《醫生你到底在想啥？》之臨床實際的診斷過程之列出鑑別診斷

●第二階段：列出鑑別診斷



根據剛剛詢問以及檢查病人所得到的資訊，有哪些疾病可能造成病人的症狀呢？



列出所有的鑑別診斷，並不代表這所有的診斷可能性都是一樣的。例如一個關節痛的病人，經由觀察及詢問，你得到的資訊是：他是男性、四十五歲、愛喝酒、昨天中午左腳膝蓋開始劇痛，並且很快在當天晚上就痛到最高點。身體檢查之後，你得到的資訊是他左腳膝關節整個又紅又腫又熱又痛，其餘關節都正常。綜合以上資訊，你認為他最有可能是痛風發作，不過還不能確認，也有可能是細菌感染所導致的細菌性關節炎，至於撞到膝蓋所導致的發炎反應，雖然可能性不大，卻還不能排除。



有些診斷你覺得很有可能，但還不到能夠確定就是這個診斷的程度；有些診斷你覺得不太可能，卻又不到能讓你放心排除的地步；當然也有些診斷的可能性是介於兩者之間的。

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在我剛開始學醫的時候，對於醫生診斷病人的臨床過程，有著這樣一個既簡單又錯誤的印象：醫生給病人抽抽血、照照電腦斷層，確定這個病人到底罹患什麼疾病，接著針對這個確診的疾病進行治療。



我在實習的時候，神經內科醫師蔡宗璋對我說過一段很發人省思的話：「神經內科很多疾病都是解剖許多屍體之後發現的；等病人死了之後解剖屍體才診斷出疾病還不簡單？但一個臨床醫師的最大意義就在於提早診斷（至少也得在病人死掉之前），以進行治療」。



臨床醫師最大的職責在於治療病人，將疾病帶給病人的痛苦或生命喪失減少到最小的程度。百分之百確定一個診斷，絕對不是臨床醫師的第一目標。



臨床醫師的第一目標是：藉由各種檢查蒐集臨床資訊，以進一步提高最可能的診斷的可能性，直到這個診斷的可能性高到我們所可以接受的程度，這個可接受的程度稱之為「治療閾值」，治療閾值越大，醫生就必須很確定你是這個疾病才會下這個診斷；治療閾值越小，醫生不需要太確定就可以下這個診斷了。



治療閾值的概念是這麼來的：醫生根據所有現代醫學的研究結果，認為只要病人有這個病的可能性大於某一閾質，我們對他進行治療所得到的好處就會大於壞處；相對來說，如果某人患有這個病的可能性小於這個閾質，醫生還是給他診斷這個疾病並進行治療，帶給他的壞處就會大於好處。當然，根據疾病相對應治療方法的好處壞處與花費、檢查的花費與侵入性，每個疾病的「治療閾值」都是不一樣的。



因為一個疾病的治療閾值越大，代表醫生必須非常確定病人就是這個疾病才下給他這個診斷，這樣做的結果就是只有少數並沒有這個疾病的病人會被誤診為這個疾病；而當治療閾值達到100％，代表完全沒有人會被誤診為這個疾病。



當一個疾病的治療閾值越小，代表醫生不需要非常確定病人是這個疾病就可以下這個診斷了，結果就是會有相對較多的病人被誤診為這個疾病。



什麼？我們怎麼能夠容許誤診的存在？為什麼不將每一個疾病的治療閾值都設定在百分之百？





●治療的副作用或花費如何影響治療閾值



如果一個疾病的治療方法便宜又沒什麼副作用，則這個疾病的治療閾值就不用太高，也就是說我們只要覺得這個病人有滿大的可能是這個疾病就可以下這個診斷了，不需要到十分確定的程度。因為就算有些人是誤診也沒關係，治療沒什麼副作用又不會花很多錢。例如一般感冒的治療只是症狀治療，並沒有很大的副作用，感冒藥也很便宜，所以連一般民眾自己覺得自己是一般感冒，就算沒有很確定，也自己診斷是一般感冒，自己跑到藥局買藥吃了。（這裡是在單純考慮一般感冒的情況下所做的假設舉例，並不代表實際上醫生什麼都不用做就將一個看起來像是感冒的人診斷為感冒是正確的；臨床實際上針對看起來像感冒的病人，醫生最重要的是「排除」其他看起來像感冒的嚴重疾病，下文詳述。）



相對於感冒藥的副作用小，癌症的治療方法，不論是開刀、化學治療還是放射線治療，副作用都非常大。因此，幾乎所有癌症的治療閾值都必須接近百分之百，也就是得把懷疑是癌症的組織切下來用顯微鏡來診斷是不是癌症（這個檢查的正式名稱叫做病理切片），確診之後才進行正式的治療。





●治療所帶給病人的好處如何影響治療閾值



又相對於一般感冒這種輕微的病毒感染，被細菌感染到肺部而產生的肺炎，若不治療的話死亡率非常高，尤其是老年人。肺炎的診斷概念就是肺臟組織的感染（成年人大多為細菌感染），因此要百分之百確定診斷，必須要切一塊異常的肺部組織來檢驗，看有沒有發炎以及細菌感染的情形。這種行為在現代看起來實在是匪夷所思，但在病理學與微生物學正蓬勃發展的十九世紀末，醫生對於懷疑肺炎但不確定的病人，真的會從體表插入一根針，去抽取肺部組織來確定是不是肺炎！（ref.: The fundamental data of modern pathology, 1900, p181）。



出於明顯的原因，現代的醫生當然不會再這麼做了。



現代的醫生要診斷肺炎，主要依靠病人的症狀以及身體檢查，加上胸部X光檢查。一個典型的肺炎病人，因為是細菌感染，所以會有發燒及心跳過快的情形；因為感染到肺部，所以會咳嗽，甚至有痰；因為肺部感染之後產生的「痰」卡在肺泡，所以用聽診器可以聽到「拈頭髮的聲音」以及呼吸音的異常（變小）；就像腳扭到發炎會腫起來以樣，肺部感染發炎肺泡也會腫起來，或者嚴重一點肺泡裡面都是「痰」，胸部X光就可以看到肺部有一塊「白白的地方」。



可惜的是，光是靠症狀、身體檢查與胸部X光，並沒有辦法達到或接近100％的診斷確定性。例如就算一個病人同時具備發燒、心跳過快、呼吸音便小、聽診聽到拈髮音，而且他又不是氣喘，那麼他是或不是肺炎的機率也只有一半一半，而且這還是以胸部X光為診斷肺炎的黃金診斷標準所統計出來的結論（ref.: Heckerling PS et al, clinical prediction rule for pulmonary infiltrates, 1990）。



那麼胸部X光本身用來診斷肺炎又有多準呢？若以更準確的電腦斷層掃瞄作為診斷肺炎的黃金診斷標準，針對臨床症狀與身體檢查使醫生中度或高度懷疑是肺炎的長期臥床老人所做的研究，發現十個胸部X光診斷為肺炎的老人，就有接近兩個老人並不是肺炎！（Esayag Y, Diagnostic value of chest radiographs in bedridden patients suspected of having pneumonia, 2010）。



這個道理就跟一個黑箱子裡面裝著一隻動物一樣，若你想要在不打開黑箱子的情況下得知裡面的動物是什麼，可以用X光去照。結果X光照出來看起來是一匹馬的骨架，你以為黑箱子裡就是一匹馬了，沒想到卻是一隻斑馬！



現代臨床醫師診斷肺炎的實際臨床過程，就是先蒐集臨床症狀與身體檢查的資訊，若懷疑是肺炎，就安排胸部X光；若胸部X光看起來像肺炎，則診斷為肺炎，使用抗生素治療。



根據上面的研究，若以長期臥床的老人為例，臨床實際診斷為肺炎的病人，十個裡面就有兩個事實上不是肺炎！也就是說，這兩個不是肺炎的老人也會接受抗生素治療。臨床上之所以能接受這樣不是很高的治療閾值，是因為老人肺炎若不治療的話死亡率實在太高了！而使用抗生素治療可以大大降低死亡率，而且是越早用越好！若我們很龜毛而不能接受這樣低的治療閾值，堅持就算胸部X光診斷是肺炎也還要進一步作更確定的檢查，例如電腦斷層，或用內視鏡經過氣管直接伸到肺裡面看並沖洗痰液進行培養，甚至是切一塊肺下來檢查，這麼做只會延誤治療的時機，使得許多原本可以因為提早使用抗生素治療而存活下來的老人死亡。



事實上，如果是平常健健康康的年輕人得到輕微的肺炎，死亡率其實不高，因此抗生素治療的好處相對也就不大，如果病人越健康、越年輕、肺炎越輕微，診斷肺炎的治療閾值也應該提高，也就是說必須很確定一個年輕人得的是肺炎才進行治療。



相對來說，如果是一個有心臟病、肝硬化、在洗腎的九十歲老杯杯，得到肺炎的死亡率非常之高，所以臨床醫師只要稍微懷疑這類的病人是肺炎，就直接當成是肺炎在治療了。



在我剛進醫院實習的時候，幾乎有一半以上因為肺炎而住院的病人都是這些高危險的老杯杯老阿罵。這些病人我越看越多，發現他們都非常不像肺炎的病人，也讓我對肺炎這個診斷越來越難以理解。直到我看多書懂得本篇所提到的臨床診斷思路之後，才知道這些很不像是肺炎的病人裡面真的有很多事實上不是肺炎，只是因為他們得到肺炎的死亡率高，因此當作肺炎使用抗生素治療所得到的好處也大，才會有一點懷疑是肺炎就當成肺炎來治療。



其實不只是肺炎，大部分的感染疾病原則都是一樣：疾病越嚴重，死亡率越高的病人，治療閾值必須越小，也就是必須在診斷尚不明確的情形下及早治療。剛接觸臨床醫學的醫生們必須學會不被這些病人的模糊表現所迷惑。



以上就是以肺炎為例，說明治療所帶給病人的好處很大，使得治療閾值不高。這種現象，就好比俗諺「看到黑影就開槍」。



今天你是我軍負責看守營區的步兵，在一個月黑風高的夜晚，你發現有個黑影鬼鬼祟祟地接近營區，而且那個黑影手上似乎還拿著一把槍，你當然可以大叫「別動」，並且用手電筒照照看究竟是不是敵人。但在這麼做的同時，如果他真的是敵人，可能一槍就把你擊斃了。所以你選擇在還不是很確定黑影是敵人的狀況下，「看到黑影就開槍」，以避免自己被擊斃。



應用到臨床上，就是在還不是非常確定診斷的時候，就先進行治療。但是「看到黑影就開槍」的缺點就是有可能誤殺無辜，所以在臨床上應用上除了考慮治療帶給病人的好處以外，還必須像前文一樣，考慮治療的副作用。



像是本段所舉的肺炎例子，抗生素的副作用並不會很大，因此可以接受80％左右的治療閾值；如果今天治療肺炎用的是治療癌症的化學療法的話，醫生絕對不會接受80％的治療閾值了。



相對於肺炎因為抗生素治療帶給病人的好處極大而治療閾值不高，也有些疾病的治療閾值接近100％，因為根本沒有有效的治療方式。



神經內科的醫師有一句自嘲的名言：「什麼都知道，也什麼都不能做」（Know everything but do nothing）。因為神經內科的疾病又多又難，神經內科醫生要念非常多的書。但是神經內科醫師也真的非常厲害，用一張嘴吧跟雙手在病人身上檢查檢查，就可以推測病人是哪根神經或腦子的那個部位出了問題，核磁共振掃瞄一出來，果然是在那個部位。



但是神經內科醫師也很無奈，就算能夠很神奇地知道病人是哪根神經那個腦子部位出了問題，但很多神經內科的疾病都沒什麼有效的治療方法，例如鼎鼎大名的天文物理學家史蒂芬˙霍金所患有的俗稱「漸凍人」，或其他先天性的疾病等等。



蔡宗璋醫師也說：「一旦你給病人診斷是先天的疾病，就等於給病人判死刑」。因為這些先天的疾病是不會好的，也沒有有效的治療方式，因此，神經內科在下診斷的時候總是最後一個考慮這些先天疾病，並且先想辦法檢查看看病人是不是其他雖然機率不一定比較高但卻可以治療的疾病。



當其他診斷都已經被排除了，才會對這些先天疾病進行確定性的檢查，希望這個診斷是幾乎100％確診的，因為假使誤診其他可治療的疾病的病人為這些無法治療的診斷，等於是害這些病人失去治療的機會；另外，因為就算是正確診斷出來這些先天疾病，也沒有有效的治療方法，因此檢查並不急迫，不求快而求詳實準確。



以上就是以神經內科無法治療的疾病為例，說明因為治療沒辦法帶給病人好處，，使得治療閾值必須接近100％。