第一，概念的形成一定是透過觀察那些「最典型」的實體而產生的。
在十九世紀痛風的概念剛成熟的時候，加洛一定是先研究那些最典型的痛風病人，他們的表現就像上面說的一樣「急性發作，會在6到12個小時之內痛到最高點；會在兩個禮拜內緩解；只發生在一個關節，最多是在腳大姆趾；有外表可見的痛風石；病人尿酸偏高；病人之前可能會有很多次類似的發作……」，如果你每天觀察這些典型的病人，你腦中自然會形成痛風的概念了。
當然隨著醫學研究的進步，現代的醫生有辦法將一些表現完全不典型的病人診斷為痛風，但如果你將這些不典型的病人從時光機帶回19世紀，當時的醫生是絕對沒有能力診斷出痛風的！
●黃金診斷標準
第二個盲點是，對於「一個表現完全不典型的病人，最後我們診斷為痛風」這個過程，並不如想像中那麼單純。
醫生絕對不是看到這個表現完全不像痛風的病人，然後說：「啊！你就是痛風了。」
醫生是抽了這個病人關節裡面的水，發現裡面有尿酸結晶，才診斷這個表現完全不像痛風的病人為痛風的。
關節液裡面發現尿酸結晶，就是現代醫學對於痛風的「黃金診斷標準」（gold standard）。
Gold standard這個詞原本的意思是「金本位」的意思。金本位是一種金融制度，就是國家會把許多黃金存在金庫裡面，金庫裡面有多少黃金，就印多少鈔票。也就是說一個國家的鈔票有多少，取決於國家的黃金有多少。
黃金才是一個國家真正的財富，而鈔票只是反映黃金數量的一個方便使用的替代品罷了。
雖然金本位已經是一種被淘汰的金融制度，但它以一種隱喻的方式，存活在現代醫學的診斷思路當中。
●男人的診斷過程
假設「男人」是一種疾病的話，我們該如何來診斷一個人是不是男人呢？
首先，這個世界上的人不是男人就是女人，而且男人女人在聲音、長相、皮膚、肌肉、力氣、行為、第二性徵、第一性徵等等各方面都大不相同。
所以古代的人，或者你小的時候很容易就形成男人、女人的概念了。
古代的（還沒發明衣服的）人，或者你小的時候，光是直接看到一個人，或與之互動，你就知道他是男的還是女的，因此在這個階段，男人的黃金診斷標準就是「你說是就是了」！
可是慢慢地，隨著見到的人越來越多，古人跟你開始遇到一些「man man的女人」（花木蘭），或「娘娘的男人」。有些女人man的程度甚至你只看外表甚至跟他戶動之後，會誤以為是男人；同樣也有些男人娘到你很容易誤以為她是女的。或者常常你遇到一些小嬰兒，從外觀上根本就分不出來是男的還是女的。這時，我們就不能只憑外表以及與之互動後，就「診斷」一個人是男人。在必要情況下我們需要「驗明正身」，檢查一個人的第一性徵。在人類遇到這些情形之後，男人的黃金診斷標準就變成「第一性徵具有睪丸及陰莖」。
你問說為什麼我們是選擇「第一性徵具有睪丸及陰莖」，而不是「喜歡女人的人」或者「有喉結的人」作為男人的黃金診斷標準？
理由當然有很多而且輕易就可以想得到，若要認真討論的話可以再寫一本書了。
但其實以「第一性徵具有睪丸及陰莖」作為男人的黃金診斷標準這件事情，也是「大家認為是就是了」！
雖然如此，但黃金診斷標準的選擇並不完全是人類的主觀態度，而就像認知心理學所描述的那樣，是奠基於客觀世界男人的所有特性，在人類心中形成一個男人的原型概念之後，我們認為「第一性徵具有睪丸及陰莖」最能抓住男人這個概念的核心精神。
難道你覺得用「喜歡女人的人」來作為男人的黃金診斷標準比較恰當嗎？
接著，除了那些外觀行為分不出是男是女的人之外，古人甚至又發現一些人的第一性徵長得模稜兩可，或者發現一些人的第一性徵與內生殖器不相符合，例如外面看起來有陰莖睪丸，卻無法射精，死後解剖才發現體內只有卵巢而沒有睪丸。這些人我們稱之為「假性陰陽人」，之所以是「假性」，是因為這些人只有睪丸或卵巢其中之一，我們還是可以由睪丸或卵巢的存在來決定這些人真正的性別。
在人類遇到這些人之後，男人的黃金診斷標準就變成「內生殖器是睪丸」了。
除此之外，當然還有「真性陰陽人」，同時具有睪丸及卵巢，而外表則可能看起來像男人或女人。這些人就根本沒辦法符合傳統男人女人的概念。
●痛風的診斷過程
不論男人的黃金診斷標準是陰莖、睪丸（陰囊）等「第一性徵」，還是內生殖器睪丸，男人都不會把他的「黃金診斷標準」露在外面大落落的給你看。
同樣的，大部分痛風的病人並沒有外觀可見的痛風石，也不會自己抽好關節液跟你說：「唉！醫生，這裡面有尿酸結晶喔！」。
痛風的病人跟其他看起來很像痛風的關節炎的病人，只會跟你說：「醫生阿，我關節痛！」
接下來的四階段診斷過程，靠的就是醫生的功力了。
●第一階段：病史詢問（history taking）及理學檢查（physical examination）
如同上面所提到的，痛風常常是急性發作，會在6到12個小時之內痛到最高點；若是不治療的話幾乎會在兩個禮拜內緩解；大多只發生在一個關節，最多是在腳大姆趾；嚴重會有外表可見的痛風石。
因此，醫生當然首先要問你「是哪裡在痛呢？」
不要以為病人所說的「關節」就一定你以為的「關節」。每個人的知識水平不同，對於關節的概念也不一定一樣。臨床上有時就會遇到有病人跟你說他「關節」在痛，事實上卻是關節旁邊的骨頭或肌肉在痛；相反的也常常有人手指的關節在痛，卻只跟你說他「手在痛」的。
痛風是一種關節炎，一個只有關節旁邊的骨頭在痛的病人，當然不太可能是痛風；而一個發作在手指關節的痛風病人，卻可能因為只跟醫生說他「手在痛」，讓醫生忽略痛風的可能。
另外，醫生懷疑你痛風的話，就會繼續詢問你有沒有上述所說的痛風發作的病程特點。
靠著一張嘴巴問完你病史之後，醫生接著得拿出他的雙手（或冰冰的聽診器、大家最討厭的壓舌板、刺眼的筆燈），在你身上檢查檢查，發現有沒有什麼異常的徵象，可以提供醫生你究竟是得到什麼疾病的訊息。例如嚴重貧血的人眼瞼會蒼白、肺炎的人用聽診器可以聽到拈頭髮的聲音、肝硬化的病人會有腹水，而醫生可以透過一些技巧來檢查肚子有沒有腹水…。這個步驟，專有名詞就叫做「理學檢查」。理學檢查的原文是physical examination，就是「身體檢查」的意思，簡單明瞭，當初不知道是誰翻成了個文謅謅又詞不達意的「理學檢查」的。
如果醫生懷疑你的關節痛是痛風造成的，就會動手檢查你疼痛的關節，看看外表有沒有紅、腫、熱、痛等發炎現象。甚至看看關節或耳朵上有沒有看起來像痛風石沈積的東西。
當然，痛風會造成關節痛，不代表關節痛一定是痛風造成的。
除了痛風以外，醫生在心裡面還會列出一些可能造成關節痛的疾病，例如風濕性關節炎、關節受傷、細菌感染關節等等，然後根據每個疾病的特性以及疾病之間的差異點，詢問關鍵的問題，進行關鍵的身體檢查，以提供資訊來讓醫生鑑別這個病人的關節痛到底是什麼疾病造成的。
這些醫生根據病人主要抱怨的症狀（主訴）＿＿關節痛，所列出來的疾病名稱，我們稱之為「鑑別診斷」（differential diagnosis）。
簡單來說，所謂鑑別診斷，就是所有可能造成患者症狀的疾病。
就好比柯南辦案，第一步總是得列出所有可能的嫌疑犯，再一個一個排除或確認；車行師傅修車，第一步也得懷疑幾個可能造成故障的機關，再一個一個排除或確認。
沒錯，這個「列出鑑別診斷」以及「再一個一個排除或確認」，就分別是醫生診斷疾病的第二、第三階段。
沒有留言:
張貼留言