這是參加『人＆自然科普寫作桂冠獎』......

的沒得獎作品。



醫學的前世今身

在這個世紀以前，醫學史不過是安慰劑效應的歷史

──媒體理論家Neil Postman (1931-2003)



海豹的悲歌

「抗議！抗議」，整齊劃一的抗議口號，不斷地穿透官邸的隔音玻璃，發出巨大的噪音。

「外面在幹什麼，怎麼那麼吵？」

「報告長官，是漁業工會在抗議。最近幾年的鱈魚漁獲量節節下降，漁民已經快活不下去了！」

「那你說該怎麼辦？」

「這……報告長官，我認為鱈魚數量的下降，都是因為海豹太多的關係，海豹是吃鱈魚的。所以如果設法讓海豹的數量下降，我想鱈魚的數量就會回升了，漁民也不會再抗議了。」

「好啊！那你趕快去處理，看能不能組織一個『海豹獵捕隊』，最好是把海豹都殺光光！」

之後的幾年，「海豹捕獵隊」每年差不多殘殺五十萬隻的海豹。而海豹平白的犧牲，卻換不到鱈魚數量的上升，反而鱈魚的數量依舊是逐年遞減。原因很簡單：生態系很複雜；鱈魚只不過是海豹的150多種食物之一！其中包括了大比目魚、烏賊、杜父魚，都會吃鱈魚；殺了海豹等於助紂為虐！

以上是真實發生在九０年代加拿大的故事。這個悲劇，正揭示了將還原論（reductionism）方法應用在複雜系統（例如生態系、人體、大氣）的缺失。所謂還原論，又叫作化約論，就是「把複雜的事物用簡單的成分來解析；讓系統可由其孤立組成部分來全盤瞭解，或讓思想可由簡單概念來全盤瞭解的觀點」。而醫學的基礎科目之中，生物化學以及藥理學，就是利用還原論的方法，來研究探討人體的醫學問題。

還原論的侷限

一般認為，醫學以研究疾病的機制為主，一旦掌握了疾病的機制，就可以設計並合成出特定的複合物或分子，接著再把這些複合物或分子拿到試管裡做實驗，再來是動物實驗，最後才能在瞭解了有關此藥藥理、藥物代謝和作用機轉的情形下，進行人體試驗，進而用於臨床。事實上，與其稱此為醫學的研究模式，不如說是西藥的開發模式。而此模式在人體臨床試驗以前所做的研究結果，例如試管內實驗、動物實驗等等，事實上並不允許直接使用作為醫學臨床決策的證據。而這點正好是大眾對於西醫臨床實務最大的誤解。我們常常可以看到電視新聞今天說巧克力具有預防新血管疾病的效果，明天又說巧克力會導致胃食道逆流；今天說茄紅素可以降低罹患攝護腺癌的機率，明天又說亞硝酸鹽會致癌，所以不要吃熱狗。這些新聞，大多沒有實際上的意義。事實上，對於熱狗的恐懼，是起源自1970年《自然》（Nature）期刊所發出的一篇報導，而這篇報導所根據的動物實驗之中的老鼠們，若換算成人類的尺度，相當於每天要吃27萬個燻香腸三明治！還要連續吃三十年！而這只不過是實驗當中作為對照組的「低劑量」老鼠！這說明了將動物實驗的結果直接運用在醫學臨床上的不恰當。

只有隨機對照試驗（randomized controlled trials，簡稱為RCT）或基於RCT的系統性回顧，才是評估臨床醫療干預手段最好的證據來源。

難以淘汰的「無效的醫療」

出乎意料的，上述注重隨機對照試驗的觀念在醫學界佔有主導地位的歷史，其實並不長。這種觀念的主要倡導者，是誕生於20世紀末的醫學概念──實證醫學（evidence-based medicine，簡稱EBM）。實證醫學又稱作科學醫學（scientific medicine），這個名稱暗示了我們，傳統上認為西醫就等於科學的觀念，是錯誤的。

傳統的西醫學，臨床決策主要基於臨床經驗以及基礎理論的推理，而這種醫學模式雖然的確可以產生許多益處大於害處的治療方法，卻也同時產生了許多害處大於益處的治療方法，造成病人無謂承受許多傷害。就算只是療效不明顯的治療方法，也會產生社會資源的浪費，以及造成病人心理的負擔。而這些無益的治療方法，並不如想像中的容易被停止使用。其中的原因，我們可以從心理學的研究、社會行為的分析，以及疾病本身特質的探討得到啟發：

1. 安慰劑效應（placebo effect）：不管治療是不是真的有效，人們通常都傾向於報告他們有效，這就是著名的安慰劑效應。對各種疾病患者的研究顯示，大約有35％的人吃了安慰劑後，病情也獲得令人滿意的緩解。因此，就算是害處大於益處的治療方法，也會因為安慰劑效應而掩蓋住其所帶來的害處，導致淘汰的困難。

2. 權威服從研究（Obedience to Authority Study）：是耶魯大學心理學家史坦利‧米爾格倫（Stanley Milgram）在1963年所發表的著名研究。他的實驗簡單來說，是測試人們會不會為了服從實驗權威者的指示，而違背良心地電擊另外的受測者。實驗的結果十分令人震驚地揭示了以下的事實：權威的力量出奇的大！因此，不但民眾很容易相信權威專家的話，認為一些事實上有害的治療方法是有效的，更重要的是，醫生們就算在臨床上觀察到了某些治療方法的害處大於益處，也會因為學術圈內權威意見的關係，而很難停止使用這些治療方法。

3. 從眾實驗（following experiments）：從眾實驗是社會心理學家所羅門‧艾許（Solomon E. Asch）在1952年所做的實驗。實驗是讓一群受試者判斷兩張卡片上線條的長度究竟一不一樣。這種判斷簡單到在對照組中，所有的受試者都能做出正確的判斷。接著，艾許在受試者之中安排暗樁，暗樁故意大聲地說出錯誤的答案，結果，受試者居然也跟著說出錯誤的答案！最令人驚奇的是，根據後來神經科學家柏恩斯（Gregory Burns）利用fMRI（功能磁振造影）監測此種實驗受試者的腦部活動情形時，發現受試者並不是有意識地做出從眾的行為，而是眾人的看法真的影響到了受試者腦中所看到的東西！如此也就不難瞭解，在一個害處大於益處的治療方法受到眾人誤判為益處大於害處的療法時，其他人是多麼困難發現其中的謬誤。

4. 疾病的自然病程：有許多疾病，就算不加以治療，自己也會痊癒，例如感冒。因此，就算患者採取了無效甚至是有害的治療方法，疾病終究是會好，於是──相對於某些人做了錯事總是把原因推到別人身上──人們很容易認為疾病的自然痊癒是因為此種無效治療方法的關係。

5. 鮮活性效應（vividness effect）：雖然人們有許多正確資訊可以幫助自己做判斷，但是他們往往不顧這些資訊，而被一個單一的、突出的例子左右，這就是鮮活性效應。「人類」只是我們腦子中的一個分類概念，儘管人類之間的共通特性的確存在，但是每一個人卻都是獨一無二的。醫學永遠無法保證某種有效的療法可以治療古往今來的每一個人類；相對的，醫學也無法保證某種無效的療法不可能治好少數幾個人。而當只有少數幾個人被某種統計來說無效的療法治好時，卻會在人們心中烙下深刻的印象，進而過度地提高人們對此療法的評價。

6. 歷史文化因素：實際的例子是關於動物性蛋白質健康效果的推崇，其實並不是基於研究證據，而是基於歷史、文化、利益三部曲的推動。因為以前肉類的攝取不易，自然肉類在人們心中的價值變得比實際高。於是人們便難以割捨對動物性蛋白質的偏愛。另外，美國人勇於嘗試新事物的文化，也導致了許多尚無療效評估的療法，進入實際的醫療行為，而一旦進入了實際的醫療行為，也就產生了龐大的利潤……。

7. 利益驅使：有機會去大醫院走一遭，看到裡面琳瑯滿目的醫療用品，以及五顏六色七彩的藥丸，就不難想像醫療產業背後的利益之龐大。利益不但驅使醫療產業對於低品質研究證據（試管內試驗、動物試驗）的不當利用，以及不當宣傳；就算是基於隨機對照試驗所做出來的結論，也有誇大益處，隱瞞害處的行為。

醫學界無法順利淘汰無效或有害的醫療方法的這種情形，正如同科學歷史主義者例如庫恩（Thomas S. Kuhn）等等所描述的科學實際的運作情形一樣，說明了在一個科學體系的中心理論（硬核）保護之下，許多本該被否證的邊緣理論無法被否證，這是因為科學並不是如理想中所認為的「人類理性的純粹發揮」，而是一種社會結構，受到上述心理、社會、政治、利益等因素所影響。

用實際的例子來說明。《新英格蘭醫學期刊》在2002年7月11日於首篇文章刊載了莫斯理（J. B. Moseley）對於關節鏡手術治療膝關節炎的隨機對照試驗，結果是：假手術組的療效與真手術組的療效相同！當然，儘管此研究是證據等級最高的隨機對照試驗，但是此篇文章絕對不可能會受到大多數外科醫生的歡迎──尤其是靠關節鏡手術吃飯的外科醫生。結果果然收到了異常多的質疑甚至咒罵。

實證醫學的誕生

實證醫學醞釀於二十世紀末期，以流行病學為基礎，針對傳統醫學的缺失，提倡「基於現有最好的證據，兼顧經濟效益和病人的價值觀，進行醫療」。

實證醫學的主要精神，就是懷疑和評估。懷疑，就是質疑任何醫療方法的效果；評估，就是透過科學研究評估干預措施的效果。秉持著此種精神，不斷地達到以下目的：1.淘汰現行醫療中無效的措施並防止新的無效的措施進入；2.促進經濟有效的治療措施的應用。

而實證醫學評估證據的方法，是重視流行病學的研究，將證據賦予不同的等級。見圖一。



圖一：實證醫學所建議的證據評估等級，金字塔頂端為最高，底端為最低。

1. 系統性回顧（Systematic reviews）：即是對於許多研究主題相同、證據品質合格的隨機對照試驗，進行數據綜合分析。

2. 隨機對照試驗：既利用隨機分配實驗組及對照組，以盡量抵銷治療方法以外的干擾因子。對照組施予安慰劑以抵銷安慰劑效應（也可施予已證實療效之常規療法）。甚至可對照一組不施予治療，以觀察自然病程。

要注意的是，正如實證醫學的奠基者考科藍（Archie Cochrane）所說：「隨機對照試驗是醫學研究中的一枝奇葩，有無限的前景，但與許多美麗的事物一樣，有其美中不足的地方。」隨機對照試驗並不是提供所有證據的最好方法，因為：

a. 基於醫學倫理的關係，對於有毒物質、藥物不良反應等的研究，只能透過流行病學方法中的觀察法，例如吸煙與肺癌的關係；或者動物實驗，例如黃麴毒素導致肝癌，來得到答案。

b. 若一種疾病的死亡率為100％，那麼治癒一個病例，已足以說明治療的效果，例如青黴素治療骨髓炎。

c. 實行隨機對照試驗所費不貲，由於利益所趨，現實上進行的試驗，多是針對新開發的藥物。因此，有許多療效相當好的舊藥、外科措施、傳統療法，因為無利可圖或實驗困難，而得不到最高等級的證據。此時，評估這些療法的最好證據，可能是觀察性研究或臨床經驗。

3. 觀察性研究：如上所述，觀察性研究可以彌補實驗性研究的不足，提供次等的證據。

4. 專家意見：實證醫學之所以能在短短十幾年之內席捲全球醫學界，成為臨床醫療決策的主要思維方法，就是因為其打破了還原論的迷思，斬斷從基礎研究到臨床決策的直接跳躍，而特別重視對於人體直接的觀察。所謂專家意見，就是臨床經驗豐富的醫療從事者，對於其直接觀察病人所得到的經驗累積。雖然如前所述，此專家意見會受到許多人類的心理弱點所影響，而產生誤差，但終究是對於人體接受醫療措施前後狀態的直接觀察。因此，實證醫學將專家意見的等級，置於動物試驗以及試管內試驗之上。

5. 動物試驗以及試管內試驗：因為實證醫學針對的是臨床決策，所以這兩類證據的等級最低。但實證醫學並不否認此等實驗對於基礎理論建構的重要性。

在瞭解了實證醫學對於證據評估的方法之後，還需要注意，證據本身不是決策，證據只是決策的三個要素之一！臨床的實際決策，還必須兼顧經濟原則，以及病人的價值觀。如此，實證醫學才可真正稱得上是科學的醫療、後現代的醫療、以病人為本的醫療。



參考資料：

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Mark Buchanan著，胡守仁譯（2003），連結：讓60億人串在一起的無形網路，第1版，台北市：天下遠見。Nexus: Small Worlds and the Groundbreaking Science of Networks（2002）

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