2011年5月31日 星期二

《醫生你到底在想啥?》之中風的診斷流程

從腦中風的概念來看,我們就可以知道,腦中風的黃金診斷標準是要把腦袋切開來,看看裡面有沒有血管塞住或爆掉而導致附近的腦細胞受傷死亡的情形。



但我們當然不可能對活人這麼做。



那我們有沒有辦法從病人外表的症狀就知道他有沒有腦中風呢?



醫學研究者整理了中風最常見又特別的三個症狀,整理成一句口訣:「微笑殭屍會說話」。



第一叫病人露出牙齒(叫病人微笑會被打),看嘴唇有沒有歪。



第二叫病人手掌向上平舉十秒,看有沒有單側無力。



第三叫病人說話,看有沒有口齒不清、答非所問或無法表達。



如果病人新發生上述三種症狀之一,就有72%的可能是腦中風。



但是就算同時新發生三個症狀,也只有85%的可能是腦中風。也就是說有15%產生上述腦中風症狀的病人並沒有腦中風,而是其他疾病造成的。



當然,如果再加上病史的詢問以及抽血檢查,是有可能進一步提高診斷腦中風的確定性。但是就算達到100%診斷腦中風的確定性也沒有用,為什麼?



因為腦中風有分血管塞住的梗塞型中風,以及血管爆掉的出血型中風,而兩者的治療完全不同。



如果是梗塞型中風,治療是視情況使用血栓溶解劑來打通血管;如果是出血型中風,治療則是視情況開刀取出血塊。



因此,就算我們能憑病史、身體檢查及抽血檢查診斷一個病人非常有可能是腦中風,也沒有辦法進一步治療,。



但是,光憑病史、身體檢查及抽血檢查,也沒有辦法準確分辨病人究竟是腦梗塞還是腦出血。那該怎麼辦呢?



還好,近代發明了號稱醫生的第三隻眼睛的電腦斷層掃瞄,可以讓我們在病人還活著的時候,看一看腦子裡到底怎麼了。



所謂電腦斷層掃瞄,可以說是立體的X光機,利用人體正常及異常組織X光穿透度的差異,一層接著一層間隔很小的去獲得體內構造的影像,來讓醫生可以不必透過切開人體,就能夠在病人活著的時候,看看體內有什麼結構上的異常。



所以,如果臨床上懷疑病人是腦中風,醫生就會給病人作電腦斷層,去看看病人腦子究竟有沒有梗塞或出血的情形。



但是,電腦斷層掃瞄畢竟不是直接看到病人的腦組織,因此,肯定會有判斷錯誤的情形發生。



你可以想像如果有人問你這個十塊錢硬幣是民國幾年發行的,你很容易就可以回答,只要看一看上面的發行年份就知道了。但如果只給你這個硬幣的X光照片,要你回答同樣的問題,那沒有人能夠回答。因為X光照片沒辦法看到硬幣上面的數字,沒辦法就是沒辦法。



電腦斷層也是同樣的道理。



臨床上偶而會發生這樣的情形,病人做過電腦斷層診斷是腦中風了,最後卻是別的疾病。這就是所謂的誤診。



這時,家屬都無法接受誤診的情形,想說怎麼連電腦斷層都做過了,居然還會誤診?



道理就跟從X光照片想要看到硬幣上面的年份一樣,沒辦法就是沒辦法。



任何的醫學檢查,只要不是「黃金診斷標準」,就永遠不可能達到百分之百的診斷正確率──因為如果能夠的話,那這樣的檢查就會變成黃金診斷標準了!



例如假設現在判斷一個人是不是男人的標準還是看他的外生殖器,那你要用一個人有沒有長鬍子來判斷他是不是男人,就絕對有一定的機率會出錯。你絕對找得到沒有鬍子的男人,也絕對找得到長鬍子的女人。如果所有的男人都一定長鬍子,所有的女人都一定不長鬍子,那長鬍子就會成為判斷是否為男人的黃金診斷標準了。



又假設判斷男人的標準是測DNA,那你要用外生殖器來判斷是不是男人也絕對有機會出錯,這世界上絕對有DNA是男性但卻沒有外生殖器的男人存在。



同樣的,絕對有些從病理切片下面看有缺氧壞死的腦組織,電腦斷層看起來跟正常的腦組織是一樣的,一樣就是一樣,沒辦法分辨就是沒辦法分辨。



我們來看看電腦斷層診斷腦中風的實際表現。



如果是出血型的腦中風,電腦斷層的表現還不錯,有項研究顯示27個臨床最終診斷為出血性腦中風的病人,有25個(93%)電腦斷層可以看得出來。



但如果是梗塞型的腦中風,電腦斷層的表現就很差了,同樣的研究顯示,在190個梗塞型腦中風的病人裡面,只有35個(18%)電腦斷層可以看得出來。(Lancet. 2007 January 27; 369(9558): 293–298.)



為什麼看不出來?答案還是看不出來就是看不出來,這就是科技的極限,醫學的侷限。



但是,沒有一個人會質疑電腦斷層在診斷腦中風上的應用價值。



畢竟,如果有辦法對每一個懷疑腦中風的活人都進行病理切片檢查,同時又不造成傷害,那我想沒有人會想用電腦斷層來診斷中風。



畢竟,如果有辦法確認每個懷疑是男性的人類的外生殖器,同時又不會被打被警察抓去關,那我想沒有人會冒著犯錯的風險只憑著外表就判斷一個人是男的還是女的(應該沒有人從來沒有認錯別人的性別過吧!)。



因此,再次強調的是,臨床醫師安排各種檢查以進行診斷的目的,並不見得是要達到百分之百確診,而是要使病人懷疑罹患某種疾病的可能性超過治療閾值,以進行治療。



我們就來看看腦中風的治療。



梗塞型腦中風的治療是使用血栓溶解劑來溶解塞住腦血管的血栓,以使腦組織恢復血流,拯救快要缺氧死亡的細胞。



但是,血栓溶解劑的最大副作用就是出血。就算真的是診斷為梗塞型腦中風的病人,在使用血栓溶解劑之後,一百個裡面都會有六個病人產生腦出血。



要是用在出血型腦中風的病人身上,那後果就不堪設想了。



因此,給懷疑腦中風的病人做電腦斷層,最主要就是要「排除」(rule out)出血性腦中風的情形。前面說過,超過九成腦出血的病人電腦斷層可以看得出來,因此目前認為電腦斷層顯示沒有腦出血的話,就可以使病人出血型腦中風的可能性低到小於「檢查閾值」,因此臨床上可以初步排除出血型腦中風的診斷。



排除了出血型腦中風,再加上病人符合其他使用血栓溶解劑的條件之後,就可以進行治療了。



值得一提的是,使用血栓溶解劑治療之後的結果,並不能降低病人的死亡率(還好也不會提高死亡率)。那幹嘛還要治療呢?



因為中風的後果除了死亡以外,最令人痛苦的就是喪失運動、感覺、語言、或視覺等等功能了。而血栓溶解劑可以降低病人功能喪失的程度或機率。(N Eng J Med(1995) 333, 1581-87.)這就是使用血栓溶解劑治療梗塞型中風的最主要好處跟目的。



因此,如果你聽到有人攻擊西醫,說什麼「西醫是治你不死的學問,中醫是讓人活得快樂的學問」(氣的樂章,副標),至少在這一點上,他是無的放矢,信口雌黃。



介紹完了腦中風的診斷流程及腦梗塞的治療,還有一個問題存在。



既然我們因為無法對活人進行病理切片,而獲得百分之百腦中風診斷的確定性,而只能使用電腦斷層一類的檢查來診斷腦中風。



那麼,這樣的診斷確定性有多高呢?



要回答這個問題,就必須瞭解敏感性以及特異性的概念。

2011年5月18日 星期三

《醫生你到底在想啥?》之中風的中醫概念演化過程

卒中以及中風,都是古代中醫固有的名詞。



前文提到過,「風」的特性就是「善行而數變」──喜歡跑來跑去、吹來吹去、流來流去,又會在短時間內忽然起風,忽然沒風,變化無常。因此,古人將「會在身體不同部位發作」的疾病,以及「急性發作」的疾病,都認為是風邪導致。流傳到當今民間的用語例如「風濕痛」、「傷風感冒」以及「中風」。



其實,關於中風,有一點常常被人搞錯,必須要在這裡說清楚。



在古人的眼裡,風濕痛、傷風感冒以及中風這些疾病,都是因為風邪入侵人體所導致的。但是在漢朝的時候,特別是在《傷寒卒病論》「中風」一詞指的其實是傷風感冒的一種,並不是現代所謂的腦中風。



而在大約與《傷寒卒病論》同時期的古代醫經《靈樞》、《素問》,則更是將許多忽然發作的莫名疾病都稱之為風,而有「心風」、「肝風」、「肺風」等五臟風之說法(後來也稱為心中風、肝中風等等)。



到了隋朝的《諸病源候論》,作者可能發現中醫「風」的病名實在太亂了,因此將傷風感冒的那種中風特稱為「傷寒中風」,將現代醫學腦中風的疾病表現,稱為「風癔」(忽然失去意識,喉嚨發出噫噫叫的聲音,舌頭僵硬不能說話)、「風口歪」(忽然嘴吧歪,不能說話,眼睛直視前方)、「風偏枯」(忽然半身不遂)……等等。



當然,古代中醫同樣也沒有發展出解剖病理學,因此不可能有現代腦中風的疾病概念,而只能使用症狀學的方法來形成疾病概念。因此,《諸病源候論》還有「風角弓反張」(破傷風感染的症狀)、「風狂病」(忽然發狂,到處走個不停,自以為是高貴的賢人或神明聖者。類似現代精神醫學的躁症)……等等。



總之,古代中醫跟古代西醫一樣沒有解剖病理學,因此使用症狀學以及六淫的中醫病因概念來形成疾病概念,將所有急性發作的疾病都認為是「中風」。



在後來的文獻中,中醫習慣用「傷寒」來指稱所有傷風感冒;而「中風」一詞,則如同元朝的王履在其《醫經溯洄集》的《中風辨》所說的一樣,指的是「卒暴僵仆,或偏枯,或四肢不舉,或不知人,或死,或不死」,大概等於現代醫學「腦中風的症狀」的概念了(或者說大概等於apoplexy的原始概念,但不等於現代醫學腦中風的概念,因為其包括病理學的腦梗塞、腦出血概念)。



這種代表腦中風症狀意義的「中風」又特稱為「卒中風」,簡稱「卒中」。到了近代,卒中及中風才分別成為apoplexy以及stroke的中文翻譯詞。



還有個兩個搞到人快中風的中醫名詞,「真中風」以及「類中風」,則是這麼來的:金元時期四大名中醫其中三個,因為發現卒中風的病人大多沒有常常吹風(從這裡也看得出來古人是真的認為風邪就是真正在吹的那個風),再加上要宣傳自己的學說,因此特立獨行的認為卒中風不是風邪而是別的原因導致的。後來,王履又特立獨行的堅持說卒中風絕對是真的受到風邪所產生的,但又得遵循中國文人的傳統,老祖宗說的永遠都是對的,因此王履只好說金元四大家所謂非風邪而致的卒中風是「類中風而非中風」,而除去這些「類中風」之後的卒中風,才是「真中風」。



而自從中風被拿來翻譯stroke之後,不但代表腦梗塞及腦出血所導致的中風,也透過轉喻的過程,進而被半正式的用來代表「梗塞」。



所謂梗塞,其實英文有兩個詞彙,「infarct」以及「infarction」。Infract指的是因為血管阻塞而缺氧壞死的細胞組織區域;而infarction指的則是組織細胞因為血管阻塞而缺氧壞死,也就是產生infarct的過程。Infarct是病理學詞彙,infarction則是病理生理學詞彙。



因此,不是只有腦子會梗塞,全身上下只要有血管的地方就有可能會梗塞。



而中文「中風」一詞,本來指的是腦梗塞或腦出血導致的疾病名稱,卻轉喻而代表梗塞(代表infarction),因此常常會聽到「肺中風」、「脾中風」或是「腸中風」這樣的名詞,其實代表的是「肺梗塞(缺血性壞死)」、「脾梗塞」、「腸梗塞」。這跟古代中醫典籍的五臟中風可說是風馬牛不相及!



有了上述對於apoplexy、stroke、卒中、中風……等等概念的中西醫學思想史介紹,我們接著就可以來看腦中風的診斷過程。

2011年5月15日 星期日

《醫生你到底在想啥?》之中風的西方醫學概念演化過程

腦中風的現代概念是腦血管塞住或爆掉所導致的腦細胞受傷死亡。根據這個疾病概念,我們必須把一個人的腦子切開來,才有辦法知道一個人有沒有腦中風。因此,在還沒有辦法隨便解剖人腦的古代,是不可能形成現代腦中風的疾病概念的。



但是,腦中風的病人會有明顯且特別的臨床症狀,因此,古人還是有辦法藉由觀察腦中風病人的臨床表現,歸納而形成一個「症狀學的疾病概念」。



根據十九世紀知名的法國病理學家夏科(J. M. Charcot)所述,「古代症狀醫學」(ancient symptomatic Medicine)使用「apoplexy」這個詞彙,來指稱像是腦中風之類的病人所產生的「臨床症候群」。如同西元二世紀的名醫蓋倫所指出的,apoplexy代表「忽然失去全身的感覺、動作,但依然有呼吸」。(Charcot, 1881, clinical lectures on senile and chronic disease, p262)



夏科在這裡使用了一個非常棒的詞彙:「古代症狀醫學」。這個詞彙提醒我們一件很重要的事:西方醫學思想史至少可粗分為兩個時期,第一是以臨床可見的症狀來分類疾病的「古代症狀醫學」;第二是以解剖人體所見的「病灶」(lesion)來產生疾病概念的「病理解剖醫學」。



要學好現代醫學,不能不瞭解這兩個現代醫學建構疾病概念的方法:「疾病分類學」(nosology)與「病理學」(pathology)。



所謂疾病分類學,就是夏科所說的古代症狀醫學,其意義剛剛已經講過,大家也很容易理解。



至於「病理學」,則以十八世紀的義大利解剖學教授莫幹尼(G. B. Morgagni)為開路先鋒。莫幹尼以前人對於正常人的解剖研究為基礎,對人體器官的異常病灶進行觀察與描述,並且與病人生前的表現作對照。後來隨著顯微鏡的發展,德國的魏爾嘯(virchow)進一步觀察細胞的病裡表現,因此被稱為細胞病理學之父。



現代醫學有非常多的疾病概念,都是透過對人體病灶的肉眼或顯微鏡觀察而產生的。若是不瞭解這點,就沒辦法學好現代醫學。



最明顯的例子就是各種癌症概念。所有的癌症概念都是透過觀察腫瘤或癌細胞的肉眼或顯微鏡特徵而分類得來的。所以,醫學生在學校上病理學課程的時候,幾乎一半以上都在學癌症。我當初就是沒學好病理學因此進了醫院之後非常難瞭解各種癌症的概念。後來是多讀了一些書,知道了西方醫學的這兩種建構疾病概念的方法,才終於能夠瞭解各個癌症的概念。



回到中風的概念來。Apoplexia一詞直到現在還偶而會被使用,中文一般翻作「卒中」。Apoplexia來源於希臘字「apoplessein」,其字首「apo-」是「off,離開」的意思。「plessein」則是「hit,忽然被打一下」的意思。之所以會這樣命名可能是因為中風的表現像是腦袋忽然被打暈而魂不附體,魂離體去的人一樣。我們可以看看與apoplexia同義的拉丁字「morbus attonitus」(全身僵硬病)及「sideratio」(閃電嚇到的樣子),同樣是描述中風的病人無法動彈的臨床症狀。



無論如何,apoplexia所指的就只是那些忽然倒下及無力的症狀,以現代醫學的知識背景來看,這些症狀雖然最常見於腦中風,但其他疾病造成的也有可能,例如腦子長腫瘤壓迫到旁邊的腦細胞,雖然大部分症狀會隨著腫瘤變大而慢慢出現,但也有少部分的病人其症狀會像中風一樣來得那麼快。再來就是癲癇的病人在發作之後可能會有肢體偏癱的情形發生,隨然大多會回復正常,但如果沒有目擊到發作的話,在癲癇發作後的肢體偏癱回復正常之前很難從外表跟中風區別。更何況從古人的角度來看,因為沒有辦法從外表知道病人有沒有現代病理意義的腦中風,癲癇發作後肢體偏癱就算回復正常,也會被當成是中風的病人復原了。



後來隨著病理解剖學的發展,慢慢發現了中風的病灶原來在腦部。古代的病理學家一開始是先發現及大量描述了腦血管爆掉所造成的出血性腦中風,也因此,根據夏科書中的描述,apoplexy從一個症狀學(semeiology)的概念,於十九世紀初慢慢轉變成一個病理學概念──腦部的出血性病灶。甚至到後來還擴大其義涵,可以用來指包括肝、脾、肺等器官或組織的出血性病灶!(Charcot, 1881, clinical lectures on senile and chronic disease, p264)



這在認知語言學上,就叫做「轉喻」(metonymy),意思是採用某一事物易理解或易領悟的方面,來表示該事物的整體或該事物的其他部分或方面。(女人、火與危險事物,109)



但是,病理學家在出血性中風之後,又發現了相當於「梗塞性中風」的病灶(即血管阻塞導致的腦細胞缺氧壞死,當時稱之為「腦軟化」(cerebral softening))。再加上夏科對醫學史的瞭解,因此在其書中糾正當時將apoplexy用來描述一個病灶的行為,強調apoplexy指的應該是像中風的症狀這樣的臨床症候群。



最後,根據病理學家、臨床醫師以及流行病學家的研究,確立了因為腦血管塞住而導致的「腦梗塞」(cerebral infarct),以及因為腦血管爆掉而導致的「腦內出血」(intracerebral hemorrhage)這兩種病理概念。又因為這兩種病理狀態的臨床症狀難以分辨,而apoplexy這個詞又已經被錯誤的濫用了,因而使用「中風」(stroke)來指稱因為腦梗塞或腦內出血而導致的神經學症狀,又稱為「腦血管意外」(cerebral vascular accident)。



以上是從西方醫學史的角度來介紹中風的概念形成過程。那麼,apoplexy及stroke的中文翻譯「卒中」及「中風」又是怎麼來的呢?中風為什麼會跟風有關係呢?

2011年5月10日 星期二

《醫生你到底在想啥?》之臨床醫師的第二個第一目標:排除鑑別診斷以低於檢查閾值

●臨床醫師的第二個第一目標:排除鑑別診斷以低於檢查閾值





根據病人的症狀,臨床醫師列出幾項鑑別診斷之後,一邊針對那些很有可能但又不到治療閾值那樣高的可能性的那些疾病,安排進一步的檢查,以「確診」(rule in)該診斷;另一方面,同時針對那些有可能,但可能性不高,卻又沒低到可以放心說不是的疾病,安排進一步的檢查,直到檢查結果使得這個病人是這個診斷的機率小到一個我們可以接受的程度,我們就可以排除(rule out)這個診斷,而不需要在做進一步的檢查。這個得以排除此診斷的機率,就稱為「檢查閾值」(test threshold)。



前面已經介紹過治療閾值的概念。當我們很懷疑病人是某個診斷,但可能性又還不到可以治療的程度的時候,就會作進一步的檢查,以提高此診斷的可能性,直到超過治療閾值,最後確診。那麼,為什麼我們不一個一個針對所有的鑑別診斷作檢查以提高其可能性,直到確診某一個診斷為止呢?為什麼我們還需要同時去排除某些鑑別診斷呢?



因為這樣是最便捷、最省時、最省資源的診斷思路。



就好比柯南在確定犯人的時候,總是會先列出可能的幾個嫌疑犯(鑑別診斷)。之後,柯南的第一步可能並不是急著去找每一個犯人犯罪的證據,因為找犯罪證據非常麻煩、非常費時、非常消耗經費(想想《CSI犯罪現場》裡面那些高科技儀器)。最聰明的方法,是先想辦法透過簡單的方式,排除掉不可能犯案的嫌犯。最方便也最常被柯南使用的方法,就是調查嫌犯有沒有「不在場證明」,如果有的話,則幾乎不可能犯案,因此可以初步排除。



當然,犯人可以說謊,不在場證明也可以作假。因此,就算犯人有不在場證明,我們依然不能驟下結論說這個犯人犯案的機率是0%(可能是0.1%)。但是,如果柯南因為這個犯人0.1%的犯案可能性,就繼續在他身上蒐集證據,那柯南就不是柯南,而是笨偵探毛利小五郎了。



找犯人的偵察過程是個動態而整體的行動,柯南一開始調查不在場證明的目的並不是要找出犯案機率是0%的人,而是縮小調查範圍,以集中火力,避免浪費時間與經費。



直到最後找到真正的嫌犯,當初因為擁有不在場證明而被排除涉嫌的人的犯案機率究竟是0%、0.1%,還是0.2%,一點也不重要了。如果在沒有排除的嫌犯當中,一直找不到真兇,那還是得回過頭來重新調查一開始被排除的嫌犯,哪怕這些嫌犯當初因為擁有不在場證明而被認為涉案的機率是0.2%、0.1%、0%而被初步排除。



(關於我們究竟能不能確認某件事情發生的機率為0%或100%,其實也是個哲學上有關認識論的大哉問,甚至有許多哲學專書厚厚一整本都在討論這個問題,有興趣可以自行涉獵。因此這個問題不在本書討論的範圍之內。歷史上最有名的例子就是笛卡爾了。笛卡爾認為,就算你親眼目睹陳進興殺了人,你也不能100%確定人一定是陳進興殺的,當然也不能確定其他人殺了這個人的機率都是0%。因為可能有「惡魔」干擾你的神經傳導過程,使你產生幻覺,這就是有名的「笛卡爾的惡魔」。笛卡爾可不是在胡言亂語,現代認知科學在各方面都證實了人類所看到的東西不一定是事實。一個簡單的體驗方法就是上網搜尋「錯覺圖」來看看。)



其實這個確診與排除雙管齊下的思路一點也不稀奇。我們日常生活的思考流程當中隨時都會用到這樣的策略。例如你在書店看到一本《醫生你到底再想啥?》,瀏覽了一下覺得很好看,想說回家再用博客來訂購可以打79折。沒想到等你一回到家,卻不記得完整的書名了。但是你依稀記得書名有「醫生」兩個字,於是你在博客來網站的搜尋引擎輸入了「醫生」,想也知道搜尋結果一定非常多,總共有7767個。你當然不可能一個一個去看內容介紹。但你知道你想要找的是一本書,於是那些不是書的影音、雜誌、門票、百貨,都被你初步排除了。沒想到結果還是有6100本書,於是你接著排除繁體以外的書,得到3897本,最後你透過排除那些部可能的圖書分類,又排除非華人作者的書,將確認範圍限定在23本。你總算可以一本一本的看看書籍封面與內容簡介,最後總算是確認你想要的書就是《醫生你到底再想啥?》了。



除了我們可以意識到的思考流程以外,其實人腦潛意識的認知過程也同樣使用了以上「列出鑑別診斷」、「確診與排除」的策略。



例如這個著名的例子:

{###_elleryhuang/7/1024047213.jpg_###}



假如我告訴你這是一個英文字母,那麼究竟是哪一個英文字母呢?

你大腦看到這個形狀,覺得A跟H都有可能,於是將A及H列入考慮名單之中,這就是列出鑑別診斷。接著你發現這個字的左右都被紙給蓋住了,於是你把紙給撕掉,發現原來是這樣:

{###_elleryhuang/7/1024047214.jpg_###}





因為在你的認知中,並沒有TAE這個單字(好啦其實有一個泰國藝人就叫做TAE),而THE又是一個非常常見的單字,因此你初步排除這個英文字母是A的可能性,而認為中間這個英文字母是H。



如果你撕開左右的紙之後,看到的不是上圖,而是下圖:

{###_elleryhuang/7/1024047212.jpg_###}





你就會排除H的可能性,而認為中間這個字母是A了。



想不到搞怪的我接著給你看下圖:

{###_elleryhuang/7/1024047215.jpg_###}





這個句子乍看之下,你的腦袋自動用可能性最高的THERE IS A CAT來解釋。不過仔細一看,卻發現出現了矛盾,A這個單字的字母長得很正常,並不像C跟T中間的那個字母一樣;C跟T中間的字母反而長得像THERE裡面的H。於是你的大腦迫切需要更多的證據來解釋眼前所見。



你又撕掉句子右邊的紙,發現完整的句子如下:

{###_elleryhuang/7/1024047216.jpg_###}





你查了一下字典,發現有個單字就叫做CHTHONOPHAGIC,意思是「食土癖的」。你總算可以解釋眼前的一切,而確認一開始看到的那個奇怪的字母是H了。



當然你還是不能100%確定這件事,因為有可能這些單字根本就故意拼錯,也有可能這個句子根本就不是英文,或者根本是無意義的圖畫。但如果你不是哲學家的話,根本不需要考慮這種可能!就如同哲學家休謨所言:只有在書桌前,我才是個懷疑論者。



臨床醫生不是哲學家,面對的也不是書桌,而是病人。臨床醫生是一個必須解決病人問題的實踐家。因此醫生從來不、也無法去追求100%確定一個診斷,而只追求診斷的確定性超過治療閾值;因此醫生從來不、也無法去追求100%排除一個診斷,而只追求診斷的可能性小於檢查閾值。



醫生之所以要給病人下診斷,第一是為了預測病人之後會產生什麼症狀、減少多少壽命。第二是為了改變這些不好的後果而進行治療。



醫生之所以要排除某些診斷,第一是因為某些疾病可能會對病人造成嚴重的後果,甚至急速的奪走生命,因此及早排除才能使人安心,若是排除不了就要想辦法證實並介入治療。第二是為了縮小鑑別診斷的範圍,以利於下最終的診斷。



舉個實際的醫學例子:腦中風。



●腦中風的臨床診斷思路



說到腦中風,大家都知道一個人本來好好的,忽然臉歪一邊,半邊手腳無力,就是中風了。但其實事情沒那麼單純。



所謂腦中風,就是人的大腦、小腦,或腦幹,因為裡面的血管忽然塞住或爆掉,腦細胞缺乏血液帶來氧氣,或者受到血塊壓迫,而導致附近的腦細胞受傷死亡。



大腦控制我們的感覺、運動、語言等功能,小腦主要控制平衡感協調感,腦幹主要控制呼吸、吞嚥等維持生命的基本功能,因此又稱作生命中樞。上述這各個功能區域一旦因為任何原因而受傷,就會使相對應的功能減弱或喪失。



整個腦袋都需要血管,而有血管就有可能會塞住或爆掉,所以腦袋的任何地方都有可能會中風。因此,中風不一定只會臉歪一邊,半邊手腳無力。中風的病人有可能忽然看不見東西;有可能忽然聽不懂別人在說什麼,或忽然不會說話;有可能只是右手的手指覺得不靈活而已,也有可能整個身體都癱掉只剩下左眼可以動;有可能吞嚥困難,有可能感覺異常;如果小腦中風的話,也有可能像日劇《一公升的眼淚》裡面患有脊髓小腦退化症的女主角一樣喪失平衡感,甚至講話模糊。當然,臉歪一邊,半邊無力,的確是最常見的中風表現。



再者,腦細胞受傷死亡也不一定是血管塞住或爆掉導致的,就好比上面所說的脊髓小腦退化症。最後,臉歪一邊或者肢體某部分無力並不一定就是腦子出問題導致的,脊髓或者周邊神經出問題都有可能。



所以,腦中風病無法單純透過病人的症狀表現來確定診斷。那麼腦中風要怎麼診斷呢?