2013年6月17日 星期一

論「將病患或家屬的態度差歸因於醫療收費低廉」之危險性


首先,就社會心理學及行為經濟學的相關研究證據來說,「將病患或家屬的態度差歸因於醫療收費低廉」這件事,是剛好與事實相反的。

但當今醫界之所以會產生這樣的歸因,其實也是情有可原。

最主要的原因,在於這樣的歸因,可以轉移醫生們因為以下三點困境所產生的不公平與不滿的情緒。


第一,個人總體收入相對於勞力付出整體偏低。而這點困境相對於過去台灣醫師或當今國外醫師收入的優渥,又更加重了不公平與不滿的情緒。

第二,個人總體收入相對於勞力在各個專科分配不公。具體來說,也就是外科醫師抱怨開一台困難又救命的刀,價格居然不比輕鬆又不救命的其他醫療處置或其他行業的服務項目的收費。

(值得一提的是,造成此不公平現象的原因,正是因為健保,所以醫生應當要大力罵健保。但這並不代表沒有健保的台灣此一不公平現象就能解決。事實上,若沒有健保,此一不公平現象只會更加劇。例如沒有健保的美國獸醫市場,救命的農場獸醫就因為待遇遠遠不如服侍有錢人寵物的獸醫,而面臨短缺。我全力支持醫界反健保,但須認清反健保的行為是以犧牲自身利益為後果的一種偉大的自殺炸彈客式的懲罰性威脅。)

第三,醫生第一線親身體會到道德風險之下的某些病人濫用公共醫療資源。

其實醫師在乎的主要就是以上三點,只要能改善這三點,醫生基本上是「不想」跟病人收一毛錢的!


根據我的實地觀察,雖然很多醫生在罵政府、罵健保、罵醫院高層的時候,總是喜歡「將病患或家屬的態度差歸因於醫療收費低廉」,而訴求多收病人錢。但實際臨床上每當遇到要跟病人談自費的事情,卻總是避之唯恐不及,能推給護理人員或行政人員開口就推給他們。

大部分的醫師,不論現實可不可行,心中還是崇尚希波克拉底誓言中「我對病患負責,不因任何宗教、國籍、種族、政治或地位不同而有所差別」的理念的!


若是沒有體認到這深層的情緒轉移,而只是「將病患或家屬的態度差歸因於醫療收費低廉」,進而訴求政府解決以上兩點問題,是非常危險的行為。


危險一在於,「將病患或家屬的態度差歸因於醫療收費低廉」,那麼難道態度畢恭畢敬的病人,就不需為了他所享受到的醫療而付錢嗎(不論是透過部分負擔、健保費、還是稅金)?

當然要(在量能的前提下)付錢!

但付錢的原因是因為天下沒有白吃的午餐,而不是因為讓病人付越多錢病人對醫護人員的態度就越畢恭畢敬!


危險二在於,正如文章開頭所述,社會心理學及行為經濟學的相關研究證據並不支持「將病患或家屬的態度差歸因於醫療收費低廉」。

因此,若以此理由為提高醫師待遇公平性的訴求,只要人家拿出證據來否定這個理由,如此一個本該是合理的訴求就反倒變得站不住腳了!


要解決醫生心裡深層真正在乎的不公平現象,我們可以做的有兩點:


第一,批評健保,同時提出建設性建議,甚至不惜「以犧牲自身利益為後果而進行『反健保』這種偉大的自殺炸彈客式的懲罰性威脅。

第二,改善醫療體系、醫院組織的政治、經濟、管理的權力結構,否則就算真的如某些醫生所願,受病人更多錢,最後多收的那些錢只會進到醫院管理者的口袋!

(醫生們您覺得假設某天醫院的營收靠著新增的自費項目多了一億,其中有多少錢會到基層醫護人員手上?)

社會達爾文主義復闢

Herbert Spencer在天之靈,當感欣慰後繼有人...

請參見此文:
http://www.ptt.cc/bbs/Education/M.1371467601.A.DCF.html
 
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推 L0v35:國家競爭力是看菁英衝多高 不是看平均值 期待台灣的未來哈哈 06/17 16:45
推 Amewakahiko:菁英是帶領國家進步的論調台灣的中小企業老板聽不懂啦 06/17 16:48
→ f496328mm:資本主義的社會..有錢當然屌大..隨便讀讀都贏90%的人 06/17 16:48
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心得:三個過去或當今的錯誤的政策所造成的後果,招致十二國教理念推行遭遇強大的阻力,分別是:

1) 廣設大學:

讓那些把大學聯考跟高中聯考混為一談的人把「不適合念大學的人也去念大學」對社會的負面影響轉嫁到想像中的十二年國教下。

2) 教育商品化:

有許多反對十二年國教的人,並不反對十二年國教的理念。他們怕的只是消滅公立明星高中之後,還是存在只有有錢人才念得起、進得去的私立明星高中,加深階級世襲。

這樣的擔心是正確的!

但問題的根源明顯不再十二年國教的理念,而在現行政策並沒有限制甚至鼓勵教育商品化,而這是很危險的。

這也是我「反對」現今政府所要推動的那個缺乏配套措施的十二年國教「政策」的原因。

但正因為當今十二年國教政策的根本問題在於沒有解決教育商品化問題的配套措施,所以對政策的反對並沒有影響我對十二年國教理念的支持。

3) 貧富不均加劇:

當一個社會越來越傾向贏家通吃的社會,人民就越來越輸不起,因為失敗者翻身的機會趨近於零。於是那些原本有較高機會進明星高中而享受較多社會資源的人,便更難以考量社會的利益而犧牲自己的既得利益。

2013年6月14日 星期五

有關高中免試入學

普通民眾不支持高中超額時抽籤也就算了,連教育部長都在說甚麼絕不抽籤,也就算了。看看批踢踢Education版一大堆老師也在那邊噓抽籤,才叫人感到悲哀。



在這邊簡單破除幾個反對抽籤常見的詭辯:



1) 取消會考,改成抽籤,成績比你爛的人進了明星高中,難道這公平嗎?



我高中讀的雖然不是甚麼資優班,但至少也是建國高中。大部分建中的學生都心知肚明,建中的學生大學指考成績比較別人好,最主是同學都是透過學測考試篩選進來的成績好的考試高手,相互競爭之下逼得大家努力準備考試。並不是因為建中的師資比別的高中優秀。



因此,明星高中的存在主要正是因為會考的存在,取消會考就沒有明星高中,也不存在這個公不公平的問題。



2) 你說要消滅明星高中,這樣不是對會念書的孩子不公平嗎?我們為什麼不好好培育這些考試成績好的菁英呢?



沒錯!消滅明星高中真的很不公平,但是很有效率!



「把一群成績好的『國中生』湊在一塊念高中,就是對這些所謂『菁英』公平,就是在『培育』這些所謂菁英。」會有這種想法的人,肯定不是成績好的「菁英」。



我並不認為我是菁英,但至少我念的是建中。從小到大,我最討厭考試了。因為每到了考試前夕,我就必須「暫時停止念書,專心應付考試」了!直到考完試,我又可以繼續開心念書了!要是我國中時期不用應付高中學測,那我肯定會省下許多應付考試的時間,可以用來念書。



更何況我對念書本來就有興趣,至少還可以在應付考試的過程中多少獲得一些知識(雖然比起我不為了考試而念的書來說,為了應付考試而念的書所吸收知識的過程是超級『沒效率』)



更不用說那些專長雖然不在念書,但如果把被逼來應付考試的時間拿來精進自己的專長,能夠對社會更有貢獻的人了!



所以我說消滅明星高中真的很不公平,但是很有效率!



沒有錯,我承認因為我讀的是建中,同學都是超級會考試的天才,這激發了我的潛能,讓我的大學聯考成績比起沒有讀建中來得高。但我們現在討論的是廢除會考而消滅明星高中這件事,你並不能拿「明星高中還是存在,但我讀的不是建中」這樣一個情況來做比較。



如果廢除高中入學考,消滅了明星高中,因為缺乏了天才同儕的競爭環境,我的大學聯考成績可能會低一些,「但我那些原本應該讀建中,現在四散各普通高中的同學,也跟我有同樣的條件」,雖然我們的大學指考「成績」都下降了,但我們的「排名」還是不變!卻省下了更多應付考試的時間來讓我念書,讓五月天練團,讓王建民練棒球。



所以我說消滅明星高中真的很不公平,但是很有效率!



要為了那表面上的公平而犧牲龐大的效率,犧牲社會進步的機會,而維持高中考試入學,根本就是「共產主義」的思想!



3) 那要不要乾脆也廢除大學入學考?



當然不要!支持廢除高中入學考的人,從來不主張廢除大學聯考。「要不要乾脆也廢除大學入學考?」這樣的詭辯,是犯了批判性思考中的「稻草人謬誤」,也就是「藉由曲解對方的論點,再針對曲解後的論點(替身稻草人)攻擊」。



大學之所以要有入學考,是因為不應該每個人都念大學,所以大學的名額有限。就算真的每個人都念大學,各個領域的名額還是有限,不可能每個想要念醫學系的人都讓他念醫學系。



而這正是我們應該廢除高中入學考的原因。因為正如李家同所說,現在高中早就已經免試入學了!隨便考個幾分就有高中可以念。既然如此,我們何苦浪費年輕人的生命,大費周章地舉辦考試,最後的結果卻所有人都錄取?這不是脫褲子放屁?



我承認高中有好有壞,但原因恰恰在於高中入學考的存在,以及資源分配不均。而這正是我們要廢除高中入學考的原因,也是我們已經廢除國中入學考的原因。



你問我,那要不要乾脆也廢除大學入學考?



我問你,那要不要也恢復國中入學考?



4) 現在不給國中生壓力,以後考大學的時候還是會有壓力。



在我看來,這句話不過就是補習班騙錢的口號,或者是能花大錢給孩子補習的富有階級買通媒體來洗腦中下階級的假邏輯。



「現在不給國中生壓力,以後考大學的時候還是會有壓力。」



是阿,您的孩子以後一百歲左右的時候,還會死掉呢!

2013年6月1日 星期六

【《首先要對〇〇有充分的了解》免費下載】

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《首先要對〇〇有充分的了解:疾病概念學與實證醫學臨床診斷思路》是我們花了近兩年的時間所編寫的,現在在這裡【免費】給各位醫界的學弟妹、學長姊,以及所有醫護相關背景人士下載。
https://files.acrobat.com/preview/e419d6b8-ccb4-4add-a3a6-030fd32ec60e

我花了一個月的時間學習Adobe InDesign,又花了一個月的時間自行排版,就是希望能帶給各位讀者最佳的閱讀體驗。排版的模式同時適用於在平板電腦上閱讀,或者列印裝訂成冊。

【強烈建議至少封面使用彩色列印】

以下是本書的序言:
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「想起大五剛進醫院當克拉克的時候,面對著因為各種疾病而住院的病人,心裡總是想,為什麼這些病人的疾病表現都跟以前上課學的很不像?某某床的診斷連主治醫師也不是很肯定,為什麼不做進一步的檢查確診,就直接開始治療?
每次咪挺的時候,學長問:面對一個主訴是〇〇的病人,我們要怎麼approach呢?這時一定要回答洪瑞松前輩諄諄告誡的那一句話:「首先要對〇〇有充分的了解」!只要回答出這句話,就算面對病人你還是不知道該做甚麼,但至少你應該不會繼續被電!

寫病歷的時候,學長也說在history裡面一定要寫病人沒有甚麼症狀,才可以「排除」一些診斷。於是,寫病歷開始變成一種公式,總是要有一段「no fever, no dysuria, no diarrhea......」,但還是不知道這度對於臨床診斷思路有甚麼幫助。

直到我讀到兩本書,才讓我對醫學的臨床診斷思路大開眼界
第一本是Scott D.C. Stern, MD等人所寫的《Symptom to Diagnosis: An Evidence Based Guide》,第二本則是Thomas B. Newman所寫的Evidence-Based Diagnosis。

看完這兩本書,我才明白,原來醫界很喜歡說的「醫學沒有百分之百確定的事」是一句廢話。因為,事實是「世界上沒有百分之百確定的事」。
但我們在日常生活中根本就不需要百分之百確定一件事情是真的,我們只要「確定一件事情是真的」的信心到達某種程度,就當作那件事情是真的來行動了。

臨床醫學的診斷思路亦是如此。面對任何一個主訴,我們針對其所列出來的鑑別診斷,只需要確定到某種可以接受的程度,就可以開始治療了。而不需也不可能(在哲學上而非實務上)百分之百確定一個診斷。

但究竟要確定到甚麼程度呢?這就需要我們「首先要對〇〇有充分的了解」!原來這就是洪教授這句話的真諦!

除此之外,醫學院的師長在上課時總是喜歡說病史詢問或身體檢查有多重要,但實際進入臨床,卻發現大部分醫師雖然在寫病歷套公式的時候病史及身體檢查寫了一大堆,實際面對病人卻都都草草了事,不免讓醫學新鮮人覺得病史及身體檢查不過是虛應故事,一點都體會不出其重要性。

直到我讀了這兩本書之後,才知道外國人真的可以把病史詢問以及身體檢查研究到出神入化的境界。原來對於某些疾病來說,平常我們習慣虛應故事的那些病史及身體檢查,根本是一無是處的!做了也是白做!相對來說,某些我們平常忽略掉的病史及身體檢查,原來在診斷上這麼有威力!

除了臨床思路的體會之外,在讀書的過程中,我也發現英國人寫的教科書總是讓人讀起來豁然開朗。深思之下才發現,原來這些讓人讀來豁然開朗的教科書,都很強調「疾病概念」的建立。因此,為了編寫本書,我們也特別涉獵醫學史文獻,企圖從認知演化的歷史,來建立一些常見疾病的概念。

以上,就是本書書名《首先要對〇〇有充分的了解:疾病概念學與實證醫學臨床診斷思路》的由來。

之所以會編這本書,正是因為自己經過這麼一段自行摸索的過程,覺得如果把自己辛苦體會而來的心得有系統地整理出來,應該可以幫醫學後進們省下不少時間。相信我,人類社會總是不斷地在進步,醫學生也是,千萬不要因為前輩的冷言冷語,就妄自菲薄。

這本書只選取了7個臨床上常見的problems以作為學習疾病概念學與建立臨床診斷思路的範例。但本書更重要的目的,在於拋磚引玉。希望各位閱讀此書有獲得些少收穫的醫界朋友,若有心得與熱情,能以這樣的思路來繼續補充更多的章節。如果之後願意熱心繼續編寫的朋友有任何問題,都可以與我聯絡,我一定不吝於分享。

雖然我們已經多次校對本書,但限於自身醫學知識的不足,本書錯誤在所難免,歡迎讀者的批評與指正。

本書能夠編寫完成,要特別感謝的就是作者群:陳正哲學長、翁書釗、陳怡廷、張安華、葉信甫、楊依倩。他們在百忙之中還能抽空閱讀資料,並編寫出這麼豐富的內容,幫助我完成編寫這本書的願望。如果本書有任何錯誤,那應該都是我鑑修不周。再來要感謝原本擔任本書美編的「三明治工」創意團隊的謝若琳,不但激發了我自行主編這本書的念頭,還在排版上提供許多寶貴的意見。接著要感謝所有指導過、提攜過、帶領過、楷模過、指責過、羞辱過我的師長們,因為有你們的影響,才讓我有薄弱但足夠的醫學知識,能夠編寫這本書。

最後,要謝謝各位依舊留在醫界打拼,或即將進入無間醫界的醫生、醫學生們,在此對你們說一聲:辛苦了。