2012年10月28日 星期日

《錢買不到的東西》的第三個啟示:為何日本演唱會的門票不訂在市場價格,而要抽籤決定誰才能入場?

第三個重點,也是這本書的結尾:「在這個貧富益發不均的時代,把所有的東西都市場化,意味著富裕之人與收入不豐之人漸漸過著隔離開來的生活」。


 


第二點跟第三點是相互關連的,把所有的東西都市場化,也就讓整體社會而非只是某些領域形成了一個贏家通吃的悲慘狀態。


 


火車便當、巧克力、衣服、打火機、哀鳳……等東西,沒有人會反對這些東西的價格應該交由自由市場來決定。但腎臟、薪資、豪宅、醫療費、領養的小孩、醫師指定費……等議題,是否該由自由市場來決定價格,就有很大的討論空間了。


 


除了「物品本身是否適合以出價的高低來決定誰該享用」的這個問題以外,《錢買不到的東西》這本書帶給我最大的啟示,就是當市場化的東西越來越多的時候,整個社會也就成了一個贏家通吃的社會;當一個社會成了一個贏家通吃的社會的時候,任何的教育改革都必定失敗,因為成績輸給同儕的代價太大了;當一個社會成了贏家通吃的社會,貪污必定層出不窮,因為有錢沒錢真的能決定一切;當一個社會成了贏家通吃的社會,縱使那些真正努力又有天賦的人獲得了(超出合理的)回報,我們也必須眼睜睜怒視著那些投機取巧或者單純只是運氣好的人過著比你我都還奢侈許多的生活;當一個社會成了贏家通吃的社會,縱使那些懶惰不努力的人真的如市場至上主義者所願的過著生不如死的生活,但同樣過著生不如死的生活的人可能只是基因不如人,或者只是運氣不好。


 


在電影《神鬼戰士》所描述的羅馬競技場上,打不贏對手的戰士的下場就是被老虎給吃掉。根據市場至上主義者的論點,現代奧林匹克運動場上的輸家也應該要被老虎給吃掉才對,這樣選手才會更努力,比賽才會更精彩。


 


同樣的道理,台灣政府也不該發給只拿到倫敦奧運跆拳道銅牌的曾櫟騁國光獎金,因為如果銅牌沒有獎金的話,她就會更努力比賽,她就會幫台灣拿到金牌了。


 

眼看著台灣目前貧富差距這麼慘烈的現況,許多人會認為這是必然的。但千萬別忘了,古羅馬競技的場邊,不論是為了落敗者被老虎給吃掉而喝采的觀眾,還是覺得落敗者被老虎吃掉很殘忍又不合理的觀眾,都無法想像在二十一世紀的奧運場上,沒有拿金牌的選手是不會被老虎吃掉的。

《錢買不到的東西》的第二個啟示:「魔球」讓美國職棒更精彩?

《錢買不到的東西》第二個重點:當美國職棒所有的球隊都開始採用「魔球」策略,也就是利用統計學的數據來指導戰術之後,專門靠保送上壘的球員變多了,盜壘變少了,整體而言,所有的球隊贏球的理論機率都增加了,但冠軍永遠只有一個,而比賽內容不但沒有更好看,反倒是更難看了。


 


這點跟我在《贏家通吃的社會》裡學到的觀念一樣。激勵會促進績效,這點道理三歲小孩都知道。於是許多三十歲的人就會說:「累進稅率是不對的,越有錢繳越多稅,會讓人沒有賺錢的動機。」(意思就是說,給你一億元,但是要繳八千萬的稅,會讓你不想要這一億元了,呵呵);或者是說:「失業補助是不對的,這樣是在鼓勵人們失業,讓失業的人懶得找工作。」(意思就是說,你爸爸失業了,但是因為他可以領失業補助金,所以他就懶得找工作了,呵呵。)


 


以上的說法,或許在某種程度上是對的,但是,早在一百多年前,心理學家葉爾基斯(Robert Yerkes)以及道森(John Dodson)就利用老鼠實驗,證明了隨著激勵強度的提升,績效開始會提高,但在達到一個高峰值之後,績效便會隨著激勵強度的提升而下降。接著一百年當中,許多心理實驗在人類身上也證實了這種現象。


 


如果美國職棒所有球員的薪水都一樣,且贏球也沒有獎金或獎盃,則比賽的精彩度絕對會不如當今。但如果世界大賽的冠軍隊伍每個人可以得到一兆美金的獎金,季賽排名最後一名的隊伍每個人都要被抓去牢裡關一輩子(像北韓的國家運動選手一樣),想也知道比賽不但不會比現在更精彩,還會有更多為了贏球而不則手段的卑鄙伎倆出現。


 

舉個現實世界的例子,這個月紐約時報有篇報導,指出了學術界論文作假的情況越來越嚴重的情況,而這種情況的原因就在於學術界越來越傾向贏家通吃的文化。不論是憑藉運氣還是實力,只要你成了贏家,你就能獲得無法想像的報酬,而其他研究人員(如果你是研究圈的你就知道,這些人大部分都只是運氣而非實力不好)只能喝西北風。

從《錢買不到的東西》得到的第一個啟示看「醫界的第三個悖論」

在之前的文章裡,我提過我發現台灣醫界存在兩個悖論,第一是「希望後輩不要畏懼環境的艱辛而要勇敢追求自己的夢想,卻同時希望後輩不要踏入環境糟糕的醫界」悖論;第二則是「認為健保給付不合理,卻同時又認為健保應該要倒掉」的悖論。


 


最近看了《錢買不到的東西》,裡面有三個重點讓我印象深刻,而且可以藉此來談談我觀察到的台灣醫界所存在的第三個悖論。


 


第一個重點:「通常市場動機會侵蝕或排擠非市場動機。一項對以色列某些托兒所所做的研究,就證明了這種情況的確可能發生。這些托兒所都面臨一個常見的問題,那就是家長有時候會太晚來接小孩。在這些姍姍來遲的家長出現之前,一定要有老師留下來陪孩子。為了解決這個問題,托兒所對遲到的家長收取罰款。你猜後來怎麼樣?遲到接小孩的家長竟然不減反增……採取付錢措施改變了基準。以前,遲到的家長會覺得很不好意思,因為他們給老師添了麻煩。但是現在,家長會認為逾時接小孩是一種服務,而他們願意支付這項服務所發生的費用。他們把這筆罰款視為一種費用。他們現在不再認為遲到是強加在老師身上的不便,而認為這不過就是支付給老師的加班費。」


 


這個研究我之前在《住在大腦裡的八個騙子》看過,但這次看到才讓我聯想到這個台灣醫界的第三個悖論,也就是「認為醫病關係逐漸惡化的原因是健保讓民眾看病只要付少少的錢,因此覺得醫療很廉價,所以對醫護人員的態度就很差」,以上也是沈富雄的觀點。但抱持以上想法的人之中,有許多卻也同時認為,「病人對醫護人員的態度越來越差,是因為病人把醫院當百貨公司,把自己當消費者來消費醫護人員的關係」。


 


真是奇怪,到底是看病沒付錢或只付少少錢會讓病人對醫護人員態度比較差,還是看病要付大錢會讓病人對醫護人員態度比較差?


 


從以上的心理學實驗看來,沈富雄是錯的。看病不用付錢會讓病人對醫護人員的態度比較好;看病付很多錢會讓病人對醫護人員的態度比較差。(其實你根本不用知道這個心理實驗,你難道沒有照顧過VIP病房的病人?)


 


但這麼說並不代表我就支持看病應該不用付錢,因為看病不付錢,醫護人員會餓死,我不想餓死。


 


我要說的是,有一百萬個理由看病應該付錢,但就是不包括「沈富雄觀點」的那個錯誤的理由。

2012年8月16日 星期四

關於公平:常見的四個邏輯謬誤

    第一,利用「人生來就是不公平的」來作為反對追求公平的理由,稍微有點批判性思考常識的人都知道這是錯的。這叫「自然主義謬誤」(naturalistic fallacy)。但若真要給這樣的論調來個致命一擊,就是利用「人生來就是赤貧的」來作為反對追求經濟成長的理由了。


    對於以上兩種邏輯,不論你是兩者皆認同,還是像我一樣兩者皆認為是錯的,都可以。但你就是不能在支持追求公平的同時,卻自打臉地用「人生來就是赤貧的」為邏輯來反對經濟成長;更不能在支持追求經濟成長的同時,卻自打臉地用「人生來就是不公平的」為邏輯來反對追求公平。


你絕對可以為了任何理由反對追求公平,但就是不能用「人生來就是不公平的」這個理由,否則你只能反對追求經濟成長,不然就會自打臉。


第二,「我們究竟該追求公平,還是追求經濟成長呢?」,這個短短的問題居然存在兩個謬誤。首先,這個問題預設了我們非得在公平及經濟成長之間二擇一不可。這樣的預設絕對是錯的。熟悉批判性思考的人會知道屬於「偽兩難」(false dilemma)。當然,有許多追求公平的手段,都會犧牲經濟效率;同樣的,有許多追求經濟效率的手段,也會犧牲公平。但確實是有些追求公平的手段,並不會犧牲經濟效率,甚至還可以促進效率的;也確實是有些追求經濟效率的手段,並不會犧牲公平,甚至還可以促進公平的。



   
正如有史以來探討公平與效率問題最出名的經濟學家亞瑟˙歐肯所言:「為了效率,你必須犧牲一點平等;為了評等,你也得犧牲一點效率。不過,不管犧牲其中的哪一個,都必須基於一個理由:你是為了增加另外一個(或者其他有價值的社會目標)才這麼做的。尤其當一項社會決策如果允許經濟的不平等產生,【該決策一定要能提高經濟效率才行】。」聽起來好像是理所當然的廢話,但現實中卻總是不斷有人提出一些減損公平的政策,理由是這樣的政策能促進經濟效率,但事實上認為這樣的政策能促進效率的唯一理由,不過是「因為這樣的政策明顯地會減損公平,所以想必能促進效率」這樣一個簡單卻錯誤的思維。當然,也有更多的人不斷提出號稱能促進公平但實際上卻戕害公平的政策,而之所以認為這樣的政策能促進公平,只不過是因為這樣的政策明顯地會減損效率。


再者,這樣的問題就像是在問「馬英九究竟是該站著尿尿,還是坐著尿尿呢?」一樣,你首先得搞清楚馬英九是男是女(當然這不見得是件容易的事)。大量的研究證據說明了,未開發國家最好是花主要的心思在追求經濟效率上,已開發國家則最好是花主要的心思在追求公平上。就算有人舉一百個女生為例,說他們都坐著尿尿,但這一百個例子對於支持「馬英九應該坐著尿尿」是一點效果也沒有的(對不起,這樣的比擬或許不恰當,因為我們還沒搞清楚馬英九是男是女)。同樣的,舉出一百個富有國家追求公平而得到好結果的例子,也對於支持「貧窮國家應該花主要的精力追求公平」一點效果也沒有;舉出一百個貧窮國家(例如中央計劃經濟時期的中共)追求公平而得到均貧壞結果的例子,也對於反對「富有國家應該花主要的精力在追求公平」一點效果也沒有。


第三個常見的謬誤是用「我們永遠不可能達到真正的公平」,作為藉口來反對追求任何程度的公平。熟悉批判性思考的人會知道這屬於「完美主義謬誤」(perfectionist fallacy)。我們當然永遠不可能達到真正的公平,就像我們也永遠不可能擁有真正的黑色iPhone一樣,因為真正的黑色是不反射任何光的。試想你今天想要買一隻黑色iPhone,店員卻對你說「這世界上根本沒有真正黑色的iPhone,你別傻了」。你會不會很想揍這個店員?

世界上當然沒有絕對的公平,但卻有相對的公平。奧運金牌的獎金比銀牌低,這不公平;金牌的獎金比銀牌高,這才公平;但若沒得獎牌的選手要被槍斃,這就不公平了。


要對「我們永遠不可能達到真正的公平」這樣的謬誤使出致命一擊,就是提出「我們永遠不可能達到真正永無極限的經濟成長」來反對經濟成長。我當然不能接受這種邏輯,因為我堅決支持追求某種程度的經濟成長。


最後一個常見反對追求公平的謬誤,則是「追求公平必然導致均貧」。追求極端的公平當然會導致均貧,問題在於追求不極端的公平並不必然導致均貧,而且常常形成均富,例如北歐福利國家。這樣的謬誤在批判性思考中屬於「滑坡謬誤」(Slippery Slope),也就是將追求某物的訴求給推到極端,並用這個極端的訴求所導致的後果來反對追求此物。


文末必須強調一個重點,本文並沒有直接強調(當然是有間接暗示)我們應該「比較注重」追求效率還是公平。究竟要著重在追求公平,還是著重追求效率,主要看的有三點。


第一,如前所述,要看我們這個國家是窮還是富,窮國應該在最不犧牲公平的前提下,著重追求經濟成長;富國則應該在最不犧牲經濟成長的前提下,著重追求公平。當然這樣的結論並不是甚麼天經地義的道理,而是實際上大部分的研究證據所支持的。因此,如果並不知道這樣的研究證據,而不知道富國追求公平的好處有多大,是不應該被責怪的。


第二,要看現行的民意及政策是否過於偏重追求公平,或過於偏重追求經濟成長。若現行民意及多數政策都過度追求公平,則就算我們是一個富有的國家,還是應該強調追求經濟成長的一面,以尋求平衡。反之,若目前的民意及多數政策都過度追求經濟成長,則我們再怎麼強調應該追求公平都不為過(誇示修辭法)。


    第三,應該檢視所訴求的追求公平(或經濟成長)的政策,是否真的可以如其所宣稱的那樣,提升公平(或經濟成長)。這聽起來像是廢話,卻是常常沒被做到的一點。



   
以上只是簡略描述評估應該追求公平還是效率的決策思路,但此並非本文的重點。本文的重點,在於純粹從批判性思考的角度,來打破有關「追求公平」常見的四個邏輯謬誤。



   
雖然已經有許多證據支持當今的台灣應該多分一點力氣在注重公平上,但我發現這些證據說服人的作用並不大。常見的情況是許多台灣人看到這樣的證據以後,馬上眉頭一皺,連說四個「可是」,後面接的就是本文所說的四個邏輯謬誤。



   
反之,我發現若一個台灣人搞懂了這四個邏輯謬誤,常常會在沒有證據的情況之下,轉而強烈支持追求公平。理論上,這當然不是一件好事。不過,若考慮到台灣目前過度追求經濟效率的趨勢(有追求的趨勢並不代表以為能促進經濟效率的政策實際上都是促進經濟效率的),這樣的轉向也不失為一個好處比壞處多的權宜之計。另外,這樣的反應也證明了本來根本就不需特別去證明的一件事,那就是人類本來就有追求公平的動機。當然,並不是說人類有追求甚麼動機,去追求就一定是對的。但是仔細想想,經濟學家為什麼那麼強調追求經濟效率呢?歸根結柢,還不就只是因為人類有追求財富的動機罷了嗎?那麼我們又有甚麼道理永遠是不分青紅皂白地將追求經濟效率擺在追求公平之上呢?

2012年6月22日 星期五

三分鐘搞懂:不平等的痛苦,收入差距如何導致社會問題?

我花了一個晚上將這份投影片中文化,相當值得一看!



投影片連結

https://acrobat.com/#d=JoXfkPBhGouEsj71hFoCZw



原書

http://www.sanmin.com.tw/​page-product.asp?pf_id=99H1​55V9z104f88Z108N69z106A125​cCUhBHj606YzK



基金會網站

http://​www.equalitytrust.org.uk/



作者的TED演講



http://www.ted.com/talks/​lang/zh-tw/​richard_wilkinson.html

2012年5月26日 星期六

讀《只有笨蛋和傻瓜才留醫學中心》一文有感

最近醫美正夯,五大皆空,大家都把矛頭指向「台灣的健保制度」。把矛頭指向「台灣的健保制度」,絕對沒錯。但把矛頭指向「健保制度」,就絕對錯了。



之前我在部落格提到,如果健保倒了,醫療自由市場化了之後,根據經濟學101的原理,走醫美的只會更多,五大皆空的問題只會更嚴重。



結果一位外科醫師回覆說,他認為這種情況不會發生,有錢人還是會很願意花大錢換肝的。



今天在Krugman編的經濟學課本裡讀到《紐約時報》2007年報導「美國農場獸醫(獸醫界的五大科)嚴重缺乏,因為都跑去看當寵物獸醫(獸醫界的醫美),賺有錢人的錢了」。



注意:美國牛可沒有全民健保!美國獸醫市場正是個絕佳的自由市場。



根據經濟學的原理,在自由市場之下,堅持走五大科救人卻領微薄薪水的醫生,或者堅持當農場獸醫卻賺不到什麼錢的獸醫,真的是「笨蛋和傻瓜」(劉競明語)。



當然,我想所有人都會同意,這樣對這些「笨蛋和傻瓜」不公平!



因此,正如經濟學教科書中所說的:「人們很容易會有市場總是對的,干預的經濟政策總是不好的想法。但是,這是錯誤的,因為還有另外一項因素要考量:社會關心公平,或什麼是『公平』的」。所以,我們才需要政府介入醫療市場,提供給這些救命的「笨蛋和傻瓜」一個至少是「合理的」報酬。這就是為何醫療市場應該由政府介入。



但是,醫療市場應該由政府介入,並不代表政府可以隨便介入(亂入)——就像台灣的健保一樣。



重申一次:



「五大皆空的問題根源在『台灣的』健保制度」是對的;



「五大皆空的問題在健保制度」是錯的:



「五大皆空的問題在醫療市場自由化之後能解決」是錯得離譜;



但是,「利用搞倒目前的健保制度來威脅政府搞出一個好的健保制度」,嗯,聽起來不賴。

2012年5月10日 星期四

為何恰當程度的福利制度(違反一般人直覺)可以促進經濟增長?

在蔡依橙學長的FB上看到這則新聞



「App 沒你想得好賺!59% App 開發者都賠錢了」

http://techorange.com/2012/05/10/mobile-apps-infographic-wake-up-call/



讓我借題發揮寫了一些東西:





我的心得是,這代表App又是一個運氣比努力或實力重要的市場,所以報酬才會呈現冪次法則(長尾)而非常態分佈。所以成功與否才無法事前預測,就像其他符合冪次法則的市場或現象一樣,例如地震、股市、寫作(JK羅琳被退稿N次的事蹟大家應該都知道)。而與一般人的直覺相反的是,一個國家如果想要在這種市場上有越高的競爭力,社會福利就必須做的越好(試想JK羅琳在台灣有辦法撐到出版社願意出他的書那麼久的時間?)。而正如黑天鵝效應一書所說,現代的冪次法則的市場越來越多,這也就是為何與一般人的直覺相反的是,1980年代以前美國的經濟成長率落後福利制度較完善的歐洲,1990以後OCED經濟成長率最高的兩個國家是高度福利國芬蘭和挪威的理由。



Cheng-Che Chen學長的回應:

然而,這個橫切面的調查,能否證實這麼多的理論或假設?​短短百餘字報導並未提供真正的分析內容:假設以賺錢為A​pp目的,那麼如何做才能成功,ex應該在哪個區域提供​何種服務?更恍論有些不以(在Apple Store)賺錢為目的的App單位。弔詭的是,我們是​否接受這篇報導未言明的觀點?



Ellery Huang:

嗯嗯,這篇報導能提供的資訊真的很少,我主要是借題發揮​,分享一下之前在《資本主義的真相》一書裡看到的東西



Ellery Huang:

我把原文打出來:「一個完善的福利國家實際上可以鼓勵人​們充分利用工作機會並對改變現狀持更佳開放而不是更加保​守的態度。這就是歐洲對貿易保護主義的需求要少於美國的​一個原因。歐洲人知道,即使他們所從事的行業因外國競爭​而倒閉,他們仍能夠(通過失業救濟)確保自己的生活水平​不會下降,並且還能夠(在政府補貼下)通過再培訓獲得另​一份工作,而美國人明白失去當前的工作可能意味著生活水​平的大幅降低,甚至還可能意味著工作生涯的終結。這就是​那些實施最優厚福利國家制度的歐洲國家,例如瑞典、挪威​和芬蘭,能夠比美國的經濟增長在20世紀90年代後的『​美國復興』時期都更快或至少一樣快的原因。」



Ellery Huang:

作者還用福利制度落後的韓國來做例子:「工作的『無保障​係數』高可能會促使人們更加努力工作(這就是市場至上主​義者反對勞基法或失業救濟的論調),但是要知道,他們是​在錯誤的工作崗位上努力工作的。對所有聰明的韓國年輕人​而言,他們本來是完全可以成為科學家和工程師的,但是後​來都去研究人類解剖學了(也就是當醫生!)。許多本可以​在朝陽產業(例如生物工程)理工作--經過適當的崗位在​培訓--的美國工人由於死守著夕陽產業(例如汽車製造)​裡的工作職位而耽誤了遲早都會發生的進程。



所有上面的例子所表達的一個觀點就是,當人們知道他們會​有第二次(或者第三次甚至第四次)機會時,他們在選擇第​一分工作時就會更願意冒險,或者乾脆辭去現有的工作。」



Ellery Huang:

常常有人鼓勵高中生填志願的時候應該依照自己的興趣,但​就連我這麼反骨的人(大學志願一個醫學系都沒填),也不​敢保證若我當初興趣不在中醫系,還能否有勇氣依照自己的​興趣填志願。



《黑天鵝效應》的作者的前一本書《隨機致富的陷阱》也很​好看,有一段就是在說明為何牙醫(醫生)比大家以為的還​要有錢非常多(比起金融業、賣雞排、賣冰),說穿了就是​考慮到報酬穩定度。



Chun Tseng同學的回應:

如果是拼命的選擇自己合適的工作來做下去 這個想法應該還不賴~~

不過 優良的福利制度下~~ 會不會製造出一堆的投機鬼~~

想說 大不了就是給國家養 這種謬思呢?



Ellery Huang:

一定會的阿,所以當然不能讓失業救濟金比郭台銘的薪水還​高,而要根據各國的社會情況取得一個最佳效率的平衡點。



後記:我最後回應的「一定會的阿」其實是種說服技巧,若嚴謹的來說,應該說「可能會也可能不會」比較恰當。



補遺:



Ellery Huang to Chun Tseng:

這就跟「破產法」還有「有限責任公司法」的發明一樣,​在發明這兩個制度之前,根本沒什麼人敢放手投資。直到這​兩個制度發明之後,資本主義才開始蓬勃發展。但這兩個制​度的副作用當然就是會製造出一堆像孫道存一樣的投機鬼,​想說大不了就是破產,大不了就是公司倒閉。所以這兩個制​度也不能弄得太誇張,必須尋求一個最有效率的平衡點。



Ellery Huang:

用市場至上主義的詞彙來說明以上道理,並連結到最近很夯​的十二年國教議題:



如果社會沒有提供學生根據自己志願選擇就讀科系的「誘因​」,只是一味「教育」學生,希望他們能依照自己的興趣來​選擇科系或學校,這就跟醫界大老只會用「醫學倫理的教育​學分」來希望醫生有醫學倫理一樣,一點效果都沒有。



而只要學生都不依照自己的興趣來選擇科系或學校,則任何​的教改都不可能成功。

從水蜜桃護士論醫學教育改革之成功

壓抑已久的「血汗醫院」問題,終於是鬧得沸沸揚揚。日前媒體報導,有人認為醫院招不到護士的原因,除了「血汗醫院」的壓榨以外,也該怪七年級的「草莓族」、八年級的「水蜜桃族」護士,嬌貴又吃不了苦,只貪圖輕鬆的空姐或醫美診所等工作。



有趣的是,我在網路上看到這則新聞的時候,下面跳出的相關新聞居然是「員工很難搞?英研究:自認管理能力強的老闆才麻煩」,真是十分諷刺。



其實這樣的言論,正凸顯了醫學人文素養之不足。



從心理學來說,這樣的言論正是犯了「基本歸因謬誤」,也就是誤以為「別人不好的行為『都是』因為本性低劣使然」,而自己犯了錯卻總是怪東怪西,總之錯的絕對不會是自己。



從經濟學來說,在資本主義社會之下,勞動市場的供給量取決於誘因(薪資、工作成就感、勞動條件)及勞工的機會成本(其他工作機會)。因此,與其說老一輩的護士比較能吃苦,不如說是「不得不吃苦」,因為以前不像現在有那麼多條件相對好的就業市場。換句話說,年輕一代護士選擇從事臨床護理工作所必須付出的機會成本要比上一代大得多。



從社會學的角度來看,使用「草莓族」來稱呼七年級的護士,絕對是個大笑話。因為草莓族原本是用來形容五年級世代的,沒想到等到五年級長大了,卻開使用草莓族來抹黑七年級。因此不論是再怎麼討厭七年級世代的人,也不太敢用草莓族這個詞彙來顯示自己的學養不足。



從教育學來說,傳統的教育注重的是服從力,但這樣的教育重點卻忽略了一個最基本的人性事實:不是每個人叫你做的事都是為你好,更不是每個人叫你做的事都對社會好。因此,服從力高的人可能特別容易因為同儕壓力而染上壞習慣,或者缺乏道德勇氣,甚至是迫於上司的壓力而作奸犯科(例如為了應付評鑑而製造假班表,或先刷卡下班之後再回來上班),或者只為了凸顯自己的責任心以虛榮地尋求認同而犧牲社會大眾的福利(例如超時工作而邊打瞌睡邊開刀的醫師)。因此現代的教育也注重獨立思考的能力,並培養道德勇氣,而非一味的服從,把不合理的要求當吃苦,把吃苦當吃補。



從人文的角度來看,空姐這個職業一點都不輕鬆。且就算護士選擇其他更輕鬆的職業,在道德上也絕對沒有什麼可非議之處,否則這就是一種不文明的職業歧視。



幸運的是,許多醫界前輩們辛苦耕耘,致力於醫學教育改革,重視醫學人文素養的教育與培養,讓我們新生代的醫生大部分充滿了人文素養。新生代的醫生不但瞭解不合理的環境與制度是如何使醫護人員做出扭曲行為的,也具備相當的道德勇氣,願意犧牲自己的前途與時間,寫社論、搞遊行、拼連署,就是為了醫護人員的勞動條件及病人的就醫安全而打拼。令人感動的是,這些行動的成效漸漸顯現,我想新生代的醫生不該居功,而是懷著謙卑與感恩的心,將榮耀歸予致力於醫學教育改革的醫界前輩們。

2012年5月9日 星期三

衛生署應該立法禁止醫師下班

成大實習醫師林彥廷遺憾過勞死而離開人間已經一年。



這件憾事不但激起積怨已久的醫師走上街頭,也讓所有台灣人開始重視醫師工時過長對病人安全所造成的危害。





昨天衛生署與醫改會、消基會、醫學生代表等各大團體,開會討論醫師是否可以納入勞基法。



沒想到衛生署醫事處石處長竟然用「關病床」來恐嚇台灣人民,並說出這樣的話:



「醫師不同於一般的勞工,對病人負有24小時全責照護的責任。」





如果衛生署這樣的言論是對的話,那為何現今醫師連續上班值班加隔天繼續上班,連續工作36小時之後,居然可以下班回家睡覺,棄病人於不顧?





依照衛生署的邏輯,醫師不但不該納入勞基法,政府還應該立法禁止醫師下班,否則就是懈怠「24小時全責照護病人的責任」!





石處長以前曾說過,「醫病之間是責任關係,不能輕率採取工時制」,意思是說醫生採取工時制就對病人沒有責任。



依照這樣的邏輯,總統適用勞基法,難道代表總統不用對台灣人民負責嗎?

2012年5月6日 星期日

瘦肉精事件之討論回覆

睏龍:「這樣說我相信,但是,叫人用吃的,量由個人控制,然後一​直跟人們說不要過量就沒事,有幾個人敢入口?」



我:「沒有錯,我也不敢入口,雖然這很不理性,因為事實上食鹽對​人體的健康風險還比一大堆認為是毒藥的東西還大,但人們還是大口​吃鹽,只因為這看起來比較「天然」。不過人本來就是不理性的,所​以政策在擬定跟施行的時候也要考慮到人類不理性的心理才行,不是​說理性分析出一個東西安全就一定要開放。就好像把大便高溫殺菌之​後加到牛肉裡面一定比萊克多巴還安全,但不能因此就這樣做。但回​到理性的分析,萊克多巴的確是相對安全的。」

木炭上鎖以降低自殺率之評論與網友之討論

在八卦版看到鄉民在譙政府木炭上鎖的政策,重複出現一個假邏輯:​「買不到木炭的人就會去找別的方法自殺,所以這個方法沒效。」



我隨便pubmed就pub到了一個研究,說以色列的政府讓人更​不容易買到手槍之後,自殺率就下降了40%。



用同樣的鄉民邏輯是不是也要反對這個政策,說反正買不到手槍的人​就會去買木炭自殺?



Ref.: Decrease in suicide rates after a change of policy reducing access to firearms in adolescents: a naturalistic epidemiological study.







ChengChe Tu: I think that even it lower the rate of suicide, many problems still remain unsolved. Some of them may see he light of hope on the other day, and many might not.



Catherine Liu: 增加難度真的可以有效遏止自殺的機率的,而且今天新聞也​報導,有個燒炭自殺的病患於最後一口氣前至電求救,後來​也是真的救回來了阿,所以這真的可以讓他們(想燒炭的人​)轉移一下注意力,多思考一下,真的可以減少傷害



Ellery Huang: to ChengChe Tu : 你說的十分正確,所以就算這個政策有效,也不該拿來當作​不去用別的方法來降低自殺率的理由。同樣的道理,我們需​要別的方法來降低自殺率,也不能拿來當作不施行這個政策​的理由。這個政策當然無法拯救所有人,因為任何政策都不​可能。



Catherine Liu: 一樣的道理,後座或前座繫安全帶也是一例,總是希望盡量​減少機率



ChengChe Tu: Agree. talking about suicide, it worths many different ways to stop it. Even postpone some of them, might still help. I'm glad to see so many guys with bright eyes here.



Jiasai Lee: 重點應該是政府應該是要讓自殺的"原因"減少...而不​是著重在自殺的"數字"減少......而且我覺得檢討​別人邏輯錯誤的時候,也應該想想自己看問題的點有沒有偏​差.....那些人沒自殺,原因會消失嗎?



Catherine Liu: 自殺的原因要解決非一天兩天,這牽涉到太多層面要改革,​政府不管好與壞,都像一隻大象一樣,要動不是說動就可以​動,更何況自殺個案例所牽涉的因素太廣且多,不是三兩天​可以處理,但是現階段可以先處理的就是讓他們多想想,經​驗也可以證明,很多自殺者後來後悔的也不少



Catherine Liu: 有些是主動防備.有的是被動防備,繫安全帶或加裝紅綠燈​,也不能遏止車禍,可是可以先做的就先做,酒駕也是阿!​都已經重罰了,可是還不是依然一堆人不守法被抓,但政府​一樣要做事,盡量讓傷害減到最低,試想,如果是我們自己​的家人想自殺,我們都不知道他(她)有這樣的意圖,有天​他(她)突然做了,但又遇到好心人查覺,阻止或者延緩,​我們這段時間不會花更多時間開導跟關心他(她)嗎?所以​覺得適時的延緩真的是好的



Ellery Huang: 我也同意「政府應該是要讓自殺的"原因"減少」但我不同​意政府「不是著重在自殺的"數字"減少」,這兩者本來就​可以並行不悖。就像精神科醫師開抗憂鬱劑也沒有「真正」​解決憂鬱症的「原因」,但不能說這樣的行為是錯的,這也​不代表精神科醫師就不能同時去解決背後真正的「原因」。​但就如 Catherine Liu所說的,「解決原因」只靠我們在網路上打打嘴砲很容易,​實際上卻很困難(這不代表不應該做),甚至不一定有效果​。這也是心理治療的觀念由過去探求原因的精神分析慢慢轉​型為後現代的以解決問題為導向為主流的原因。



Danny Wei-Li Hung: ‎"這也是心理治療的觀念由過去探求原因的精神分析慢慢​轉型為後現代的以解決問題為導向為主流的原因。"

從一方面而言, 一般所謂原因的探求, 常常求的不過是解釋, 實際上是否真的是如此, 很難去斷定是否為真

不過若是以效果為導向, 要證偽就相對而言容易.......



Ellery Huang 同樣的事情你把他統計起來看,就只是一個統計數據;但若​換個角度來看,所拯救的就是一個個活生生的人命。這就是​為什麼流行病學家要提出Number need to treat的概念。



Jiasai Lee: ‎"著重"是說方法的偏重,把重點搞錯了,而不是說不能​並行,而把預防自殺比喻成綁安全帶我覺得是不能類比,而​把政府施政延伸到精神治療我也不能認同,針對解決行為問​題的作法或許是精神治療的主流(其實我覺得精神治療根本​就有點像瞎子摸象),但政府施政如果單著重針對預防自殺​"率"....那要政府做啥?沒人自殺就是好日子?



Ellery Huang: 如果你的意思是政府的政策重心有偏差,那我相當同意你,​我想所有人也會同意,不過我也從來沒有表現出不同意這點​XD



Jiasai Lee: 我沒說你不同意啊,我只是解釋我說"著重"的意思而已8



Jiasai Lee 因為我也從來沒說不能並重啊

2012年4月28日 星期六

如果說政府干預是資本主義的對立面,那美國就是一個社會主義地獄,而索馬利亞則是一個純資本主義的天堂

剛剛那篇時代雜誌的文章讓我想出台灣人民自由市場至上主義意識型態根深柢固的其中一個原因,.就是人家美國的政府官員跟經濟學家很多都在想辦法發明或實施「有用的」新制度來「管制市場」,.以發揮資本主義的最大效率,並減少其副作用。.台灣的政府官員跟經濟學家卻專門推崇那些過時的自由市場至上主義觀念,


.


而當台灣人民看到這樣的政策後果慘重,反而竟然反射性的產生政府應該越小越好、管越少越好,


.


應該讓「自由市場機制無限制的發揮」的自由市場至上主義意識型態。


.


.


就好像台灣的健保局把健保搞得很爛、衛生署把醫療制度搞得很爛,


.


而讓台灣人產生「完全不受管制的自由市場之下的健康保險與醫療制度會更好」的錯覺一樣。


.


.


以下節錄英國牛津大學經濟學家Harry Bingham其《資本主義萬惡嗎》一書的精彩內容:


.


「信任、自由、創造力、民主、寬容__資本主義不僅促進了這些方面的發展,還令你的生活更加富足......


.


我喜歡資本主義。我認為資本主義是一種偉大的制度。


.


.


我還喜歡喝酒、做愛和攀岩。我認為這些愛好也很偉大,但我並不因此而沈溺在這些事情中,無度享受。


.


資本主義也是如此。資本主義是一種成功的制度,應該世世代代延續下去,這一點無庸置疑,但這並不意味者『資本主義程度越高越好』。


.


.


如果說政府干預是資本主義的對立面,那美國就是一個社會主義地獄,而索馬利亞則是一個純資本主義的天堂。


.


在索馬利亞,政府力量微乎其微,軍閥肆虐橫行,整個國家處於殘暴無序的管理之下。


.


索馬利亞的企業可以肆意妄為,自由程度堪比索馬利亞海盜......


.


利比亞無人繳稅,安哥拉可以隨意使用槍枝,布隆迪不提供我們所知的任何福利,盧安達沒有政府的強勢干預......


.


資本主義和政府是一個事物的兩方面。只有兩方完美契合,社會才能長治久安,兩方不可分割。」

2012年4月4日 星期三

醫學好書大回顧之二

5.臨床腎臟病學
{###_elleryhuang/7/1024047270.jpg_###}
很可惜我run到腎臟科的時候還沒有發現這本書,所以那時候都不知道在幹嘛,尤其一堆nephritis的根本就霧薩薩。

後來是run兒科的時候跟到 的嗽 院長,每天都被電,才去逛合記結果發現這本好書。

看了這本之後,雖然 的嗽 的問題還是全都不會,但我真的懷疑這世界上有哪一本書是念了之後就會回答 的嗽 的問題的。

這本書是日本人寫的,日本人寫書也是跟英國人一樣,都會把概念介紹得很清楚,不過不知道是不是語言的關係,有些日本人的書看起來真的天馬行空,看起來像是科幻小說,講得非常神奇,也不知道是真的假的。

但這本書沒有這個問題,真的寫得非常好。

總評
適合對象:大五clerk
推薦度:四點五顆星


6.臨床腫瘤學
{###_elleryhuang/7/1024047277.jpg_###}
這本書是中國畢業的學長寫的,雖然我後面的腫瘤各論都沒有看,但我覺得這本書只要看他前面的腫瘤學密笈,就已經值回票價了!

他的腫瘤學密笈把整個臨床在診斷腫瘤,以及決定治療的思路講解得非常清楚,我是大七看了這本書之後才真正對癌症有概念的。

不過後面腫瘤各論的地方我稍微翻了一下,好像很多都是翻譯uptodate的,可能是這樣作者的地方才會寫「編著」吧。

不過這也不錯,中文的uptodate當然念起來快多了,但缺點就是過幾年就不up to date了...

總評
適合對象:大五clerk(真可惜我又是大七才唸這本的,不過他第二版也是我大七才出的啦)
推薦度:四點五顆星


7.精神科臨床診斷
{###_elleryhuang/7/1024047274.jpg_###}
很可惜這本是簡體書,所以很多醫學名詞跟台灣翻的不一樣。

但這本書的原文作者寫的實在是太好了!

也是一樣把精神科醫師最重要的臨床診斷思路剖析的很清楚,看完之後才能體悟精神科絕對不是只是一直在那邊被criteria而已。

如果有能力讀簡體字,又對精神科有興趣的話,真的非常推薦。

總評
適合對象:大五clerk
推薦度:四點五顆星


8.胸腔X光工作指引
{###_elleryhuang/7/1024047269.jpg_###}
市面上講胸腔X光的書非常多,但找了很久都找不到讓我看得下去的,直到我找到這一本。

也不是說其他的寫的不好,可能是這本寫得非常簡單,所以非常適合我這種沒有sense的人吧。

總評
適合對象:大五clerk(可惜我還是大七才唸的,我大五到底在幹嘛呢?)
推薦度:四點五顆星


9. Common Clinical Cases
{###_elleryhuang/7/1024047263.jpg_###}
介紹了這本多本中文書(都是英文的哪念得完),總算是又有一本英文的了。

這本書我是大八實習中醫的時候在合記外面的五折書裡面找到的,實在是非常划算。

這本雖然是英文的,但用詞非常淺顯,大概兩個月就看完了。

藉由案例配合臨床問題,來建立起臨床的感覺及思路,而且內容非常幽默。

例如我記得有一個案例是說你是在急診實習的intern,正在休息室裡看電視影集,有護士跑進來跟你說有個吐血的病人,這時這本書的作者就問你,「你應該跟護士說「等我五分鐘」,然後把影集看完嗎?」

總評
適合對象:大五~大七(我是大八才看的,哈哈哈)
推薦度:四點五顆星


10. Case file 內科學
{###_elleryhuang/7/1024047276.jpg_###}
這一系列的書非常有名,前一個版次的一整套都放在合記的外面打五折。

不過因為是英文的,所以我從來沒拿起來翻過。

直到最近出了中文版,我翻了翻覺得不錯,就買回家看了。

這本書雖然沒有symptom to diagnosis那樣在鑑別診斷及臨床診斷思路上介紹的那麼詳細,不過這本書的優點在於可以藉由活生生的案例來快速建立各種常見疾病的典型概念。

而且還配合美國國考題型的題目,算是一本打怪獸增加經驗點數的好書。

尤其是這本書翻譯的水準在醫學專業書籍裡算是很好的了,讀起來相當流暢。

如果是英文版的我還不見得會推薦,因為念起來還是太花時間,中文版的就非常值得一讀,在這邊也順便感謝一下辛苦翻譯的李佳欣醫師。

總評
適合對象:大五~大七clerk(我也是大八才念的,因為他前幾個月才出,奮鬥了幾個月,總算只剩十幾頁了!)
推薦度:四點五顆星


11. Case file 外科
{###_elleryhuang/7/1024047275.jpg_###}
買了還沒看,應該也不錯吧。

總評
適合對象:大五~大七
推薦度:未知


12.基本骨科學與創傷學
{###_elleryhuang/7/1024047266.jpg_###}
這本書也是英國人寫的!

雖然年代有點久,但感覺骨科的知識落差比較沒那麼大,而且對於醫學生來講重要的是學習基本的概念。

這本書我同學跟的VS也有推薦,聽說這位VS也是相當喜歡英國人寫的教科書呢。

總評
適合對象:大六clerk
推薦度:四點五顆星


13. The Rational Clinical Examination
{###_elleryhuang/7/1024047273.jpg_###}
這本書其實是JAMA專刊的總集,售價有點貴,如果想省錢的話其實可以直接用學校圖書館的帳號來抓
網址如下
http://jamaevidence.com/resource/523

這系列文章主要是以EBM的方式來論證如何用病史、身體檢查,或者X光、心電圖等簡單的檢查來診斷各種疾病。(Symptom to Diagnosis那本也很重視這點)

看了這本書才知道學校跟醫院教的病史詢問以及身體檢查根本就是幼稚園的程度。

例如likelihood ratio這麼重要又好用的觀念,學校居然都沒教過,醫院裡我看聽過的人也不多。

(可參考http://www.wretch.cc/blog/elleryhuang/14234003 )

當然這本書雖然講的是最基本的病史及身體檢查,但我覺得醫學生也不是非讀不可,因為裡面已經把病史及身體檢查給討論到獨孤求敗的境界了。

講到這本書就不得不提有一次要報case及paper給台大的李P聽,我報了一個心衰竭的個案,paper就找這本書裡的一篇如何用病史、身體檢查及X光心電圖來診斷心衰竭的文章。

其實之前同學就有跟我說過報給李P要故意去找那些很難很新的paper,他才會很高興。

可是我覺得報那些自己也看不懂的東西根本學不到東西,是在浪費時間。

所以就可以說是故意報這篇我覺得寫得非常好,也學到非常多東西的文章來報。

結果李P果然在我報的時候一直打哈欠,報完之後一直電我,說我找這篇有什麼用,病人都已經診斷是心衰竭了,你報這篇對病人有什麼用。

反而我同學找了好幾篇稀奇古怪的paper,有一篇還是在講一種看起來像是鋼鐵人的機器,裝在身體外面可以代替部分心臟的功能的,他說他每一篇都只看摘要而已,就這樣報了之後,李P果然很高興。

我到現在還是沒有後悔我當初選了這篇讓我學到非常多東西的文章來報。


總評
適合對象:大五~大七
推薦度:四顆星


14. Manual of Evidence-Based Admitting Orders and Theraputics
{###_elleryhuang/7/1024047268.jpg_###}
因為我實在是太愛EBM了,所以書名有EBM的書我都會特別注意。

這本就是把常見住院的疾病先有一段簡短的介紹,接著把所有該有的住院order都告訴你該怎麼開。

之前是因為要當intern了怕order不知道要怎麼開所以才買了這本,沒想到intern在內科根本很少開到住院order,等到外科的時候也都已經會開了不用看這本了。


總評
適合對象:大七
推薦度:四顆星


15. Evidence-Based Diagnosis in Primary Care
{###_elleryhuang/7/1024047264.jpg_###}
我就說我不會放過書名有EBM的書了!

這本書前半部很像symptom to diagnosis,後半部則是初級照顧的門診常見疾病的診斷及處置介紹。

這本書對台灣的醫生不見得完全實用,因為很大的重點放在告訴你什麼時候要轉診到大醫院去,而台灣根本就沒正式的轉診制度。

不過看了這本書之後,你才會知道原來外國人可以把病史及身體檢查研究到接近走火入魔的境界。

看了這本書之後也才知道台灣的醫學教育口口聲聲一直在那邊說病史詢問跟身體檢查很重要,可是根本就沒有教到「讓學生真的體會到這很重要」的程度。

到最後「病史詢問跟身體檢查很重要」只變成了一句咒語,好像每天對學生念個幾次就可以顯現自己很厲害。

或者教了半天還是在最初級的、外國人根本沒聽過也沒在用的LQQOPERA、十大系統上面打轉。

到最後學生只學會怎樣應付被電,面對病人的時候還是不會看病。


對了,這本書也是英國人寫的。

總評
適合對象:大五~門診醫師(這本書我到目前為止只看了幾章而已,不過應該值得用一輩子的時間去讀)
推薦度:四顆星


16. Diagnostic Strategies for Interna Medicine
{###_elleryhuang/7/1024047265.jpg_###}
這本書我只讀了第一章而已,感覺還不錯,也是可以建立臨床思路的好書,特別適用於住院病人。

缺點在於年代有點舊,所有EBM的程度還不夠。


總評
適合對象:大七~R(打算PGY再來好好K一下)
推薦度:四顆星

2012年4月2日 星期一

醫學好書大回顧

因為要介紹某人我所讀過的醫學好書,就順便在這裡PO一篇分享給大家啦~

1. Symptom to diagnosis
{###_elleryhuang/7/1024047262.jpg_###}

這本書真的可以說是我整個大學期間(雖然還沒結束XD)唸過最讚的一本書!

他的架構就像大家都很愛買的那本POMD一樣,以症狀為主題,不過這本是以病案為引導,介紹你要如何去approch這個症狀,接著介紹各種鑑別診斷,且每個鑑別診斷都有言簡意賅的介紹,而且從病史、身體檢查、到實驗室檢查,全部都有EBM。

看了這本書你才會知道外國人根本沒在搞什麼LQQOPERA,還是什麼十大系統、經濟學法則之類的,這些東西從剛進醫院開始被電了三年,最後只學會怎麼應付被電,真的面對病人還是沒有思路。

看了這本書之後才知道每一種症狀都有最適合的思考路徑。

最棒的是這本書的第一章總括介紹了整個西醫臨床醫學的診斷模式,看了這本書之後我才敢說我真的懂得什麼叫做診斷思路,不過這東西我在學校從來沒上過,在醫院也沒有人教過。

有關這個診斷思路,可以參考我之前的文章
http://www.wretch.cc/blog/elleryhuang/14215793

總評
適合對象:大五clerk(真可惜我居然是大七才唸到這本書的,所以才那麼弱)
推薦度:五顆星

PS:那本POMD真的很爛,我每次都看不到一頁就看不下去了,不知道為什麼那麼多人買

2.基礎外科學

{###_elleryhuang/7/1024047271.jpg_###}
這本書是英國人寫的,之前有人跟我說過一句話,我忘記是誰說的,他說「美國的教科書(例如 哈裡頌 內科)都是寫給教授看的,英國的教科書才是真的為醫學生寫的。」

可能也是因為我程度太差,所以才覺得這是一本好書,不過這篇文章本來就是在推薦我喜歡的書,所以我還是要推薦這本書,哈哈!

至於大家都很愛買的外科學回憶,我也忘記是那個VS說過,「沒有remember怎麼有東西recall咧?」,而我就是從來沒有remember的人,所以這本書雖然寫的很簡單,但是真的是概念清晰,觀念透徹。

總評
適合對象:大五clerk
推薦度:五顆星

3.Oxford Handbook of Internal Medicine
{###_elleryhuang/7/1024047272.jpg_###}
這本又是英國人寫的,而且是鼎鼎大名的牛津手冊,可是台灣好像很不流行。

我是在大五去八八水災義診的時候看到在愛爾蘭唸醫科的Steven在看這本書,我一看到馬上就被裡面精美的全彩印刷給吸引過去了。

Steven說英國的醫學生都用這本,還說R把這本唸完就超強的了。

所以自從我買了這本之後就把小麻完全放在家裡啦!

這本書也是維持英國人寫書一貫的水準,概念都介紹的非常清楚。


總評
適合對象:大五clerk(真可惜我還是大七才唸這本的,所以才那麼弱)
推薦度:五顆星

4.圖解小兒科學
{###_elleryhuang/7/1024047267.jpg_###}
你看這精美的封面,你能不愛上這本書嗎?而且好像還是一個五歲小孩畫的。

沒錯這本書還是英國人寫的,內容也非常簡單,非常適合我。


總評
適合對象:大五clerk(我大五念了一半,大七念了一半)
推薦度:五顆星

待續...

2012年3月6日 星期二

「健保給付不合理--健保應該倒」悖論

長期以來,我還觀察到醫生以及醫學生們有另外兩個互相矛盾的言論。

第一,內外婦兒急診科沒人要走,五大皆空,大家都跑去走皮皮科五官科等小科,都是因為健保給付不合理的關係,健保應該要調整給付。

第二,五大皆空都是健保害的,所以只有廢了健保才能改善這個現象。


細心的讀者應該又會發現,以上兩種言論又是互相矛盾的。

怎麼一邊要求健保給付要合理,一邊又說應該要把健保廢掉呢?


健保的給付當然不合理!而且這也是五大皆空的原因之一,但所以解決之道就是廢了健保嗎?


舉個例子,常常有內科醫生在抱怨自己給病人做了詳盡的身體檢查,健保的給付卻很少,反而皮皮科隨便看個幾眼,給付卻是一樣的。

這個情況當然不公平,但是,假如廢了健保,一切交給市場機制,你想我們偉大的消費者(病人),願意付給在他身上摸來摸去的內科醫生比較多的錢,還是比較願意付給把他搞得漂漂亮亮的皮膚科醫生比較多的錢呢?

千萬別忘了,就比例上來講,五大科的又老又窮的「消費者」比較多,至於做醫美的醫生的「消費者」則是有錢又有閒的比較多。

如果一切都交給自由市場,你覺得作哪一科的醫生收入會比較高?

如果廢了健保,你覺得五大皆空會改善還是變得更嚴重?


在自由市場之下,如果你是一個「理性」的醫生,你就應該不去管那些生病的窮人,而應該去賺那些有錢人的錢。

換句話說,你不該走五大科,而應該去做醫美。


這種私有醫療爭相爭取有錢消費者(並且是用無效率的方法來競爭),並將窮苦病人推給公家醫療單位而造成政府醫療支出反而增加的情況,經濟學當中稱之為「雙重結構」(two-tiered system)。


如果你願意犧牲更多的報酬,走五大科,去治療那些很可能付不出錢來的真正生病的人,那麼你就是一個「不理性」的人。


根據心理學家的研究,以及每個人在被經濟學家洗腦之前都知道的常識,每個人都有理性及不理性的次人格。

每做一個決定,就是內心天使們與魔鬼們的交戰。


總之,如果醫療全部交給自由市場來決定,只會有更多真正的興趣是五大科,卻迫於生計而不得不做醫美的醫生。


當然,我必須要聲名,健保目前的給付絕對不合理,就算比自由市場運作之下還要公平,但還是不合理。

但面對這個不合理,解決的方法是去爭取,使其變得合理,而不是去妄想一個事實上會讓事情變得更糟糕的方法。


第二點要聲明的是,雖然世界各國的經驗告訴我們,自由市場應用在醫療上會造成效率更差的情形,但醫生的收入確實會上升。

因此,如果健保的給付與限制真的不合理到醫生不願意再犧牲自己照亮大眾的時候,醫生全面起來反對健保,也不是什麼道德上有瑕疵的事情。

雖然如此,但應該沒有人喜歡這種兩敗俱傷的事情發生。

2012年3月5日 星期一

「勇敢追求自己的夢想--別來當醫生」悖論

最近觀察到台灣的醫生與醫學生們有兩個有趣且相互矛盾的現象。

第一,每當看到關於有人勇敢追求自己的夢想,放棄某些高收入職位,而去從事自己有興趣但其金錢報酬較少或風險較高的行業時,一些醫生與醫學生就會在羨慕的同時,表達自己對這種行為的崇敬與讚賞。

第二,面對醫生待遇與執業環境的惡化,一些醫生與醫學生第一個想到的方法,就是「自由市場」這顆神奇藥丸。

他們認為要改善醫療業這樣惡劣的環境,唯一的方法就是鼓吹高中生不要來念醫學系,以藉由醫生勞動市場裡供給量或素質的減少來激勵需求方主動提升醫生的待遇與勞動環境。

這也就是「消費者至上主義」。

細心的讀者可能已經發現了,這兩種想法在本質上是相互矛盾的。

高中生不顧醫療環境的慘澹無望,依然堅持想要當個醫生,這樣一個不理性的不顧自身利益而會讓醫療環境繼續惡化的行為,不正是大家所推崇的「追求自己的夢想」嗎?

整體而言,一個社會越是想要鼓勵這樣一個「追求自己夢想」的行為,就常常得在某種程度上限制自由市場,而在「效率」上付出一些代價。

例如利用人民的稅金來補助大學的成立與營運、補助學術研究、補助藝術活動、建設與營運免費的圖書館,甚至像歐洲福利國家一樣用人民的稅金來雇用到府服務的保姆,以幫助人民實現生兒育女這樣一個既不經濟又沒效率的夢想。

難道你覺得政府不該如此破壞自由市場,犧牲效率,以完成人民的夢想嗎?

我想你應該不會如此認為。


當然,在犧牲效率以追求夢想的過程中,我們還是必須考慮到效率,也就是必須考慮犧牲效率的邊際成本,與追求夢想的邊際效應。

畢竟,一個完全滿足所有人夢想的國家,可能有一半的人會是電影明星,另外一半的人都是總統(笑)。

我們當然不想要,也不可能達到這樣的社會。


但我們千萬不可犯了「滑坡謬誤」,或者「非黑即白謬誤」,就去追求一個「消費者至上主義」的社會。

在這樣的社會裡,任何追求夢想的行為,都會導致萬惡的「效率損失」,因而不被鼓勵,甚至還會被視為是一種浪漫過頭而不切實際的罪行。


既然滿足人民追求夢想的願望必須在某種程度上犧牲效率,可以想見在物質資源匱乏的過去,人類實現夢想的比例絕對比現在少得多,綜觀整個人類的歷史,也確實如此。

如果你是梵谷的爸爸或媽媽或老婆,你會覺得梵谷每天都在畫畫,不去好好從事一個「正當的」工作,這樣的行為,是在「追求夢想」,還是「不負責任」呢?

以梵谷那的年代國家的經濟條件,花費人民的納稅錢對梵谷這類追求夢想的進行「藝術工作者補貼計畫」,真的是一件恰當的行為嗎?


讓(每個人都)天賦自由,當然是個美好的世界,也是個永遠達不到的烏托邦;

鼓勵人民犧牲夢想,追逐利潤,以達到效率最大化,絕對可以提升人民的經濟水準與物質條件。


從歷史中學習,就會發現隨著文明的發展,人類對於「追求夢想」這樣的行為,確實是越來越鼓勵,也投入了越來越多的資助,最終使得這個世界上能夠追求夢想的人,越來越多。


我們千萬不能忘記,這樣的文明提升,是以經濟水準及物質條件不斷的進步為基礎的。

但我們更不能忘記,隨著經濟水準與物質條件不斷的進步,人類確實是越來越鼓勵、越來越資助追求夢想的人。


我們千萬不可變成一個將賺來的錢都埋在自家後院的守財奴。


讓每個人都天賦自由,當然是個永遠達不到的烏托邦,但這並不代表我們不能朝著那個方向前進,一路上越走越幸福。

2012年2月20日 星期一

經濟發展的目的不在「改善經濟」,而在「改善人民的生活」--對網友的回應

您說的沒錯,「不符合時代的產業理當淘汰」。因為,淘汰了不符合時代的產業,就可以「改善經濟」。

2001年諾貝爾獎得主史迪格里茲說過:「經濟發展是要『改變人民的生活』,而不只是『改變經濟』」。
⋯⋯
坐在冷氣房裡的政府官員講一句「讓椰子農去學捕魚阿」、「讓稻農去學資訊多媒體應用阿」,是多麼的輕鬆。但如果這位椰子農是您四十幾歲的爸爸,這位稻農是您六十幾歲的爺爺,似乎就沒有這麼輕鬆了。更不用說「轉行」這件事,根本不光是只要「學習」就夠了,只有種稻米的工作經驗,資訊產業的老闆怎麼會要你?沒有資本,哪裡買得起船捕魚?

沒有錯,「長期」而言,經濟「終究」會復甦而恢復,但就像二十世紀最偉大的經濟學家凱因斯的針對此說法的回答一樣:「長期而言,我們都死了。」

您說的沒錯,不符合時代的產業理當淘汰,但這跟自由貿易所產生的高失業率一點關係也沒有,蒸汽火車當然不符合時代,但種稻米沒有不符合時代。

在投影片當中並沒有反對自由貿易,只是提出自由貿易的缺點。但這缺點是可以克服,而讓我們享受到自由貿易的好處的。綜觀全世界,因自由貿易而受益最大、受害最小的,都是那些「社會福利」政策良好健全的國家,反之幾乎所有社福政策不健全的國家,開放自由貿易之後,國內的經濟都開始一蹶不振。這點其實才是我的投影片希望大家能夠思考到的關鍵。

如果想要進一步瞭解,可以看看史迪格里茲的《世界的另一種可能》

另外,這個投影片並不是民進黨的思想,如果您願意深入瞭解,不被民進黨的文宣操弄的話,就會發現,民進黨比國民黨還要圖利財團。


回應二:

「椰子戶依然可以繼續生產椰子,他們並不會瞬間失業」我多麼希望這個世界可以如此美好阿。

可惜事實是殘酷的,1994年美國與墨西哥簽訂北美自由貿易協定之後,直到2004年,總共造成了15000000個玉米農民失業。
⋯⋯
「在象牙海岸,繼一九八六年關稅削減百分之四十之後,化學、紡織品、鞋業和汽車工業實際上已經崩潰,失業陡增。在辛巴威,繼一九九○年貿易自由化之後,失業率從百分之十跳升至百分之二十。(富國的糖衣)」

「墨西哥的玉米農依然可以繼續種玉米阿!」--只不過種了沒人要買,只能自己吃罷了。

另外您說「台灣人的工時為全球第一,我認為這是台灣人民自己造的孽」。

我跟您說兩個故事。

1819年,英國議會討論一項法律案,內容是禁止雇用不滿9歲的童工,以及規定10到16歲的小孩每天工作不可以超過12個小時

現代人來看這個法案一定覺得很好笑,這不是天經地義的事情嗎?這種東西還需要禁止嗎?

事實上,這個法律案在當時卻引起了巨大的反對,反對者認為:「小孩子想要工作,工廠老闆也想要雇用他們,這樣做難道有什麼問題嗎?」

1905年,美國最高法院「廢止」了麵包工人最高工時每天10小時或每週60小時的法令。因為當時的美國人認為他們想要工作多久都是他們的「自由」,法律沒有道理不準他們「自造孽」。

其實您說的一點也沒錯,「台灣人的工時為全球第一,我認為這是台灣人民自己造的孽」。

只不過,只要沒有法律來限制工時,台灣人民就會繼續自作孽。關於這點,看看沒有勞基法限制工時的醫生平均每個星期工作超過八十個小時,一個月十次左右的連續工作三十六個小時以上就知道了

針對網友將自由貿易比喻為科技進步而會給人類帶來好處所做的回應

我非常贊同您朋友的說法!

我做這個投影片也不是要反對自由貿易,是要用最簡明的方式來說明自由貿易的利與弊。

我們應該推廣的是「好的自由貿易」,而非「最大限度的自由貿易」。

什麼才是「好的自由貿易」?像是您朋友所提出來的「政府要幫他們轉型,叫他們不要再重椰子了」,就是一個好的自由貿易。至於更詳細的內容,可以參閱「全球化的悖論」一書。

書中剛好有論述到您朋友所使用的「將自由貿易就好像是科技發展」這樣一個隱喻。

其實利用這個隱喻來宣揚自由貿易的好處,早在1701年就有人提出來了。

但這樣的隱喻有三個缺失:

「第一,我們採用新的科技是因為這個新科技更有生產力,例如電車比蒸汽火車還有生產力。

但自由貿易卻不一樣。外國公司擁有競爭優勢,並不一定只是因為他們的生產力更高或者勞動力更充足,也可能是因為他們不讓工人參與勞資談判,他們已經達到了較低的健康和安全標準,或者是他們的政府給他們補貼。

第二個不同之處在於,新科技在不同的時期對不同的人造成傷害,因此這樣一個結論似乎也有一定的可信度:長遠來說,科技發展就算不是有利於所有人,也有利於大多數人。製作蠟燭的工匠被電燈泡替代了,造馬車的被汽車製造業替代了。但是蠟燭工匠得益於汽車,馬車匠得益於電燈泡。把所有的發明創造加在一起,讓他們日積月累,每個人都因此得益的可能性還是挺高的。

貿易和科技發展截然不同,他總是一而再,再而三地傷害同一群人。如果你沒有什麼技術,也沒受什麼教育,流動性也不高,自由貿易就會一輩子跟你過不去。

第三,科技的進步沒有極限,貿易所帶來的效益卻隨著關稅的減少而越來越小。

例如若是將美國完全貿易自由化,則每增加一塊錢的貿易淨效益,就要對50塊錢做重新分配。這就像是我們給某甲51塊,卻從某乙身上拿走50塊一樣。」

當然如果政府可以從甲身上再拿走50.5塊給乙,這樣就等於自由貿易讓每個人的錢都多了0.5塊,不過這還沒有考慮到「轉移成本」,也就是稅務人員的薪水、金融機構的手續費。更不用說這樣的政策究竟能執行的可能性有多高,執行後能持續補償的可能性又有多高...

Magician's Choice:讀高伯瑞的《新工業國》有感

魔術圈內的都知道,有一個非常出名又好用的手法叫做「魔術師的選擇」。

這個手法的主要目的是操控你的選擇,讓你選到魔術師要你選擇的選項。

但這個手法最厲害的地方在於,觀眾完全不會覺得自己受到操控,而覺得自己完全是憑著自己的自由意志做出選擇的。

這就是這個手法的關鍵之處。


前陣子讀了高伯瑞的《新工業國》,內心感覺到十分的恐怖。


先來介紹一下高伯瑞。

高伯瑞曾任世界經濟學界的最高組織,美國經濟學會的會長。

不過,據說他曾經被知名經濟學家米爾頓·傅利曼批評為「根本就不是經濟學家」,據說高伯瑞就是因此受激而接下美國經濟學會會長的。

如果我告訴你米爾頓·傅利曼就是《選擇的自由》一書的作者,那麼你接下去看我對高伯瑞思想的介紹,就會知道為什麼傅利曼會這麼不爽高伯瑞了。


《新工業國》如此說:

「一個鼓吹個人權力的理論,反而為
組織提供了掩飾,而這一切完全由於經濟學者使大家接受『消費者擁有最高主權』的理論...

如果要對人們實施有效的管理,可能需要讓人們相信他們並非管理對。總是有人告訴我們,要我們重視我們的經濟選擇自由...

既有經歷理論與消費者主權論會對計畫系統的任何產品都高度認可。

如果有某些商品似乎令人不滿,消費者主權論者就會非常單純的認定,這是至高無上的消費者意志支配結果。

經濟的趨勢在於消費者最大
滿足的均衡,不贊同這個結果的人,就是以不民主、菁英主義的方式,設法以個人品味取代大多數人的品味。

由於非常巧妙的運用智慧麻
醉之術,而且這種麻醉術獲得教科書的完全認可,消費者不再認輕消費主權,也不會不滿他的住屋或他的醫療權益。

但如果經修正後的順
序主導經濟觀,我們就會知道生產的各種商品都是生產者相對能力與權力的表示。

如果似乎出現太多汽車,而阜際或通勤鐵路運輸、或都
市捷運服務不足,這很可能是汽車工業在計畫與說服力上享有優越勢力的結果

但現在消費者主權會對太多汽車、太少房子、以及精英主
義與不民主方式干預消費者選擇的事提出質疑,而不會質疑汽車工業將本身意願強加於社會大眾身上的權力,這種情況事實上是現有經濟理論造成的結果;

它使社會漠不關心的態度獲得高度的道德與科學上
認可。」


這段文字非常恐怖,恐怖的不是這些文字有多麼精闢,而是這些精闢的文字居然是在五十年前寫的!

要知道在那個時代,可是連對香菸廣告的管制都會被強力反
對!

五十年後的今天,經過了許多偉大心理學家的行為科學研究,才證實了所謂消費者的自由選擇有多麼容易被操弄。

正如剛過世的賈伯斯所說:

「我們從不問消費者想要什麼, 因為在Apple推出自己的產品前, 他們根本不知道自己要什麼」

一個人怎麼能夠在崇拜賈伯斯的同時,又相信我們真的有所謂選擇的自由?

一個人怎麼能夠在崇拜賈伯斯的同時,又認為放任企業依照市場機制去發展,會給全人類帶來最高的福祉?


昨天在批踢踢的政黑板看到鄉民對於蘭嶼人抗議核廢料放在他們家旁邊的新聞的評論,真是比看恐怖片還驚慫:

→ linhsiuwei:達悟人就是得了便宜還賣乖,台電每年給這麼多補償金還   02/20 18:54
→ linhsiuwei:不知足。其實那些二三級核廢放射性很低。    02/20 18:54
→ EightSir:有補償? 原來如此 那當然越吵賠償越多     02/20 19:00
→ lizardXD:蘭嶼的補償金似乎夠讓他們免費用電的樣子 02/20 19:07
推 kie0522:有個現成的箭靶子在那邊 昨晚便秘大概也可以牽拖到核廢料   02/20 19:16
→ LinOne:要真是安全,怎不放台北市?!要不放你家補償金都給你?!   02/20 19:23
推 linhsiuwei:妳家附近如果有可以照X光的醫院,那麼也會產生同樣的東  02/20 19:25
→ linhsiuwei:西,然後醫院大多沒有專業處理,而且你也領不到補償金   02/20 19:25
→ linhsiuwei:這種東西當然不是安全的,但是達悟人領了補償金,不爽   02/20 19:26
→ linhsiuwei:可以搬走,不該領了錢又來抗議。沒人逼他們住蘭嶼。 02/20 19:26


沒想到在現今的台灣,除了一切尋常的買賣行為都被社會制約為「消費行為」以外,連付你補償金把核廢料擺你家旁邊,都被認為是一種消費行為了。


看了這樣的言論之後,讓我們再來看一次高伯瑞在五十年前寫的精論,你就能體會這段文字有多麼精闢又恐怖了:

「一個鼓吹個人權力的理論,反而為組織提供了掩飾,而這一切完全由於經濟學者使大家接受『消費者擁有最高主權』的理論...

如果要對人們實施有效的管理,可能需要讓人們相信他們並非管理對象......

它使社會漠不關心的態度獲得高度的道德與科學上
認可。」


這就好像我開頭提到的「魔術師的選擇」一樣,這個手法最關鍵的地方,在於讓觀眾產生自己是自由選擇的幻覺。

這就好像是催眠、冷讀術、NLP、說服術,甚至是認知心理治療的核心概念一樣,在說服對方的時候,最重要的一點就是要讓對方產生一切都是自己的選擇的幻覺。


另外值得一提的是,高伯瑞不但在五十年前就一針見血的描述了這樣一個政治詭計,也在書中揭露了當時美蘇兩國經濟政治體制實質上根本差不多,並且預言兩者終究會發現彼此差異不大,而不會爆發衝突。(此書的編者在看到這樣的預言時,也不禁按語讚嘆高伯瑞的先知程度。)

只是高伯瑞恐怕沒想到,過了五十年,心理學家及經濟學家證實他說法的證據越來越多,但這樣的統治詭計卻還是一樣好用。


近來關心的議題,從一開始的醫師過勞、責任制、護理人員待遇低壓力大,甚至燒碳自殺,到瘦肉精、反核事件等等。

我觀察到在這些問題上,要改進社會的最大阻力,或許並非政治權利的壓迫,反而是那些受到「魔術師的選擇」(消費者擁有最高主權理論)所催眠的同樣受迫害的人民。

不論醫師或電腦工程師過勞的問題有多麼嚴重,只要你願意接受資方給你的薪水,這就是「你的選擇」,只要你願意接受資方給你的薪水,你就沒有權利靠杯。

不論護理人員的待遇有多低,壓力有多大,燒碳死了多少人,只要你沒辦法做到「不爽不要幹」,那麼你就是在無病呻吟。

不論核廢料有多麼危險,只要你當初接受了政府的補助,你就要為你一時的選擇付出永恆的代價,永遠沒有權力拒絕核廢料繼續擺在你家旁邊。


照這樣的邏輯,似乎之前的反對塑化劑事件,也是個民粹思想的不理性政治操弄了。

你都心甘情願付錢買飲料了,代表你已經確實瞭解喝下這罐飲料的風險,因此也沒有資格對於飲料裡面有塑化劑提出不滿了。

什麼?你說誰知道裡面有塑化劑,你不知道你還買?

既然你不知道你還買,就代表你願意接受這個未知的風險,不是嗎?

只有允許塑化劑的存在,而非一味的禁止,我們才有最大的「選擇的自由」。

「不贊同這個結果的人,就是以不民主、菁英主義的方式,設法以個人品味取代大多數人的品味。


文章的最後,我想講兩個前陣子我在回覆網友對我「三分鐘瞭解自由貿易利弊」投影片的意見時所說的故事。


1819年,英國議會討論一項法律案,內容是禁止雇用不滿9歲的童工,以及規定10到16歲的小孩每天工作不可以超過12個小時

現代人來看這個法案一定覺得很好笑,這不是天經地義的事情嗎?這種東西還需要禁止嗎?

事實上,這個法律案在當時卻引起了巨大的反對,反對者認為:「小孩子想要工作,工廠老闆也想要雇用他們,這樣做難道有什麼問題嗎?」


1905年,美國最高法院「廢止」了麵包工人最高工時每天10小
時或每週60小時的法令。因為當時的美國人認為他們想要工作多久都是他們的「自由」,法律沒有道理不準他們「自造孽」。


我們當然有自由可以選擇回到一兩百年前那個自由更多、選擇更多的年代,只是,你要嗎?

餐廳有兩種

{###_elleryhuang/7/1024047261.jpg_###}
今天是第 N 次吃夏安居的擔擔飯套餐了,這輩子吃夏安居的次數大概有 N+1 次。

上菜有點慢,我拿出《全球化的悖論》,讀了一頁,兩頁,三頁,好幾頁。

老闆娘送上其中的擔擔飯跟燙地瓜葉來了。

我馬上將書收進了包包,手機也早就調成震動,迫不及待的將筷子從紙套中抽出,火速地將擔擔醬與之下的糙米飯拌勻。

一句話也沒說,我吃了將一口擔擔飯送進嘴裡,感受浸潤在鹹香醬汁中的紮實的糙米,敲打我的牙齒,滑過我的喉嚨。

幾口之後,我的筷子伸向了淋著油膏與白芝麻的燙地瓜葉,感受這絕無僅有的平凡口味。

老闆娘送上了芹菜炒豆干、苦瓜鮮菇湯。

之前每次吃都是青椒炒豆干,這次換成了芹菜,一樣好吃。

忽然發現,青椒、芹菜、苦瓜,這不就是小孩子最不喜歡吃的蔬菜前幾名嗎?

我愛吃青椒,不排斥芹菜,至於苦瓜,雖然不至於不敢吃,但也說不上喜歡。

但夏安居的苦瓜鮮菇湯,卻讓我每次都喝到意猶未盡。


雖然或許是因為太好吃了,讓我達不到「動口不動手,動手不動口」的境界,但每次吃夏安居的擔擔飯套餐,總是能讓我輕而易舉的保持正念,享受食物真正的精神。


付帳的時候,我終於鼓起勇氣跟老闆娘說:「為什麼可以這麼好吃?」

只見老闆娘露出不好意思中又帶著幾分自豪的笑容,問我說:「第一次來嗎?」

「來好幾次了,呵。」


這是其中一種餐廳。


當下,我的心中,還想到了另一種餐廳。

那種餐廳的服務生,薪水領的不多,但卻可以跪著跟你點菜。

你如果對菜色有什麼問題,或者不滿意。

服務生也會微笑以對,因為微笑就是他的工作。

餐廳的菜真的出問題了,服務生也微笑;真正出問題的是客人,服務生也微笑。

讓人不經想問,你吃過你們餐廳的菜嗎?

對菜色不滿意,再來一份?折價券?甚至是這頓免費,都不是問題。

讓人不經想問,餐廳是在賺什麼?

這種餐廳當然會賺,你用錢買到了服務生的微笑與下跪,雖然大部分的錢是進了誰的口袋並不清楚,但你的一個投訴,就可能會讓服務生回家吃自己。

並不是說餐廳不該賺錢,也不是妄想廚師做菜的動機都像日本漫畫那樣的全然是「愛」,但當走進餐廳的你我,被社會制約為以消費者這個身份自居時,就很難不認為餐廳包括服務生的微笑在內的一切作為,都是想賺你的錢。


回到開頭的這種餐廳,我看過這種餐廳的老闆娘的女兒跟客人吵架,也看過這種餐廳的老闆要求客人不要點他想點的那道菜。

或許我比較變態,但每次這種事情發生的時候,我都感覺到濃濃的「人」味。

我喜歡這樣的人味。

或許我就是因為這樣喜歡台中的。

2012年2月17日 星期五

從《我們為什麼認同中醫》一文,來學習如何幫Nu Skin宣傳

原文在此
http://blog.sina.com.cn/s/blog_4c9ed8bf01000a9t.html



真是值得好好學習,那我就來學習一下好了;

我們為什麼認同Nu Skin 《如新》雜誌 2345 05 總99期    

   Nu Skin的根本在於療效,這是幾十年來Nu Skin得以生存延續的原因,也是Nu Skin在國外逐漸發展壯大的原因。
⋯⋯  
    採訪人:本刊特約記者 Gingiva
  
    被採訪人:水鬼 串出堂堂主
  
    越來越多人選擇加入Nu Skin

就治療而言,人死不能複生,面對疾病選擇Nu Skin還是西醫取決於自身的價值觀,或者跟從社會主流價值觀。就像也有人生了病會喝符仔水,有人會找張穎隔空抓藥,有人相信白海豚會轉彎一樣,這都沒有絕對的對錯,只是取決於個人的價值觀。
...
別忘了最根本的,實踐是檢驗真理的唯一標準。很多人在很多情況下是重視標準,忘了實踐。就像韓非子的寓言《鄭人買履》說得那樣,“寧信度,無自信”。也說遺憾的是現代科學制定的那套標準機械、死板,完全不符合活人的治療。但是《孫子兵法》也說:「先知者...不可驗于度」這就是價值觀的不同而已,沒有誰對誰錯,從孫子這種無知的價值觀來看,孫子應該不懂Nu Skin。

Nu Skin的大蒜精華的概念和理論他們沒有,Nu Skin的上線下線之間的無形感應治療網絡他們無法驗證,因此而否定Nu Skin,是他們的無知,不是Nu Skin不能存在的理由。需要提高的是他們的哲學素養和科技手段,而不是我們。

問:那就沒人能檢驗Nu Skin嗎?Nu Skin自己有標準嗎?
  
答:當然有,而且應該有。問題是制定標準的人應該懂Nu Skin,下功夫去制定更加切合實際的標準。在周朝2千多年前,就有醫師的評價考核制度。《周禮》醫師篇中說:“歲終則稽其醫事以制其食。十全為上,十失一次之,十失二次之,十失三次之,十失四次之。”像西醫只會說100%治癒率、90%成功率、70%成功率、60%,這就是不對的,這就是自以為科學,只是一種價值觀的選擇。要像Nu Skin一樣注重個體化治療才對,不要去講什麼統計數據

懶得打了...

請自動將Nu Skin帶入原文「中醫」

2012年2月6日 星期一

《夠了:基金之神John Bogle寫給中產階級的快樂致富學》...今天看這本書看到快哭出來

今天看這本書看到快哭出來。這本書一出來的時候我就很想買了,不過在書店都封起來,我怕內容很嘴砲就一直沒買,直到最近才在博客來跟其他書一起買。


伯格老先生的這本書,既有內容,有經驗,又富含人生哲理,而且言詞相當真誠。


節錄一下我最感動的段落:「在很多專業領域裡,傳統的價值觀已經崩解了。這種情況(還有其他很多)之所以會發生,是因為我們這個社會只顧著精確計算一點都不重要的事。不受約束的市場力量,不僅挑戰著我們對專業的信任,在某些情況下,甚至摧毀了我們歷經了數百年才發展而來的專業標準。


很遺憾,這些有害的市場力量,是金融服務業(包括我奉獻一生的基金業在內)帶頭搞出來的...


很多專業人士和客戶之間,已經從『專業關係』逐漸變成一種『商業關係』了...我們是有很多值得驕傲的職業,可是當中有很多變質了。這些職業原本很令人信賴,很照顧客戶的權益,現在,卻變成追逐競爭優勢,講究利潤的『企業』了。而依賴他們提供服務的人,也成了輸家...


那些不把同仁貢獻的無形特質當一回事的公司,永遠不可能建立強大的團隊,也永遠不可能建立偉大的組織。(按:但是可以得中華民國第九屆國家公益獎!)」

2012年2月5日 星期日

推薦各位朋友看兩本書:《崩世代:財團化、貧窮化與少子女化的危機》、《有毒污泥愛你好:揭開黑心公關的祕密檔案》

這兩本書雖然不算是我近期看的書裡面最好的兩本(但絕對排名前五名),但卻是我認為非常值得各位台灣人一看的書。
我相信越多的台灣人能夠看這兩本書,台灣的未來就會越來越好。因此也讓很懶得寫讀書心得的我,些了這篇讀書心得。

為了呼應本部落格的主題,特別提一下《有毒污泥愛你好:揭開黑心公關的祕密檔案》這本書。
曾經身為中醫義和團的我,看了這本書,可說是特別有感觸。
我一直都以我的懷疑精神為傲,想不到公關產業正是利用人心的這個弱點,對於「吸菸的害處」、「全球暖化」、「西醫知識」、「環境污染」、「食品安全」、「基因改造」、「母乳的好處」、「肉類的壞處」等等議題,花下大筆金錢與精力,披著貌似客觀的羊皮,製造出一股「科學上還有爭議」、「正反雙方的證據還有衝突」等等的「科學懷疑論」。
當某些人抱著一種「批判性思考」的態度,對這些議題產生懷疑的時候,反而是中了公關產業的計謀。
我當然不是說「批判性思考」這種態度不好,畢竟我自己也是藉由此態度而發掘出這麼多真相的!
我的意思是,「假裝自己具有批判性思考」的態度比「完全沒有批判性思考」的態度還不好!
那麼,要如何才能夠具有「真正的批判性思考」呢?
就從閱讀《有毒污泥愛你好:揭開黑心公關的祕密檔案》開始吧!


《崩世代:財團化、貧窮化與少子女化的危機》
http://www.books.com.tw/exep/prod/booksfile.php?item=0010525175


節錄三段最精彩的在下面:

「由於人民對過去權威政府的高壓統治記憶猶新,因此民主化之後的台灣社會,人民普遍的意識型態就是:『政府不要管太多』、『民間能做,政府就不要做』,過去對政府的不信任,正中新自由主義宣揚者之下懷,塑造出『小而美政府』的市場神話......

在1990年代,民進黨高舉『解構黨國資本主義』的大旗,斬斷了國民黨的威權統治的經濟基礎,那是一場以『自由市場』取代『黨國壟斷』的爭戰,帶領『民間企業』佔領『國家資本』的過程,這也埋下民進黨執政之後,新自由主義在台灣更加高漲的種子......
⋯⋯
2003年,陳水扁總統聘請當時國民黨副主席蕭萬長,擔任總統府經濟顧問小組召集人,而蕭萬長乃是台灣加入WTO的重要推手,由此可見,國民黨長期以來所奉行的新自由主義經濟思維,在扁政府時期大部分都獲得延續。2005年台灣對中國投資占對外投資總額的71%,對中貿易依賴度超過三成,遠遠超過國民黨時代的兩岸經貿開放程度,說陳水扁『鎖國』真是莫名其妙!

接著,2010年六月,馬英九與中國簽訂ECFA,兩岸整合成自由貿易區,背後的基本信念是貿易不斷開放可以持續促進經濟成長。國、民兩黨一致迷信新自由主義神話的結果,把台灣奇蹟理的國家角色、產業創新與技術勞工都拋在腦後。」


《有毒污泥愛你好:揭開黑心公關的祕密檔案》
http://www.books.com.tw/exep/prod/booksfile.php?item=0010529589

精彩內容節錄:

「因為政客的惡名昭彰,所以他們通常會主打『假裝自己不是專業政客』的競選策略。競選活動的顧問告訴參選人,要擠進華府權力核心的最佳策略就是跟選民說,參選人其實也很痛恨華府那個地方。這個戰術是下猛藥,而且劑量一次比一次重。雖然這麼做可以讓參選人贏得選戰,但也讓公民對體制更不滿,面對政府的典型態度就是冷嘲熱諷、事不關己或徹底失望,而華府當權人士只好裝模做樣去自我否定,以求保住官位。」

2012年1月10日 星期二

回覆「一個媽媽」的回覆之四

把火起來(凡什麼中醫方,就有西醫跳出來

說沒根據!對啦,就如你所說,中醫沒統

,但也不能這樣就把人打入冷宮吧!

醫沒統計但我們自己有感覺)


 



偷偷告訴妳一個秘密,其實大部分「電視上」的中醫講的東西,我們大部分的中醫都比西醫還想要跳出來說這沒根據,呵呵。



 



我讀了這麼多現代醫學、心理學,以及哲學的書籍,最大的收穫就是,「我們自己的感覺常常是不太可靠的」。



 



例如儘管臨床試驗發現,一般藥局所賣的止咳嗽的西藥一點用都沒有,但我在醫院每天都會見到一大堆病人說他感覺止咳嗽的西藥超級有效的!



 



研究也發現,一般的高血壓並不會導致頭痛(這件事情大概有八成的西醫不知道,百分之九十九的中醫不知道),但同樣的我在醫院也是每天都會聽到病人說他頭好痛,他感覺都是高血壓害的。



 



還有感冒吃抗生素明明只有副作用而沒有正面的效果,但我也是常常見到病人說他吃了某某診所開的感冒藥(一看是抗生素),感覺吃了之後好很多了。



 



我認為自己既然身為一個具有更多知識的醫生,就不能成為一個只注重病人主觀感受,卻不顧自己的醫療措施是不是有可能會傷害病人的鄉愿的醫生。



 



但我必須強調,醫生絕對該注重(但不該「只注重」)病人的主觀感受,否則便會成為一個冷血的機器。



 



但我一向都不是那種會在自己文章裡寫一些唱高調的事情的人,因為這種人在醫界很多,而實際觀察他們的行為,又看不到他們自己文章裡所宣揚的那種高尚的「醫學倫理」。



 



因此,在我的文章裡,看到的大部分是理性的探討。




我不是義和團,只是生病會看中醫, 我的

醫生沒要我忌啥口(我只是不愛吃水果,

冷的東西小紅來真的會不舒服! ) 感冒

時對症吃幾個方...我的日子還算舒

...



我只是媽媽,希望自己和小孩過得好一點
!

人家說, 一個醫生要到自己有小孩後,


術才能更貼近病人...我是希望你在求學

時就能看到一點最底層的心聲,不要等到

那麼晚才發現醫病關係的最基本...因為

你似乎已經陷入了我們最討厭的本質中

==>
一切看證據,沒證據什麼都不算,偏偏

我們就是拿不出什麼具體證據只能跟你說

感覺,這下可怎麼辦??(所以最後中醫系

的大多是這樣去轉考西醫嗎?)



感謝您的提醒~我會一輩子謹記在心的!

 





寫完了..睡覺去...晚安

 


回覆「一個媽媽」的回覆之三

但我還是要強調進行嚴謹的臨床試驗來證實中藥治療感冒的效果的重要性。因為現在的情況,感冒了就是只有妳吃中藥、我吃中藥、獨眼龍也吃中藥。只有為中藥治療感冒建立堅實的臨床證據,才能讓全世界的人感冒了都吃中藥。



 



您接著說,「但是主流媒體都忽略這個事實」,您說的沒錯!



 



看來您相當清楚現今中醫西醫之間的對立與誤解,有很大的原因與媒體有關。



 



...還有...有些病症(高血壓,糖尿

...)長期吃藥下來往往也會導致其他

症狀的出現這你也應該有學過吧....

種治法真的還是不完美..


沒錯!這個治法真的不完美!但我學習見習與實習中醫西醫八年的時間,「從來沒有見過一個治法是完美的」,中醫不完美,西醫也一樣不完美。



 



身為一個醫生,並不是要找出一個完美的治法,因為根本找不到。



 



身為一個醫生,應該期許自己找出對病人「好處大於壞處最多」的治法。



 



西醫之所以使用那些降血壓藥來治療高血壓,是因為這樣做可以降低病人的死亡率,可以降低病人得到中風、心肌梗塞、腎臟病等高血壓併發症的可能性。表面上看起來,西醫好像很冷血,只會看這些統計數字,但只要您實際到醫院走一遭,看看一個又一個中風的病人,看看一個又一個心衰竭的病人,看看一個又一個洗腎的病人,您就不會只看到統計數字,而會看到活生生的痛苦在您眼前。一個西醫,正是能夠預見這一個又一個活生生的痛苦的人,而不只是冷冰冰的統計數字;西醫之所以開出降血壓藥來治療高血壓,正是為了避免病人成為這一個又一個的痛苦,而不只是受限於自己那顆人類大腦無法直觀理解統計數字的意義,就主觀的不願使用降血壓藥,而讓病人失去預防中風、預防心肌梗塞、預防腎臟病、延長壽命的機會。



 



當然,降血壓藥絕對會有副作用,但副作用有大有小,每個藥的副作用都不一樣,每個藥用在每個人身上的副作用更是無法預測。因此,臨床醫師會不斷的密切監控病人對藥物的反應,希望找出對病人副作用最小、降血壓效果最好的藥物。



 



要提醒的一點是,降血壓藥物的副作用當然是「症狀」,但病人中風手腳無力、吞厭困難、喪失意識,病人心肌梗塞胸痛、喘、水腫,病人腎衰竭水腫等等,這些也是「症狀」——而且是更嚴重的症狀!



 



我們當然可以在瞭解降血壓藥物的輕微副作用,以及其預防這些疾病(以及這些疾病所產生的嚴重症狀)之後,選擇不吃降血壓藥物。一個秉持實證醫學精神的西醫,絕對會尊重病人的決定,讓病人不吃降血壓藥(我必須承認在這方面我並不會很鄉愿的死守實證醫學的精神,而是會死命說服病人吃降血壓藥)。



 



至於中醫呢?或許中醫真的能夠降低高血壓病人的死亡率、能夠降低高血壓病人發生中風、心肌梗塞、腎衰竭的可能性(請注意我的用詞,我並沒有說「中醫能夠降低血壓」,因為血壓值只是數據而已,西醫根本不再乎這個,西醫在乎的是能不能降低死亡率、能不能降低發生併發症的機率,因為這才是病人真正在乎的事情!所以不要再說西醫只注重數據了,根據我對中醫西醫臨床上的直接觀察,發現許多中醫比西醫還注重數據,尤其是少部分不中不西的中醫系雙主修畢業的中醫。我見過的大部分的特考或後中的中醫對於檢驗數據都不會像少部分中醫系雙主修畢業的中醫一樣喜歡不懂裝懂。我曾經見過一位中醫系雙主修畢業的中醫,病人吃了他的藥之後回診,血壓量起來比上次還高個兩三毫米汞柱,這位中醫的反應居然是叫護士再量一次,結果血壓更高,於是不死心又再叫護士量一次,這次終於比上次還低個兩三毫米汞柱了,這位中醫就很得意的對病人說:「你看,我的藥果真有效吧!」)。



 



或許中醫真的「能夠治療高血壓」(這裡用「能夠治療高血壓」來代替「降低高血壓病人的死亡率、能夠降低高血壓病人發生中風、心肌梗塞、腎衰竭的可能性」這樣一個落落長的說法,事實上高血壓根本不是病,西醫用降血壓藥物來treat高血壓其實翻譯成「處理」高血壓還比較好)。



 



但我真的只能說「或許」,因為並沒有一個夠強的臨床試驗證據能夠作為支持。



 



要知道,身為一個中醫,我比任何人都還要希望中醫真的「能夠治療高血壓」,但我有我的良心,我不能昧著良心的只憑著我的主觀希望,就讓病人冒著「中醫其實並不能治療高血壓」,甚至是冒著「中醫會使高血壓惡化」的風險,而單單服用中藥來「治療高血壓」。



 



讀者可能會說,中醫的臨床經驗已經「證明」了中醫可以治療高血壓阿!



 



我必須說,就人類當今的知識水準而言,臨床經驗完全不能「證明」任何事情,中醫的臨床經驗不行,西醫的臨床經驗也不行。西醫完全是用同樣嚴格要求自己的標準來要求中醫的。



 



至於為什麼不行,請參考拙著《什麼是中醫,這才是西醫》,或者不是我寫的《這才是心理學》、《小心壞科學》、《為什麼你沒看見大猩猩》、《住在大腦裡的八個騙子》。



 



總之,是因為人類的認知能力有其限制的關係。就像賭徒不論經驗再豐富,也永遠不能發現連開二十次「大」的賭骰子,下一次開「大」的機率並不會比其他時候還小一樣。就像心理經濟學家已經證明了基金經理人選股票的能力並不比大猩猩還厲害,但他們的經驗還是讓他們以為自己真的比大猩猩還要厲害一樣。



 



醫學科學就像是法庭,在古代,我們或許能夠只憑著「滴血認親」就「證明」某人是孩子的爸。但在現代,「滴血認親」絕對不足以「證明」,而是要DNA比對才能「證明」。當然DNA比對的準確率絕對不是百分之百,DNA比對絕對不「完美」,DNA比對出來的結果也絕對不是「真理」。但所以呢?我們要相信DNA比對的結果,還是滴血認親?



 



我們絕對不該責怪一個沒讀過醫學院,或者沒讀過《什麼是中醫,這才是西醫》、《這才是心理學》、《小心壞科學》、《為什麼你沒看見大猩猩》、《大腦的八個騙子》這些書的人,不懂得單單是臨床經驗,並沒有辦法「證明」一個療法的療效。



 



但如果您身為一位醫生,不論是中醫還是西醫,我們就該譴責你不理解臨床試驗的重要性,我們就該譴責你誇大臨床經驗的意義的行為。



 



如果您身為一個病人,或者病人的親朋好友,您就應該趕快讀讀上面這些書,瞭解一下為什麼我會說那些誇大臨床經驗的醫生(或者不是醫生的江湖郎中,或者不是醫生也不是江湖郎中而是金融專家在教拍打功,或者不是醫生也不是江湖郎中而是電腦工程師在教敲膽經)有多麼的危險!聽信他們的話會對自己或者家人朋友造成多大的傷害!



 



在強調一次,我並不否認臨床經驗可以「在某種程度上」「證明」一個療法的療效。就好像法官事實上也可以「在某種程度上」只憑著目擊證人而沒有其他證據就給你定下殺人罪一樣。但你真的會信服這個判決嗎?你真的不會要求檢察官尋求更具決定性的證據嗎?



 



我之所以會寫《什麼是中醫,這才是西醫》,就是覺得自己(以及目前的中醫、以前的西醫)像一個一直只憑著目擊證人而沒有其他證據就給人判刑的法官,有一天知道了目擊者的證詞是很容易出錯的這樣的事實,又忽然想到目擊證人作偽證的可能性,接著上了鑑識科學的課,發現原來還有指紋比對、DNA鑑定、彈道比對、監視器畫面等等「比較科學」的東西,可以拿來當作給人定罪的呈堂供證。於是我這個法官良心發現,開始採用科學鑑識作為定罪的證據,並大力推廣科學鑑識。



 



這時要小心後現代主義又會說:指紋比對、DNA鑑定、彈道比對、監視器畫面等等科學鑑識,其實並不是「真理」,就算以前的研究都顯示這些科學鑑識的準確率很高,也不能保證之後的準確率也會很高,因為每個犯人都有其獨特性,世界上並不存在兩個一模一樣的犯人,因此以前在別的犯人身上有用的鑑識方法並不能保證適用在眼前這位獨一無二的犯人身上。現代人之所以接受這些科學鑑識的方法是「科學」,只不過是當代握有權力的科學家「相信」了,提出證據「說服」了大部分的人(或是握有權力的人)罷了。



 



同樣的,在面對現代醫學的科學研究上,後現代主義者很有技巧的將臨床試驗的證據力比臨床經驗的證據力還高這樣一個背後有其複雜但卻易懂的事實,簡化為一個只是一個「說服過程」;沒有錯,現代醫學推廣臨床試驗做為證據的過程,絕對是一種「說服」,但「嚴格來說」,法官憑著科學鑑識的結果來判刑的過程也是一種「說服」;老師讓學生相信1+12的過程也是一種「說服」——如果你要像後現代主義者一樣這麼使用「說服」這個字眼的話——但你能「說服」別人1+13嗎?



 



後現代主義正是巧妙的運用「說服」兩個字,將1+121+13混淆為一檔事。



 



沒有錯,DNA鑑識的結果絕對不是真理,但法官真的有必要保證DNA的結果是真理,才能使用DNA鑑識來取代滴血認親作為判案的證據嗎?



 



沒有錯,臨床試驗的結果絕對不是真理,但醫生真的有必要保證臨床試驗的結果是真理,才能使用臨床試驗的結果來取代臨床經驗以作為醫療決策的證據嗎?



 



臨床試驗的結果不是真理,但臨床經驗又是真理嗎?如果都不是,那麼一味的攻擊臨床試驗的結果不是真理,就是種混淆視聽的手段。



 



從來不會有人要求法觀的判決是真理,只會要求罪證確鑿。真理只是我們腦中虛妄的概念。套句金剛經的句型,我們可以說:「所謂真理,即非真理,是謂真理」。我們所要求的真理,事實上是不存在的,而只是我們對於「我們主觀認為的可能性非常高的那些事情」的一種抽象的概念,是我們用來描述那些很接近「真理概念」的實在事物,因此我們還是可以放心的使用「真理」這個概念。



 



其實若要仔細探究,你也會發現世界上根本沒有真正的「黑色」(不反射任何光),沒有真正的「直線」(無寬度),沒有真正的「我」(我吃進去的東西算我嗎?我拉出來的東西算我嗎?)。所以金剛經才會一直說「所謂XX,即非XX,是謂XX」,意思是要你先體悟我們的語言文字都是大腦對實在事物所抽象出來的概念,並不等於實在事物,在體悟這個道理之後才能放心使用我們這些概念,避免落入後現代主義、相對主義、虛無主義的圈套。



 





當然,你另一個文章有寫, 本來會有新知

出來蓋過舊知又如何?



沒錯, 科學就是這樣進步的, 能夠一直


改善起碼令人鼓勵! 只是,很多人會拿著

新知就當令箭來恐嚇人或大賺其錢 (EX

現在熱門的疫苗) 這筆帳又要算在誰頭


? 就是當初他們大張旗鼓的說自己了不

, 所以這些"可能以後被推翻的理論"

壓到喘不過氣的中醫派才會在這個時候落


井下石阿..



這如你所說,大家都互相攻擊才會造成零


合的結果! 我不是在說誰對誰錯, 只是

把自己感受到的環境跟你說一下,可能你

沒這種感受過吧..



自己小孩生病想看個中醫都備受觀愛


...
小孩發燒,老人家跳出來要餵退燒藥


(
西醫真的要加強呀,怎麼不要亂餵退燒

,這麼簡單的理念都推不出去??==>

還不是要怪鋪天蓋地新聞到處報導xx病造

成什麼結果, xx發燒結果得什麼病,

以才會這樣呢.)

 




 



您說的沒錯!!!



 



我們西醫真的要好好宣傳使用退燒藥的正確觀念。其實歐美國家民眾似乎使用退燒藥的觀念相對來說都比較正確,不知道為什麼在台灣就不是這樣,這個以後我有機會出國再好好探究。



 



沒錯,媒體真的是一個很重要造成民眾錯誤醫學觀念的原因。



 



你的文章讓我重新思考西醫的中心思想,

本來原始的理念就是一步一步來的講求實


證這是沒錯的,大家也都有進步的空間!

只是,現實社會對於中西醫的不對稱對待
,

才是造成中醫義和團存在的主因之一!


實講,我看到新聞對中醫的打壓也都會一

回覆「一個媽媽」的回覆之二

有關雀巢公司不當宣傳奶粉比母乳好的影片


http://www.youtube.com/watch?v=OMkqDTr71Jk&feature=share



 



事件簡介


http://www.babyhome.com.tw/mboard.php?op=d&sID=1979101&bid=6&r=0&page=1




實證的結果是....西藥的正作用往往沒

有預期的大,副作用卻是絲毫不差...

, 自己30幾年來看不看醫生到無所謂,

但是為了小孩, 就像是孟母三遷我們開始


到處遷醫生....到最後卻是...遷到了中

醫去

 





什麼理論我是說不出來啦(不過你所不屑

的八辨證我是有多少看一下, 有看沒有

, 頂多知道醫生在講什麼) 但是對於

上文你所說,西醫不是治你不死,中醫也不

是讓人活得快樂 的文章要有所回應


 



其實我沒有不屑八(綱)辨證,我只是推崇藥證方證辨證,我只是不屑「發源於大陸西醫的現代中醫病因病機理論」以及「臟腑病機四大要素」,這些主要是政治鬥爭下的產物,而非中醫的精髓,詳細的內容難以三言兩語描述,我只能說我們中醫系的同學有九成以上都不屑這些東西。我所敬愛的中醫師陳淼和老師也不屑這些東西。



 



說實在的,我還滿感謝台灣的中醫大老發明臟腑病機四大要素的。因為臟腑病機四大要素的推行,似乎讓更多中醫更早發現陰陽五行、、辨證論治,以及現代中醫基礎理論的荒謬了!效果簡直比《什麼是中醫,這才是西醫》還要好!簡直可說是一種「矛盾意向」心理治療。



 



根據我的觀察,現今台灣的中醫都有三重人格。



 



第一,開方的時候,有自己開方的邏輯。



 



第二,對大老報告的時候,有臟腑病機四大要素的沒有邏輯的邏輯。



 



第三,對病人解釋病情的時候,有聽起來很有邏輯但其實自己也不知道自己在說什麼的邏輯。




因為以小小感冒來講(你也知道西醫感冒

無藥醫, 可感冒是所有人看最多的病吧)

吃西藥真的無三小路用, 吃中藥確實讓人


輕鬆的多...但是主流媒體都忽略這個事


 




 



給您按個讚!



 



您對於感冒能有這樣的認知非常好!



 



所以每一本西醫的教科書都跟我們西醫說,對於一般感冒,目前並沒有證據支持有什麼藥可以加速病人康復的時間的,抗病毒的藥沒效、殺細菌的抗生素更是絕對不該使用。



 



對於感冒,西醫教科書上建議只有在病人的症狀很不舒服,而要求緩解症狀的時候,才給予症狀治療的藥物,例如退燒藥、止鼻水藥、消炎止痛藥等等。



 



另外,國外對於小孩子發燒所依照醫學證據而擬定的醫生臨床指引,也告訴全世界的醫生,只有在小孩子真的因為發燒而導致他不舒服的時候,為了緩解小孩子的不舒服,才該使用退燒藥,而不該只是因為家長的擔心而開退燒藥。



 



所以,一個真正秉持實證醫學精神的醫生,是不該濫開感冒藥的。



 



但是,綜觀目前西醫臨床的真實情況,的確存在著濫開感冒藥的情形。



 



且不論症狀治療的藥物劑量過重、種類重複,甚至常看到診所的西醫處方並沒有證據支持其有療效的類固醇、抗生素、甚至抗病毒藥物等等。



 



在我尚未開始西醫小兒科的實習之前,是秉持著實證醫學的精神,覺得這些濫開感冒藥的醫生簡直該死。



 



直到我進入醫院,開始實習,尤其是到了小兒科病房值班的時候,才深深體會到在現實生活中要完全遵循實證醫學的原則,是有多麼的困難。



 



儘管教科書上寫說對於感冒發燒的小孩,只有在他因為發燒而很不舒服的時候,才該給予退燒藥。因為發燒只是感冒的症狀,而退燒藥並不能讓感冒好的比較快,也完全無法降低感冒(甚至是任何感染症)孩子的死亡率。甚至還有研究發現,若給得水痘的孩子服用退燒藥,將會增加他們的死亡率。



 



不只是感冒藥,現存所有的西醫研究以及西醫教科書上,都告訴我們用冰枕退燒對於發燒的病人沒有好處只有壞處。



 



但是,我實習的(以及其他許多的)小兒科病房,卻存在著一種叫做「fever routine」(發燒例行公式)的醫囑。如果我沒記錯的話,fever routine的內容是這樣的:



 



「體溫37.5度以上時,用冰枕。


38度以上時,用acetaminophen的退燒藥水(草莓藥水)。


如果還是退不下來,就用ibuprofen的退燒藥水。」



 



短短幾句醫囑,就有三個不符合研究證據的地方。



 



第一,無論如何,都不該使用冰枕。



 



第二,只有在小孩因為發燒而不舒服的時候,才該使用退燒藥。



 



第三點比較專業,不想看的可以跳過:


ibuprofen是一種NSAID,一般的NSAID有導致胃潰瘍、甚至胃出血的副作用,因此一般醫生在需要退燒或止痛的時候,通常會先選擇無腸胃道副作用的acetaminophen,也就是普拿疼。但有大型的隨機對照臨床試驗,直接將發燒的小孩分為兩組,一組用ibuprofen,一組用acetaminophen,結果發現兩組的腸胃道副作用出現的頻率並無差別,且ibuprofen還有降低氣喘發作頻率的潛在優勢。因此,若真的要給小孩用退燒藥,並無優先使用acetaminophen草莓藥水的道理。)



 



如果妳是醫生的話,妳應該不會對自己的小孩下這種醫囑吧!



 



剛開始在小兒科的時候,我很固執的就是不想開這個醫囑。除此以外,對於剛上來病房就發燒的孩子,如果我看他活繃亂跳的一點也沒有不舒服,我也不會開退燒藥。



 



但這麼做的後果,卻換來自己被兩種人破口大罵。



 



第一種人,是孩子的家長。孩子的家長光看到溫度計上「37.8度」的數字,就心急如焚,忐忑不安,也不管孩子是不是活繃亂跳,也不管冰枕藥水對孩子是好是壞,你醫生(發現居然還是個實習醫生,沒有叫我跪下就不錯了)趕緊給我的孩子退燒!



 



當然,我絕對不會怪這些家長,因為我自己也是讀了(中)醫學院好幾年,才知道我上面所說的那些有關退燒的知識的。



 



因此,我通常都會花上比單單開出一條「fever routine」還要多上好幾十倍的時間,跟家長解說上述退燒的知識。



 



這麼做的結果,雖然不是每個家長都會接受,但至少我自認為已經幫到那些可以接受的家長的孩子了。至於那些不能接受的家長,我也只能秉持「實證醫學的精神」,綜合考量現有最強的臨床證據以及「病人(家屬)的價值觀」,不甘願的開出退燒藥了。



 



除了家長以外,第二種破口大罵的人,就是病房的護士了……。詳細的內情不足外人道哉,我只能說護士也很辛苦,大家都是制度下的犧牲品……



 



對了,妳可能會訝異,怎麼我實習的地方,小兒科病房值班的時候好像只有實習醫師而已呢?其實我比妳更訝異,但事實就是這樣(有的時候還是會有啦),所以我以後小孩生病,絕對不會送到我實習的那家醫院。



 



值得提醒的是,其實退燒藥也沒那麼可怕,除了上述所提到的得水痘的小孩以外,退燒藥並沒有多大的副作用(除了可能會讓流行性感冒發病比較久一些些以外)。因此,如果病人真的因為發燒而不舒服,絕對該給予退燒藥(如果病人沒考慮吃中藥的話)。



 



在我還是中醫義和團的時期,常常聽到中醫批評西醫只會「看數據」、只會治「人的病」,中醫則注重「病人的主觀感受」、治的是「病的人」。一開始我也被這樣的論點呼弄過去,直到有一天我忽然頓悟:中醫常常不准發燒痛苦得要死的病人吃退燒藥,這算是什麼「注重病人的主觀感受、治的是病的人」?!



 



如前所述,西醫的研究已經清楚顯示退燒藥並不能讓感染症好的比較快,也不能降低死亡率了,但為什麼西醫還是建議給予因發燒而不舒服的病人服用退燒藥?



 



這正是西醫在「注重病人主觀感受,治『病的人』」的體現!



 



反觀有些中醫,病人明明毫無不舒服,卻只是把到病人的脈如何如何,看到病人的舌頭如何如何,就說病人「腎虛」、「血虛」。要知道台灣的男人最怕人家說他腎虛,台灣的女人最怕人家說他血虛。某些中醫這樣一說,真的是不管多貴的神丹妙藥都賣得出去了!



 



這樣的行為,能說是「注重病人的主觀感受」、能說是治「病的人」嗎?



 



這樣的行為,或許不能說是只會治「人的病」,但卻可以說是只會治「人的『證』(腎虛、血虛)」!不會治「『證』的人」!



 



當人,像這樣只舉出片面的例子就來批評中醫,此行為並不妥當。



 



我的意思,只是要提醒所有的醫生,不分中醫西醫,我們都可以注重病人的主觀感受,都可以治「病的人」,也都應該注重病人的主觀感受,也都應該治「病的人」,而不要去分什麼中醫西醫。



 



另外,在這邊推薦我非常崇拜的台中榮總小兒感染科陳伯彥醫師。陳醫師是我見過最能秉持實證醫學精神的醫師,總是不厭其煩的跟家長解釋再三,就是不願意在對孩子沒有好處的情況下使用退燒藥、點滴、抗生素等等不必要的醫療處置。



 



由此可見,雖然實證醫學除了「現有最強的證據」以外,也強調醫師的臨床決策應該要將「病人的價值觀」加在一起綜合考量,但身為一個醫生,我們絕對不能拿這樣的原則當作藉口,應該期許自己盡量說服病人做出對自己最有利的選擇。(進入醫療一段時間後,漸漸會發現一個有趣的現象,那就是那些特別有主見、特別強勢、甚至開口閉口說要告醫生的病人,往往會得到比正常病人還要糟糕的醫療處置,主要是因為這樣的行為迫使醫生行使防衛性醫療的關係。)



 



再回到 一個媽媽 的回覆:



 



吃中藥確實讓人

輕鬆的多...但是主流媒體都忽略這個事



 



您說的沒錯!



 



所以我感冒都吃中藥,都不吃西藥!



 



一年前我得了新流感,發燒到四十度多,我自己拿了麻黃湯的科學中藥來吃,一天吃超過十五克。一般人可能不會覺得這有什麼,但目前台灣的中醫超過九成是絕對沒膽子這樣做的。