困難。
2. 權威服從研究（Obedience to Authority Study）：是耶魯大學心理學家史坦利‧米爾格倫（Stanley Milgram）在1963年所發表的著名研究。他的實驗簡單來說，是測試人們會不會為了服從實驗權威者的指示，而違背良心地電擊另外的受測者。實驗的結果十分令人震驚地揭示了以下的事實：權威的力量出奇的大！因此，不但民眾很容易相信權威專家的話，認為一些事實上有害的治療方法是有效的，更重要的是，醫生們就算在臨床上觀察到了某些治療方法的害處大於益處，也會因為學術圈內權威意見的關係，而很難停止使用這些治療方法。
3. 從眾實驗（following experiments）：從眾實驗是社會心理學家所羅門‧艾許（Solomon E. Asch）在1952年所做的實驗。實驗是讓一群受試者判斷兩張卡片上線條的長度究竟一不一樣。這種判斷簡單到在對照組中，所有的受試者都能做出正確的判斷。接著，艾許在受試者之中安排暗樁，暗樁故意大聲地說出錯誤的答案，結果，受試者居然也跟著說出錯誤的答案！最令人驚奇的是，根據後來神經科學家柏恩斯（Gregory Burns）利用fMRI（功能磁振造影）監測此種實驗受試者的腦部活動情形時，發現受試者並不是有意識地做出從眾的行為，而是眾人的看法真的影響到了受試者腦中所看到的東西！如此也就不難瞭解，在一個害處大於益處的治療方法受到眾人誤判為益處大於害處的療法時，其他人是多麼困難發現其中的謬誤。
4. 疾病的自然病程：有許多疾病，就算不加以治療，自己也會痊癒，例如感冒。因此，就算患者採取了無效甚至是有害的治療方法，疾病終究是會好，於是──相對於某些人做了錯事總是把原因推到別人身上──人們很容易認為疾病的自然痊癒是因為此種無效治療方法的關係。
5. 鮮活性效應（vividness effect）：雖然人們有許多正確資訊可以幫助自己做判斷，但是他們往往不顧這些資訊，而被一個單一的、突出的例子左右，這就是鮮活性效應。「人類」只是我們腦子中的一個分類概念，儘管人類之間的共通特性的確存在，但是每一個人卻都是獨一無二的。醫學永遠無法保證某種有效的療法可以治療古往今來的每一個人類；相對的，醫學也無法保證某種無效的療法不可能治好少數幾個人。而當只有少數幾個人被某種統計來說無效的療法治好時，卻會在人們心中烙下深刻的印象，進而過度地提高人們對此療法的評價。
6. 歷史文化因素：實際的例子是關於動物性蛋白質健康效果的推崇，其實並不是基於研究證據，而是基於歷史、文化、利益三部曲的推動。因為以前肉類的攝取不易，自然肉類在人們心中的價值變得比實際高。於是人們便難以割捨對動物性蛋白質的偏愛。另外，美國人勇於嘗試新事物的文化，也導致了許多尚無療效評估的療法，進入實際的醫療行為，而一旦進入了實際的醫療行為，也就產生了龐大的利潤……。
7. 利益驅使：有機會去大醫院走一遭，看到裡面琳瑯滿目的醫療用品，以及五顏六色七彩的藥丸，就不難想像醫療產業背後的利益之龐大。利益不但驅使醫療產業對於低品質研究證據（試管內試驗、動物試驗）的不當利用，以及不當宣傳；就算是基於隨機對照試驗所做出來的結論，也有誇大益處，隱瞞害處的行為。
醫學界無法順利淘汰無效或有害的醫療方法的這種情形，正如同科學歷史主義者例如庫恩（Thomas S. Kuhn）等等所描述的科學實際的運作情形一樣，說明了在一個科學體系的中心理論（硬核）保護之下，許多本該被否證的邊緣理論無法被否證，這是因為科學並不是如理想中所認為的「人類理性的純粹發揮」，而是一種社會結構，受到上述心理、社會、政治、利益等因素所影響。
用實際的例子來說明。《新英格蘭醫學期刊》在2002年7月11日於首篇文章刊載了莫斯理（J. B. Moseley）對於關節鏡手術治療膝關節炎的隨機對照試驗，結果是：假手術組的療效與真手術組的療效相同！當然，儘管此研究是證據等級最高的隨機對照試驗，但是此篇文章絕對不可能會受到大多數外科醫生的歡迎──尤其是靠關節鏡手術吃飯的外科醫生。結果果然收到了異常多的質疑甚至咒罵。
實證醫學的誕生
實證醫學醞釀於二十世紀末期，以流行病學為基礎，針對傳統醫學的缺失，提倡「基於現有最好的證據，兼顧經濟效益和病人的價值觀，進行醫療」。
實證醫學的主要精神，就是懷疑和評估。懷疑，就是質疑任何醫療方法的效果；評估，就是透過科學研究評估干預措施的效果。秉持著此種精神，不斷地達到以下目的：1.淘汰現行醫療中無效的措施並防止新的無效的措施進入；2.促進經濟有效的治療措施的應用。
而實證醫學評估證據的方法，是重視流行病學的研究，將證據賦予不同的等級。見圖一。
圖一：實證醫學所建議的證據評估等級，金字塔頂端為最高，底端為最低。
1. 系統性回顧（Systematic reviews）：即是對於許多研究主題相同、證據品質合格的隨機對照試驗，進行數據綜合分析。
2. 隨機對照試驗：既利用隨機分配實驗組及對照組，以盡量抵銷治療方法以外的干擾因子。對照組施予安慰劑以抵銷安慰劑效應（也可施予已證實療效之常規療法）。甚至可對照一組不施予治療，以觀察自然病程。
要注意的是，正如實證醫學的奠基者考科藍（Archie Cochrane）所說：「隨機對照試驗是醫學研究中的一枝奇葩，有無限的前景，但與許多美麗的事物一樣，有其美中不足的地方。」隨機對照試驗並不是提供所有證據的最好方法，因為：
a. 基於醫學倫理的關係，對於有毒物質、藥物不良反應等的研究，只能透過流行病學方法中的觀察法，例如吸煙與肺癌的關係；或者動物實驗，例如黃麴毒素導致肝癌，來得到答案。
b. 若一種疾病的死亡率為100％，那麼治癒一個病例，已足以說明治療的效果，例如青黴素治療骨髓炎。
c. 實行隨機對照試驗所費不貲，由於利益所趨，現實上進行的試驗，多是針對新開發的藥物。因此，有許多療效相當好的舊藥、外科措施、傳統療法，因為無利可圖或實驗困難，而得不到最高等級的證據。此時，評估這些療法的最好證據，可能是觀察性研究或臨床經驗。
3. 觀察性研究：如上所述，觀察性研究可以彌補實驗性研究的不足，提供次等的證據。
4. 專家意見：實證醫學之所以能在短短十幾年之內席捲全球醫學界，成為臨床醫療決策的主要思維方法，就是因為其打破了還原論的迷思，斬斷從基礎研究到臨床決策的直接跳躍，而特別重視對於人體直接的觀察。所謂專家意見，就是臨床經驗豐富的醫療從事者，對於其直接觀察病人所得到的經驗累積。雖然如前所述，此專家意見會受到許多人類的心理弱點所影響，而產生誤差，但終究是對於人體接受醫療措施前後狀態的直接觀察。因此，實證醫學將專家意見的等級，置於動物試驗以及試管內試驗之上。
5. 動物試驗以及試管內試驗：因為實證醫學針對的是臨床決策，所以這兩類證據的等級最低。但實證醫學並不否認此等實驗對於基礎理論建構的重要性。
在瞭解了實證醫學對於證據評估的方法之後，還需要注意，證據本身不是決策，證據只是決策的三個要素之一！臨床的實際決策，還必須兼顧經濟原則，以及病人的價值觀。如此，實證醫學才可真正稱得上是科學的醫療、後現代的醫療、以病人為本的醫療。
參考資料：
Dan Ariely著，周宜芳、林麗冠、郭貞伶譯（2008），誰說人是理性的，第1版，台北市：天下遠見。Predictably Irrational（2008）
Gary Belsky, Thomas Gilovich著，黃秀媛譯（2000），半斤非八兩，第1版，台北市：天下遠見。Why Smart People Make Big Money Mistake（1999）
Keith E. Stanovich著，楊中芳等譯（2005），這才是心理學，第1版，台北市：遠流。How to Think Straight about Psychology（7th edition）（2004）
Mark Buchanan著，胡守仁譯（2003），連結：讓60億人串在一起的無形網路，第1版，台北市：天下遠見。Nexus: Small Worlds and the Groundbreaking Science of Networks（2002）
Mark Buchanan著，葉偉文譯（2007），隱藏的邏輯，第1版，台北市：天下遠見。The Social Atom: Why the Rich Get Richer, Chaeters Get Caught, and Your Neighbor Usually Looks Like You（2007）
Muir Gray，唐金陵（2007），實證醫學：醫療照顧決策，第1版，台北市：合計圖書出版社
T. Colin Campbell著，呂奕欣、倪婉君譯（2007），救命飲食，第1版，台北市：柿子文化。The China Study（2006）
2008年8月12日 星期二
我是被老師教壞的
芬蘭驚艷跟驚嘆愛爾蘭都買了看了
同樣是吳學長寫的這本書怎麼能不看呢？
裡面有一段我看了真想馬上衝去同住汐止的吳學長家跟他握手阿！
"如果我只用兩個小時讀國文，別人花二十小時。別人賺一百(分)，我只賺八十五(分)。
結論是我最笨。別人勤能補拙，我是聰明反被聰明誤。
幸好，並非如此。我花兩個小時就幾乎跟他們打個平手，其他十八個小時，
我用來讀他們根本想都沒想過、看都沒看過的文學和哲學著作。
他們是恨不得趕快準備妥善，考好成績，畢業，再考上第一志願，然後丟掉課本。
我是書越讀越快樂，越讀越多，永遠也讀不完。"
這正是我大學以來一直抱持的信念啊！
不過吳學長卻可以用這麼精鍊的文字敘述出來，實在是了不得。
(不過還好我在大學之前把這個信念給稍微壓抑住了，否則一定考不上中醫系，哈哈~)
這本書花了幾乎一半的篇幅在講作者的兒子學高爾夫球的歷程。
因為我不懂高爾夫球，所有看到一半會覺得作者有點離題，讓人稍微失去閱讀的耐心。
不過後來讀完整本，又覺得如果把那些高爾夫的段落加以刪減，整個故事又不完整了。
我目前還沒有辦法用文字把這種感覺表達出來。
總之，看完這本書，
實在是很想趕快生個小孩然後把她送到宜蘭人文國中小去。
內容簡介top
翻閱一個十四歲少年的「兒童檔案」。想從「歷史紀錄」中，激盪出幫助他的靈感。
從一年級到四年級，他的表現都是一等一。
檔案中沒有他五年級以後的紀錄。他同期的笑容和檔案，一起消失。
這，會是一個什麼樣的故事？
學務主任突擊檢查一○八教室，搜查違禁品。項鍊、耳環、化妝品、PDA、MP3……都是「違禁品」。但大家都知道，「信」才是真正的搜查的第一目標物。
她寫給培正的信被搜出。學務主任不懷好意地笑看培正，一副人贓俱獲的得意之情……
信封被打開的剎那，暴怒聲驚動四座：「你敢看我的信。那是我的隱私！」培正怒拍桌面：「有種你就拆開來看！」
快快樂樂、免於恐懼地受教育，是孩子的天賦人權。
孩子轉入新學校後，看著他臉上的暴戾之氣已逐漸消失，線條變得柔和，以為他能在這裡平順度過轉性的日子。沒想到，他的傷痕已沉，夢魘未除。
我決定要放掉所有預定的行程，陪他走一段不知會有多長的「心靈復健」之路。
我感到慶幸。有這樣的學校和您這樣的老師，孩子也許「有救」了。
本書特色
「我有交到壞朋友。」培正說：「可是，老爸，我真的告訴你，我不是被朋友帶壞的。我是被老師教壞的。」
一個不斷衝撞體制的作家老爸，一個被貼上「變壞」標籤的輕狂少年，
200天的父子心靈探戈，一封封情詞懇切的親師溝通，
揭露台灣家長最關心的問題……
作者簡介
吳祥輝
培正眼中的作家老爸
他是我爸爸，是個狠角色，
在社會上佩服他的人太多了。
他有他自己明確的目標，
無論是以前在選舉在政治，或者是現在投入寫作，
只要是他做的事情，一定都會全力以赴。
我作為他的兒子，也一樣的佩服他。
在台灣你可能找不到第二個像他一樣的人了，
非常的宇宙不同，他也是個好爸爸，
對老婆好，對三個兒子也都很好；
努力工作賺錢養家，真的是個好丈夫。
好作家好政治家好丈夫好爸爸，
你說，台灣找不找得到第二個他呢？
實際生活裡的作家老爸
吳祥輝，1954年生，台灣宜蘭人。
七○年代以《拒絕聯考的小子》一書勇敢衝撞台灣的教育體制，轟動全台。
爾後進入平面媒體，從事寫作，並參與黨外運動和選舉公關等事務，但仍堅持不隨波逐流、不人云亦云的信念。
近年勤走異鄉，以國際觀點理性觀察，書寫完成《芬蘭驚艷》《驚歎愛爾蘭》二書，再登創作高峰，獲邀相關主題講座近二○○場，成為新一代的教育關懷者。
《我是被老師教壞的》是他以切身經驗，分享他如何因材施教「陪伴」兒子成長的故事。除了道出扭曲的多元價值包裹著升學主義的一元思想，如何扼殺著教育食物鏈中的最弱勢——青少年，更與所有父母分享全台灣最「適情適性」的學校，期盼全民共創台灣教育新典範。
同樣是吳學長寫的這本書怎麼能不看呢？
裡面有一段我看了真想馬上衝去同住汐止的吳學長家跟他握手阿！
"如果我只用兩個小時讀國文，別人花二十小時。別人賺一百(分)，我只賺八十五(分)。
結論是我最笨。別人勤能補拙，我是聰明反被聰明誤。
幸好，並非如此。我花兩個小時就幾乎跟他們打個平手，其他十八個小時，
我用來讀他們根本想都沒想過、看都沒看過的文學和哲學著作。
他們是恨不得趕快準備妥善，考好成績，畢業，再考上第一志願，然後丟掉課本。
我是書越讀越快樂，越讀越多，永遠也讀不完。"
這正是我大學以來一直抱持的信念啊！
不過吳學長卻可以用這麼精鍊的文字敘述出來，實在是了不得。
(不過還好我在大學之前把這個信念給稍微壓抑住了，否則一定考不上中醫系，哈哈~)
這本書花了幾乎一半的篇幅在講作者的兒子學高爾夫球的歷程。
因為我不懂高爾夫球，所有看到一半會覺得作者有點離題，讓人稍微失去閱讀的耐心。
不過後來讀完整本，又覺得如果把那些高爾夫的段落加以刪減，整個故事又不完整了。
我目前還沒有辦法用文字把這種感覺表達出來。
總之，看完這本書，
實在是很想趕快生個小孩然後把她送到宜蘭人文國中小去。
內容簡介top
翻閱一個十四歲少年的「兒童檔案」。想從「歷史紀錄」中，激盪出幫助他的靈感。
從一年級到四年級，他的表現都是一等一。
檔案中沒有他五年級以後的紀錄。他同期的笑容和檔案，一起消失。
這，會是一個什麼樣的故事？
學務主任突擊檢查一○八教室，搜查違禁品。項鍊、耳環、化妝品、PDA、MP3……都是「違禁品」。但大家都知道，「信」才是真正的搜查的第一目標物。
她寫給培正的信被搜出。學務主任不懷好意地笑看培正，一副人贓俱獲的得意之情……
信封被打開的剎那，暴怒聲驚動四座：「你敢看我的信。那是我的隱私！」培正怒拍桌面：「有種你就拆開來看！」
快快樂樂、免於恐懼地受教育，是孩子的天賦人權。
孩子轉入新學校後，看著他臉上的暴戾之氣已逐漸消失，線條變得柔和，以為他能在這裡平順度過轉性的日子。沒想到，他的傷痕已沉，夢魘未除。
我決定要放掉所有預定的行程，陪他走一段不知會有多長的「心靈復健」之路。
我感到慶幸。有這樣的學校和您這樣的老師，孩子也許「有救」了。
本書特色
「我有交到壞朋友。」培正說：「可是，老爸，我真的告訴你，我不是被朋友帶壞的。我是被老師教壞的。」
一個不斷衝撞體制的作家老爸，一個被貼上「變壞」標籤的輕狂少年，
200天的父子心靈探戈，一封封情詞懇切的親師溝通，
揭露台灣家長最關心的問題……
作者簡介
吳祥輝
培正眼中的作家老爸
他是我爸爸，是個狠角色，
在社會上佩服他的人太多了。
他有他自己明確的目標，
無論是以前在選舉在政治，或者是現在投入寫作，
只要是他做的事情，一定都會全力以赴。
我作為他的兒子，也一樣的佩服他。
在台灣你可能找不到第二個像他一樣的人了，
非常的宇宙不同，他也是個好爸爸，
對老婆好，對三個兒子也都很好；
努力工作賺錢養家，真的是個好丈夫。
好作家好政治家好丈夫好爸爸，
你說，台灣找不找得到第二個他呢？
實際生活裡的作家老爸
吳祥輝，1954年生，台灣宜蘭人。
七○年代以《拒絕聯考的小子》一書勇敢衝撞台灣的教育體制，轟動全台。
爾後進入平面媒體，從事寫作，並參與黨外運動和選舉公關等事務，但仍堅持不隨波逐流、不人云亦云的信念。
近年勤走異鄉，以國際觀點理性觀察，書寫完成《芬蘭驚艷》《驚歎愛爾蘭》二書，再登創作高峰，獲邀相關主題講座近二○○場，成為新一代的教育關懷者。
《我是被老師教壞的》是他以切身經驗，分享他如何因材施教「陪伴」兒子成長的故事。除了道出扭曲的多元價值包裹著升學主義的一元思想，如何扼殺著教育食物鏈中的最弱勢——青少年，更與所有父母分享全台灣最「適情適性」的學校，期盼全民共創台灣教育新典範。
2007年10月27日 星期六
決斷2秒間！
決斷2秒間
作者：葛拉．威爾/著
原文作者：Malcolm Gladwell
譯者：閻紀宇
出版社：時報出版
出版日期：2005年05月23日
語言：繁體中文 ISBN：957134303X
裝訂：平裝
今天去圖書館唸書，吃完午飯之後，看到了這本書，沒想到就花了三個小時把他讀完了。
沒想到這本書居然解答了我對於醫學的疑惑。
我疑惑為何西醫的理論那麼科學，卻治不好病？
中醫的理論那麼不科學，治可以治病？
之前看了「世界是平的也是圓的」還有「99.9％都是假設」
其中關於科學的看法
以及量子力學、測不準原理、大數法則，
大概可以讓我得到一些答案。
不過今天看了這本書之後，更是幾乎回答了我的問題。
書中用美軍模擬戰爭的例子，
說明了：過多的資訊，反而會蒙蔽決策者，導致做出錯誤的決策。
這不就是西醫的盲點嗎？
甚至，書中還舉出了一個純西醫的例子：
Lee Goldman判斷心臟病的方法，
只看三點：心電圖、肺積水的有無...還有其他我忘了，網路上也查不到。
而這套方法非常的有效，
比起一般的西醫，看了一大堆資料，判斷心臟病的準確度卻跟用猜的差不多。（書上寫的）
但是，這套方法，一開始也被大部分的西醫排斥，
就跟現在的西醫排斥中醫一樣，
覺得你不過問問診，把把脈，怎麼可能比得過西醫的檢驗數據、病理切片、CT、MRI呢？
這本書，會告訴你答案。
作者：葛拉．威爾/著
原文作者：Malcolm Gladwell
譯者：閻紀宇
出版社：時報出版
出版日期：2005年05月23日
語言：繁體中文 ISBN：957134303X
裝訂：平裝
今天去圖書館唸書，吃完午飯之後，看到了這本書，沒想到就花了三個小時把他讀完了。
沒想到這本書居然解答了我對於醫學的疑惑。
我疑惑為何西醫的理論那麼科學，卻治不好病？
中醫的理論那麼不科學，治可以治病？
之前看了「世界是平的也是圓的」還有「99.9％都是假設」
其中關於科學的看法
以及量子力學、測不準原理、大數法則，
大概可以讓我得到一些答案。
不過今天看了這本書之後，更是幾乎回答了我的問題。
書中用美軍模擬戰爭的例子，
說明了：過多的資訊，反而會蒙蔽決策者，導致做出錯誤的決策。
這不就是西醫的盲點嗎？
甚至，書中還舉出了一個純西醫的例子：
Lee Goldman判斷心臟病的方法，
只看三點：心電圖、肺積水的有無...還有其他我忘了，網路上也查不到。
而這套方法非常的有效，
比起一般的西醫，看了一大堆資料，判斷心臟病的準確度卻跟用猜的差不多。（書上寫的）
但是，這套方法，一開始也被大部分的西醫排斥，
就跟現在的西醫排斥中醫一樣，
覺得你不過問問診，把把脈，怎麼可能比得過西醫的檢驗數據、病理切片、CT、MRI呢？
這本書，會告訴你答案。
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