●臨床醫師的第二個第一目標：排除鑑別診斷以低於檢查閾值
根據病人的症狀，臨床醫師列出幾項鑑別診斷之後，一邊針對那些很有可能但又不到治療閾值那樣高的可能性的那些疾病，安排進一步的檢查，以「確診」（rule in）該診斷；另一方面，同時針對那些有可能，但可能性不高，卻又沒低到可以放心說不是的疾病，安排進一步的檢查，直到檢查結果使得這個病人是這個診斷的機率小到一個我們可以接受的程度，我們就可以排除（rule out）這個診斷，而不需要在做進一步的檢查。這個得以排除此診斷的機率，就稱為「檢查閾值」（test threshold）。
前面已經介紹過治療閾值的概念。當我們很懷疑病人是某個診斷，但可能性又還不到可以治療的程度的時候，就會作進一步的檢查，以提高此診斷的可能性，直到超過治療閾值，最後確診。那麼，為什麼我們不一個一個針對所有的鑑別診斷作檢查以提高其可能性，直到確診某一個診斷為止呢？為什麼我們還需要同時去排除某些鑑別診斷呢？
因為這樣是最便捷、最省時、最省資源的診斷思路。
就好比柯南在確定犯人的時候，總是會先列出可能的幾個嫌疑犯（鑑別診斷）。之後，柯南的第一步可能並不是急著去找每一個犯人犯罪的證據，因為找犯罪證據非常麻煩、非常費時、非常消耗經費（想想《CSI犯罪現場》裡面那些高科技儀器）。最聰明的方法，是先想辦法透過簡單的方式，排除掉不可能犯案的嫌犯。最方便也最常被柯南使用的方法，就是調查嫌犯有沒有「不在場證明」，如果有的話，則幾乎不可能犯案，因此可以初步排除。
當然，犯人可以說謊，不在場證明也可以作假。因此，就算犯人有不在場證明，我們依然不能驟下結論說這個犯人犯案的機率是0％（可能是0.1％）。但是，如果柯南因為這個犯人0.1％的犯案可能性，就繼續在他身上蒐集證據，那柯南就不是柯南，而是笨偵探毛利小五郎了。
找犯人的偵察過程是個動態而整體的行動，柯南一開始調查不在場證明的目的並不是要找出犯案機率是0％的人，而是縮小調查範圍，以集中火力，避免浪費時間與經費。
直到最後找到真正的嫌犯，當初因為擁有不在場證明而被排除涉嫌的人的犯案機率究竟是0％、0.1％，還是0.2％，一點也不重要了。如果在沒有排除的嫌犯當中，一直找不到真兇，那還是得回過頭來重新調查一開始被排除的嫌犯，哪怕這些嫌犯當初因為擁有不在場證明而被認為涉案的機率是0.2％、0.1％、0％而被初步排除。
（關於我們究竟能不能確認某件事情發生的機率為0％或100％，其實也是個哲學上有關認識論的大哉問，甚至有許多哲學專書厚厚一整本都在討論這個問題，有興趣可以自行涉獵。因此這個問題不在本書討論的範圍之內。歷史上最有名的例子就是笛卡爾了。笛卡爾認為，就算你親眼目睹陳進興殺了人，你也不能100％確定人一定是陳進興殺的，當然也不能確定其他人殺了這個人的機率都是0％。因為可能有「惡魔」干擾你的神經傳導過程，使你產生幻覺，這就是有名的「笛卡爾的惡魔」。笛卡爾可不是在胡言亂語，現代認知科學在各方面都證實了人類所看到的東西不一定是事實。一個簡單的體驗方法就是上網搜尋「錯覺圖」來看看。）
其實這個確診與排除雙管齊下的思路一點也不稀奇。我們日常生活的思考流程當中隨時都會用到這樣的策略。例如你在書店看到一本《醫生你到底再想啥？》，瀏覽了一下覺得很好看，想說回家再用博客來訂購可以打79折。沒想到等你一回到家，卻不記得完整的書名了。但是你依稀記得書名有「醫生」兩個字，於是你在博客來網站的搜尋引擎輸入了「醫生」，想也知道搜尋結果一定非常多，總共有7767個。你當然不可能一個一個去看內容介紹。但你知道你想要找的是一本書，於是那些不是書的影音、雜誌、門票、百貨，都被你初步排除了。沒想到結果還是有6100本書，於是你接著排除繁體以外的書，得到3897本，最後你透過排除那些部可能的圖書分類，又排除非華人作者的書，將確認範圍限定在23本。你總算可以一本一本的看看書籍封面與內容簡介，最後總算是確認你想要的書就是《醫生你到底再想啥？》了。
除了我們可以意識到的思考流程以外，其實人腦潛意識的認知過程也同樣使用了以上「列出鑑別診斷」、「確診與排除」的策略。
例如這個著名的例子：
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假如我告訴你這是一個英文字母，那麼究竟是哪一個英文字母呢？
你大腦看到這個形狀，覺得A跟H都有可能，於是將A及H列入考慮名單之中，這就是列出鑑別診斷。接著你發現這個字的左右都被紙給蓋住了，於是你把紙給撕掉，發現原來是這樣：
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因為在你的認知中，並沒有TAE這個單字（好啦其實有一個泰國藝人就叫做TAE），而THE又是一個非常常見的單字，因此你初步排除這個英文字母是A的可能性，而認為中間這個英文字母是H。
如果你撕開左右的紙之後，看到的不是上圖，而是下圖：
{###_elleryhuang/7/1024047212.jpg_###}
你就會排除H的可能性，而認為中間這個字母是A了。
想不到搞怪的我接著給你看下圖：
{###_elleryhuang/7/1024047215.jpg_###}
這個句子乍看之下，你的腦袋自動用可能性最高的THERE IS A CAT來解釋。不過仔細一看，卻發現出現了矛盾，A這個單字的字母長得很正常，並不像C跟T中間的那個字母一樣；C跟T中間的字母反而長得像THERE裡面的H。於是你的大腦迫切需要更多的證據來解釋眼前所見。
你又撕掉句子右邊的紙，發現完整的句子如下：
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你查了一下字典，發現有個單字就叫做CHTHONOPHAGIC，意思是「食土癖的」。你總算可以解釋眼前的一切，而確認一開始看到的那個奇怪的字母是H了。
當然你還是不能100％確定這件事，因為有可能這些單字根本就故意拼錯，也有可能這個句子根本就不是英文，或者根本是無意義的圖畫。但如果你不是哲學家的話，根本不需要考慮這種可能！就如同哲學家休謨所言：只有在書桌前，我才是個懷疑論者。
臨床醫生不是哲學家，面對的也不是書桌，而是病人。臨床醫生是一個必須解決病人問題的實踐家。因此醫生從來不、也無法去追求100％確定一個診斷，而只追求診斷的確定性超過治療閾值；因此醫生從來不、也無法去追求100％排除一個診斷，而只追求診斷的可能性小於檢查閾值。
醫生之所以要給病人下診斷，第一是為了預測病人之後會產生什麼症狀、減少多少壽命。第二是為了改變這些不好的後果而進行治療。
醫生之所以要排除某些診斷，第一是因為某些疾病可能會對病人造成嚴重的後果，甚至急速的奪走生命，因此及早排除才能使人安心，若是排除不了就要想辦法證實並介入治療。第二是為了縮小鑑別診斷的範圍，以利於下最終的診斷。
舉個實際的醫學例子：腦中風。
●腦中風的臨床診斷思路
說到腦中風，大家都知道一個人本來好好的，忽然臉歪一邊，半邊手腳無力，就是中風了。但其實事情沒那麼單純。
所謂腦中風，就是人的大腦、小腦，或腦幹，因為裡面的血管忽然塞住或爆掉，腦細胞缺乏血液帶來氧氣，或者受到血塊壓迫，而導致附近的腦細胞受傷死亡。
大腦控制我們的感覺、運動、語言等功能，小腦主要控制平衡感協調感，腦幹主要控制呼吸、吞嚥等維持生命的基本功能，因此又稱作生命中樞。上述這各個功能區域一旦因為任何原因而受傷，就會使相對應的功能減弱或喪失。
整個腦袋都需要血管，而有血管就有可能會塞住或爆掉，所以腦袋的任何地方都有可能會中風。因此，中風不一定只會臉歪一邊，半邊手腳無力。中風的病人有可能忽然看不見東西；有可能忽然聽不懂別人在說什麼，或忽然不會說話；有可能只是右手的手指覺得不靈活而已，也有可能整個身體都癱掉只剩下左眼可以動；有可能吞嚥困難，有可能感覺異常；如果小腦中風的話，也有可能像日劇《一公升的眼淚》裡面患有脊髓小腦退化症的女主角一樣喪失平衡感，甚至講話模糊。當然，臉歪一邊，半邊無力，的確是最常見的中風表現。
再者，腦細胞受傷死亡也不一定是血管塞住或爆掉導致的，就好比上面所說的脊髓小腦退化症。最後，臉歪一邊或者肢體某部分無力並不一定就是腦子出問題導致的，脊髓或者周邊神經出問題都有可能。
所以，腦中風病無法單純透過病人的症狀表現來確定診斷。那麼腦中風要怎麼診斷呢？
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