2012年3月6日 星期二

「健保給付不合理--健保應該倒」悖論

長期以來,我還觀察到醫生以及醫學生們有另外兩個互相矛盾的言論。

第一,內外婦兒急診科沒人要走,五大皆空,大家都跑去走皮皮科五官科等小科,都是因為健保給付不合理的關係,健保應該要調整給付。

第二,五大皆空都是健保害的,所以只有廢了健保才能改善這個現象。


細心的讀者應該又會發現,以上兩種言論又是互相矛盾的。

怎麼一邊要求健保給付要合理,一邊又說應該要把健保廢掉呢?


健保的給付當然不合理!而且這也是五大皆空的原因之一,但所以解決之道就是廢了健保嗎?


舉個例子,常常有內科醫生在抱怨自己給病人做了詳盡的身體檢查,健保的給付卻很少,反而皮皮科隨便看個幾眼,給付卻是一樣的。

這個情況當然不公平,但是,假如廢了健保,一切交給市場機制,你想我們偉大的消費者(病人),願意付給在他身上摸來摸去的內科醫生比較多的錢,還是比較願意付給把他搞得漂漂亮亮的皮膚科醫生比較多的錢呢?

千萬別忘了,就比例上來講,五大科的又老又窮的「消費者」比較多,至於做醫美的醫生的「消費者」則是有錢又有閒的比較多。

如果一切都交給自由市場,你覺得作哪一科的醫生收入會比較高?

如果廢了健保,你覺得五大皆空會改善還是變得更嚴重?


在自由市場之下,如果你是一個「理性」的醫生,你就應該不去管那些生病的窮人,而應該去賺那些有錢人的錢。

換句話說,你不該走五大科,而應該去做醫美。


這種私有醫療爭相爭取有錢消費者(並且是用無效率的方法來競爭),並將窮苦病人推給公家醫療單位而造成政府醫療支出反而增加的情況,經濟學當中稱之為「雙重結構」(two-tiered system)。


如果你願意犧牲更多的報酬,走五大科,去治療那些很可能付不出錢來的真正生病的人,那麼你就是一個「不理性」的人。


根據心理學家的研究,以及每個人在被經濟學家洗腦之前都知道的常識,每個人都有理性及不理性的次人格。

每做一個決定,就是內心天使們與魔鬼們的交戰。


總之,如果醫療全部交給自由市場來決定,只會有更多真正的興趣是五大科,卻迫於生計而不得不做醫美的醫生。


當然,我必須要聲名,健保目前的給付絕對不合理,就算比自由市場運作之下還要公平,但還是不合理。

但面對這個不合理,解決的方法是去爭取,使其變得合理,而不是去妄想一個事實上會讓事情變得更糟糕的方法。


第二點要聲明的是,雖然世界各國的經驗告訴我們,自由市場應用在醫療上會造成效率更差的情形,但醫生的收入確實會上升。

因此,如果健保的給付與限制真的不合理到醫生不願意再犧牲自己照亮大眾的時候,醫生全面起來反對健保,也不是什麼道德上有瑕疵的事情。

雖然如此,但應該沒有人喜歡這種兩敗俱傷的事情發生。

2012年3月5日 星期一

「勇敢追求自己的夢想--別來當醫生」悖論

最近觀察到台灣的醫生與醫學生們有兩個有趣且相互矛盾的現象。

第一,每當看到關於有人勇敢追求自己的夢想,放棄某些高收入職位,而去從事自己有興趣但其金錢報酬較少或風險較高的行業時,一些醫生與醫學生就會在羨慕的同時,表達自己對這種行為的崇敬與讚賞。

第二,面對醫生待遇與執業環境的惡化,一些醫生與醫學生第一個想到的方法,就是「自由市場」這顆神奇藥丸。

他們認為要改善醫療業這樣惡劣的環境,唯一的方法就是鼓吹高中生不要來念醫學系,以藉由醫生勞動市場裡供給量或素質的減少來激勵需求方主動提升醫生的待遇與勞動環境。

這也就是「消費者至上主義」。

細心的讀者可能已經發現了,這兩種想法在本質上是相互矛盾的。

高中生不顧醫療環境的慘澹無望,依然堅持想要當個醫生,這樣一個不理性的不顧自身利益而會讓醫療環境繼續惡化的行為,不正是大家所推崇的「追求自己的夢想」嗎?

整體而言,一個社會越是想要鼓勵這樣一個「追求自己夢想」的行為,就常常得在某種程度上限制自由市場,而在「效率」上付出一些代價。

例如利用人民的稅金來補助大學的成立與營運、補助學術研究、補助藝術活動、建設與營運免費的圖書館,甚至像歐洲福利國家一樣用人民的稅金來雇用到府服務的保姆,以幫助人民實現生兒育女這樣一個既不經濟又沒效率的夢想。

難道你覺得政府不該如此破壞自由市場,犧牲效率,以完成人民的夢想嗎?

我想你應該不會如此認為。


當然,在犧牲效率以追求夢想的過程中,我們還是必須考慮到效率,也就是必須考慮犧牲效率的邊際成本,與追求夢想的邊際效應。

畢竟,一個完全滿足所有人夢想的國家,可能有一半的人會是電影明星,另外一半的人都是總統(笑)。

我們當然不想要,也不可能達到這樣的社會。


但我們千萬不可犯了「滑坡謬誤」,或者「非黑即白謬誤」,就去追求一個「消費者至上主義」的社會。

在這樣的社會裡,任何追求夢想的行為,都會導致萬惡的「效率損失」,因而不被鼓勵,甚至還會被視為是一種浪漫過頭而不切實際的罪行。


既然滿足人民追求夢想的願望必須在某種程度上犧牲效率,可以想見在物質資源匱乏的過去,人類實現夢想的比例絕對比現在少得多,綜觀整個人類的歷史,也確實如此。

如果你是梵谷的爸爸或媽媽或老婆,你會覺得梵谷每天都在畫畫,不去好好從事一個「正當的」工作,這樣的行為,是在「追求夢想」,還是「不負責任」呢?

以梵谷那的年代國家的經濟條件,花費人民的納稅錢對梵谷這類追求夢想的進行「藝術工作者補貼計畫」,真的是一件恰當的行為嗎?


讓(每個人都)天賦自由,當然是個美好的世界,也是個永遠達不到的烏托邦;

鼓勵人民犧牲夢想,追逐利潤,以達到效率最大化,絕對可以提升人民的經濟水準與物質條件。


從歷史中學習,就會發現隨著文明的發展,人類對於「追求夢想」這樣的行為,確實是越來越鼓勵,也投入了越來越多的資助,最終使得這個世界上能夠追求夢想的人,越來越多。


我們千萬不能忘記,這樣的文明提升,是以經濟水準及物質條件不斷的進步為基礎的。

但我們更不能忘記,隨著經濟水準與物質條件不斷的進步,人類確實是越來越鼓勵、越來越資助追求夢想的人。


我們千萬不可變成一個將賺來的錢都埋在自家後院的守財奴。


讓每個人都天賦自由,當然是個永遠達不到的烏托邦,但這並不代表我們不能朝著那個方向前進,一路上越走越幸福。