年輕人在第一次性經驗之前，不會得到痛風。
＿＿希波克拉底
你是一位風濕免疫科的醫生，有個十四歲的年輕人來到你的門診，他對你說：「醫生啊，我有痛風耶！趕快幫我治療吧！」
連兩千多年前的希波克拉底都發現年輕人很少得到痛風（包含現代的所有關節炎）了，為什麼上面那位十四歲的年輕人，居然跟醫生說他有痛風呢？
因為他不是醫生，他想要說自己有什麼病都可以＿＿但不一定是真的。
所有醫學生必經的一段過程就是，當他們在學校寒窗苦讀，學到了許多關於各種疾病的知識，等到初次進入醫院，實際面對病人，才發現，原來病人的臉上不會寫著「我有膽囊炎喔！」，原來病人不會自己告訴你「醫生我有痛風耶！」。
就算偶爾遇到病人跟你說「醫生我胃潰瘍了，胃好痛喔！」你很高興地開給他胃藥，後來才發現他的胃好得很！原來是心肌梗塞！
這時，菜鳥醫生們才漸漸發現，原來現代醫學最重要的一環，是「診斷」。
那麼，醫生是怎樣診斷疾病的呢？
先問一個比較簡單的問題：你是怎麼樣診斷斑馬的呢？
●你是怎麼樣診斷斑馬的呢？
蛤？啥叫做診斷斑馬？
「診斷」這個詞，當然最常被運用在醫學上面，代表醫生從病人的疾病過程、症狀、檢查等等各方面所得到的資料，來推斷出病人所患的疾病的過程。
「診斷」這個詞是從「Diagnosis」翻譯過來的，「Diagnosis」又是衍伸自古希臘文「διάγνωσις」，意思是「discernment」，也就是「洞察」或「識別」的意思，並不侷限于醫生診斷疾病的過程。
所以，「你是怎麼樣診斷斑馬的呢？」的意思，其實就是在問「你是怎樣知道一隻斑馬就是一隻斑馬的呢？」
蛤？這是什麼蠢問題？我說是斑馬他就是斑馬啊！
這樣說一點也沒錯，但我們可以從前面提到的認知科學的角度，來剖析我們知道一隻斑馬就是一隻斑馬而不是草泥馬或馬英九的過程。
首先，我們至少要先形成「斑馬」這個概念，才能說一隻斑馬是斑馬。
「斑馬」這個概念的形成，首先需要這個世界上「確實存在許多斑馬」；而這些斑馬具有一些常常共有特性，例如「四肢細細長長的腿」、「長長毛毛的尾巴」、「黑白相間的斑紋」等等，這些特性產生視覺或觸覺訊息；或者這些斑馬幾乎都會發出「斑馬那獨特的叫聲」（不要問我斑馬的叫聲是怎樣的，因為我也不知道）或是斑馬走路產生的「達達」聲，這些特性產生聽覺訊息；或者斑馬斑馬擁有獨特的味道，產生嗅覺訊息。許多斑馬的這些視覺、觸覺、聽覺、嗅覺等訊息傳到人類腦中，再加上人類觀察到的斑馬的生活習性，或者斑馬與人類互動的一些特定模式，綜合在一起，就在人類的腦中形成了一個「斑馬的概念原型」。
同樣的過程一再上演，人類的腦中當然不會只有斑馬的原型，還會有「馬」、「草泥馬」、「馬英九」、「黃種人」等等你想得到的任何概念原型。
此時此刻，當你不斷地接收從視網膜傳來的事實上是雜亂無章的三色訊號、從耳膜傳來的事實上是糊成一團的聲波……等等，這些訊號會觸動到你腦中無數的概念原型，你的大腦會自動的挑出最適當的概念原型，來將你周圍的東西分類，你才會知道你眼前是一台電腦、一本書，或一隻班馬。
以上「知道一隻斑馬是一隻斑馬」、「知道一個東西是某樣東西」的「診斷」過程，可以總結為1）世界上客觀存在許多斑馬，且彼此大多具有某些特性；2）這些斑馬將自己的特性透過你的感官傳遞訊息到你的腦中；3）大腦將這些訊息統計歸納而產生「斑馬的概念原型」；4）有一隻斑馬跑到你的眼前；5）你腦中的「斑馬的概念原型」最能解釋眼前這隻斑馬所傳入你腦中的訊息；6）太好了！這是一隻斑馬！
這個「診斷」過程，可以再簡化為兩個步驟：以上的1到3點，也就是步驟一，概念的形成；4到6點，也就是步驟二，將已形成的概念套入面前的事物。
為什麼要將「知道一隻斑馬是一隻斑馬」這麼簡單的診斷過程，愚蠢地分為兩個步驟呢？
因為一旦瞭解這診斷的兩步驟，你才能理解更難理解的「疾病的診斷過程」。
這本《醫生你到底在想啥？》的最大特色，就是在介紹各個疾病時，會講清楚說明白這個疾病的概念產生的歷史脈絡。
剛進入臨床的菜鳥實習醫生，面對最大的困惑，就是以前在課本上都會讀到「肺炎的病人會咳嗽，但也有可能沒有咳嗽；會發燒，但也有可能不發燒；拿聽診器去聽胸部會聽到捻頭髮的聲音，但也有可能沒有；病人的白血球數目、發炎指數會升高，但也可能不升高；胸部X光可以看到一塊白白的，但也可能看不到……」。
在讀書的時候都會自動忽略每一句後面的「有可能不會」、「有可能沒有」，而認為肺炎的病人就是「會咳嗽、會發燒、聽診有捻髮音、白血球跟發炎指數升高、胸部X光一塊白白的」的病人。
等到進入臨床，才發現幾乎沒有一個病人是這樣的！
想像你從來沒有看過斑馬，你只看過書上說斑馬有「四肢細細長長的腿」、「長長毛毛的尾巴」、「黑白相間的斑紋」、「擁有斑馬那獨特的叫聲」、「走路時會達達作響」。
你真的很想要看看斑馬到底長什麼樣子，於是買了票去動物園。一走進去，迎面而來的是兩顆斑馬的牙齒，地上到處都是斑馬的腳印，耳邊都是斑馬的叫聲，路旁架著斑馬的骨頭標本。走進紀念品店，都在販賣斑馬胚胎的福馬林標本……，但是，就是沒有一隻真正的斑馬。
解說員不斷地跟你說，這是斑馬的什麼，這又是斑馬的什麼。你點頭表示瞭解，卻總是沒辦法在解說員開口之前認出這是斑馬的什麼什麼。
走出動物園後，你只想大聲問一句：「斑馬到底是啥！？」
你根本沒辦法建立正確的斑馬的概念，因為你沒有看到建立斑馬概念的那些人所看到的東西＿＿活生生的斑馬。
醫學也是一樣。
●臨床醫學是啥？
現代醫學大部分疾病的概念，都產生於一個關鍵的時期，後文會詳細介紹這個關鍵時期有多關鍵。
在疾病個概念產生之後，緊接著是對於這個疾病的龐大研究，以及研究所得來的知識。
剛踏入臨床的初學者最納悶的一件事就是，為什麼每個病人的表現都跟課本寫的不一樣？為什麼大部分我看到的疾病的表現都不那麼典型？為什麼病人的診斷常常是模稜兩可？
「是不是那些疾病概念都是假的？都只是人類主觀意識下的社會建構產物？」
事實上，臨床醫師每天在做的事，並不是「看到一隻斑馬，然後大叫：這是一隻斑馬！」、「看到一隻猴子，然後大叫：這是一隻猴子！」。
臨床醫師每天在做的，是看到「斑馬的牙齒」、「斑馬的胚胎」、「斑馬的腳印」……，然後大叫：「這就是斑馬的XX！」。
而這個過程，就叫做「診斷」（diagnosis）。
還記得診斷的兩個步驟嗎？
步驟一，概念的形成。
現代醫學痛風的概念原型，主要成型於十九世紀。英國的醫生加洛，結合前人所觀察到的有關痛風的各種面象：大魚大肉的有錢人容易得、最常發生在大腳指、常產生外觀可見之痛風石、痛風石可以分離出尿酸等等。加上自己的研究發現，痛風病人血中的尿酸比較高。且首先使用「偏光顯微鏡」來鑑別尿酸結石。
再加上後來的流行病學家對痛風表現的統計研究，就形成了痛風的概念原型。
我在剛進入醫院實習的時候，遇到的最大疑惑，就是為什麼那些在各方面都不典型的病人，居然可以診斷為某某疾病？
例如：課本上告訴我們，痛風常常是急性發作，會在6到12個小時之內痛到最高點；若是不治療的話幾乎會在兩個禮拜內緩解；大多只發生在一個關節，最多是在腳大姆趾；嚴重會有外表可見的痛風石；病人尿酸常會偏高；病人之前可能會有很多次類似的發作……。
上面每一個痛風的典型表現，不是「常常」，就是「大多」，有的課本會列出一張表格，告訴你痛風的病人出現上述表現的比例是多少，從10％、60％、90％到99％……，就是不會有一個典型表現是所有的痛風病人都會有的。
這代表什麼呢？
這代表儘管比例非常少，還是有可能有一個病人完全沒有任何上述痛風的典型表現，我們居然還診斷他是痛風！
後來才知道，我這樣的想法有兩個盲點。
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