痛風的定義:醫生針對有錢人的關節病所取的名字。(a physician's name for the rheumatism of a rich patient)
__《魔鬼辭典》(The Devil's Dictionary)安布羅斯˙比爾斯(Ambrose Bierce),1911
■在開始介紹痛風之前,先考考你對痛風的小常識吧!
以下對於痛風的敘述,是對還是錯呢?
請拿出一隻筆,在你認為是對的敘述前打○,錯的打〤
1.高尿酸血症→尿酸結晶在關節→痛風
2.嘌呤(purine)的代謝產物為尿酸,所以痛風的病人要少吃嘌呤含量高的食物,例如肉類、海鮮、乳製品、豆類、香菇、海帶等等
3.所以如果有高尿酸血症就要吃藥降尿酸
好了嗎?
就讓我們從魏娃娃的故事開始吧!
魏娃娃是個吃素的人,但卻患有痛風。
醫生跟他說,痛風的成因是尿酸在關節沈積,而尿酸是嘌呤的代謝產物,
所以痛風的病人絕對要少吃嘌呤含量高的食物,例如肉類、海鮮、乳製品、豆類、香菇、海帶等等。
魏娃娃心想:「我都已經吃素了,叫我連豆類、香菇都不能吃,那我還有食物嗎?」
這位醫生給魏娃娃的建議是適當的嗎?
究竟痛風是什麼樣的一個疾病呢?
●世界上最古老的疾病之一
從四千年前的埃及木乃伊身上,古病理學家就發現在關節有尿酸沈積。
痛風最常發作的地方在腳的大拇指的腳掌姆趾關節處,急性發作時呈現紅腫熱痛的發炎現象,
時間久了,會慢慢在關節腔內形成「痛風石」(tophus,副數形為tophi),
痛風石越來越大,就可以從外觀上看到關節處突出硬塊。
大約西元前四百多年,西方醫學之父希波克拉底(Hippocrates)時代的人,可能就是觀察到了腳指的痛風石,
而首先使用「podagra」這個詞彙。
Podagra這個詞彙來源於兩個希臘字根:
「pod-」是「腳」的意思,「agra」則是「發作」(seizure,原意為發作,現代醫學專指癲癇發作)的意思。(醫學英語詞彙學189,195)
Podagra的中文通常翻作「足痛風」,雖然從字源學上來看,
Podagra指的應該是「腳趾發作(的關節炎)」(最常見的就是痛風),
但從古人實際的用法來看,podagra藉由「轉喻」的修辭法,而擴大意義,
不但代表全身各關節所發作的痛風,甚至代表「任何的關節炎」!
(所謂轉喻,就是「以部分代整體」,或相對地「以整體特指其某部分」,來擴張或縮小概念的範疇,
例如「台灣」指的可以只是台灣島,但在實際使用上卻常常包括澎湖金門馬祖)
但為什麼Podagra所指的不只是痛風,還包括任何的關節炎呢?
痛風,現代醫學稱為「Gout」,這個名詞第一次出現在文獻上是在十三世紀:
「gutta guam podagram vel artiticam vocant -
'the gout that is called podagra or arthritis'」
(Gout,一般稱之為podagra或arthritis。)(ref.: a concise history of gout and hyperuricemia and their treatment)
gout來源於此拉丁字「gutta」,意思是「drop」(滴下來)的意思。
蛤?痛風跟「滴下來」有啥關係?
根據當時的醫學理論__四液學說,古人認為關節疼痛是因為體內的四種體液之一不平衡,
而「滴下來」(drop)或「流動」到關節而造成疼痛及發炎現象的原因,
因此從字源學上來看,gout指的是任何部位與型態的關節炎,並不專指痛風。
至於拉丁文「artiticam」則以其希臘文的形式「arthritis」流傳至現代,意義從古到今變化不大,
指的就是「關節炎」的意思,並不特指現代醫學的痛風,更不專指痛風足。
這段話首次使用了Gout這個詞,並且說gout就等於以前的podagra或arthritis,
很明顯地提示了我們,至少在十三世紀以前,podagra就等於arthritis就等於gout,三者都是關節炎的意思!
若我們用現代醫學的框架,便不能理解這種現象。
但我們已經擁有「蝴蝶隱喻」的基礎,便能從歷史的角度,來理解這種現象。
就像古代的奕迅人將蝴蘭蝶、台灣蝶、國民蝶以及民進蝶都稱作蝴蝶一樣,
道理很簡單,就只是因為「古人根本還沒發現彼此的區別」罷了!
因此也只能形成「蝴蝶」的概念,直到發明了顯微鏡、紫外線照相機之後,才能產生蝴蘭蝶、民進蝶等概念。
同樣的,古人根本沒辦法測量血中的尿酸濃度,也沒有偏光顯微鏡可以發現關節腔中的尿酸結晶。
就算蓋倫(Galen)在西元二世紀的時候描述了痛風病人患病關節中的「痛風石」(tophi),
但古人沒辦法知道除了(現代科學意義的)痛風以外的關節炎的病人的患病關節裡面「並沒有」痛風石,
而(現代科學意義的)痛風與其他關節炎在「臨床症狀上的區別也沒有大到足以讓古人認知到,而產生不同的概念」。
因此,以古人的認知條件,古西方醫學只能對於所有的關節炎,產生出一個概念,
這個關節炎的概念是以(現代科學意義的)痛風為典型(prototype),但外延(extesion)實際上包含現代科學意義上所有形式的關節炎。
●rheumatism是啥?
除了gout以外,古人也使用「rheumatism」這個字來指稱關節炎。
在西元二世紀,第一個使用rheumatism(os)這個字的人,就是第一個描述痛風石的蓋倫。
rheumatismos是希臘字,是從「rheuma」演變而來的,rheuma的意思是「流動」(名詞,flow),而rheuma又是從其動詞形式「rheo」(to flow)來的。(ref.: nosology versus pathology, two approached to rheumatic diseases illustrated by Alfred Baring Garrod and Jean-Martin Charcot)
rheuma或是rheo還留在許多現代各個語言的詞彙當中,例如「流鼻涕」的法文叫做「rhume」,英式英文則叫做「rhinorrhoea」(rhino是鼻子的意思)。
現代醫學中,以「rrhoea」(美式拼法則去掉o)作結尾的詞彙,都代表人體「流」出來的液體。例如還有「diarrhoea」(拉肚子,稀稀的大便流出來了)、「menorrhoea」(月經)、「leucorrhoea」「白帶」。
和gout一樣,rheumatism也體現了古醫學理論「四液學說」在建立疾病概念上的角色__過盛的體液流動到身體各處而產生疼痛。
Rheumatism的中文翻譯是「風濕」,是誰第一個這樣翻譯的,我也查不到文獻,希望有興趣的讀者可以幫忙查查。
●風濕是啥?
在古漢語中,代表關節炎最適當的詞彙應當是「痹」。
根據中醫古病名研究家__張綱醫師的考證,「痹」當為「丿乁」兩字連讀的合音。
「丿」古音與「拂」同,古無輕唇音,故讀起來類似「弼」(ㄅㄧˋ)。
「乁」古音與「戾」(ㄌㄧˋ)同,故「丿乁」兩字連讀即為「痹」。
「丿乁」是形容一個人走路的時候左彎右曲的樣子,正是肢體疼痛或關節或腫或痛的病人的表現。
大約成書於春秋戰國時期的中醫經典《素問》中,有這麼一段經典的描述:「黃帝問說:為啥會有「痹」呢?岐伯回答:風、寒、濕,三種邪氣一起入侵人體,就形成「痹」了。如果風氣比較重,就是「行痹」;寒氣比較重,就是「痛痹」;濕氣比較重,就是「著痹」。(黃帝問曰:痹之安生。岐伯對曰:風寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也。)
這裡古人利用當時的醫學理論來解釋痹(關節病)的原因。
相對於西方的四液學說,中國古代常用「六淫學說」來解釋病因。所謂六淫,就是「風、寒、暑、濕、燥、火」等六種外在的氣候,古人認為他們會入侵人體,造成各種疾病。所以,古人就利用各種疾病在病人身上表現出的症狀特性,來推測可能的病因(六淫)。例如「風」的特性就是「善行而數變」__喜歡跑來跑去、吹來吹去、流來流去,又會在短時間內忽然起風,忽然沒風,變化無常。因此,古人將「會在身體不同部位發作」的疾病,以及「急性發作」的疾病,都認為是風邪導致。流傳到當今民間的用語例如「風濕痛」(關節炎,以多處關節發病之關節炎為概念原型)、「傷風感冒」以及「中風」(急性發作)。
「寒」的特性則有「收引」(偏義復詞,意思就是「收縮」)以及「疼痛」__自然界東西遇到寒冷都會收縮,人也會縮成一團,還會「冷到發痛」。因此,在古文獻中,「寒」幾乎成為了「痛」的代名詞。流傳到當今民間的用語有例如「受風寒」__「忽然」感冒頭「痛」了。
至於「濕」,古人則取濕氣久留難以消散的特性,將一些反覆發作的疾病冠以「濕」之名,例如「濕疹」。
要注意的是,我們需從兩個角度來看待古人的六淫學說,才能正確理解古代中醫文獻。
先來說說兩種看待六淫學說的錯誤態度:
第一,認為六淫指的是「真實的」風寒暑濕燥火,且認為六淫學說到今日還是真理。抱著這種態度的人,便會以為痛風、中風、傷風感冒、風濕等等疾病,真的是因為吹到風的關係;濕疹、風濕真的是因為環境太潮濕的關係__這些當然都是不正確的。
第二,認為古人只是取六淫的特性來為疾病「命名」,而並不是以為風寒暑濕燥火真的入侵到人體。抱著這種態度的人,會很難理解古代中醫文獻。
事實上,真正面對六淫學說的態度應該要具有歷史的觀點,同時從以上兩個角度來切入。
從古代中醫文獻的描述便可以發現,古人是將風寒暑濕燥火等邪氣,視為真實存在,且確實入侵人體的。但是,古人的這種認知,當然大多出於主觀的想像,所以當然與現代醫學所發現的事實不符。因此,在閱讀古代中醫文獻時,我們必須「以古人之心為心」,將這些邪氣當作真實入侵人體的具體物;但同時又必須具有現代科學及現代科學的知識,體認到六淫學說大多出於古人的主觀想像,才能在正確理解六淫學說的同時,又不致對疾病產生錯誤的認知。
回到《素問》關於痹的那段話:「黃帝問曰:痹之安生。歧伯對曰:風寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風氣勝者為行,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也。」
有了上述對於「痹」的語源學以及六淫學說的認識,我們就能瞭解,所謂「痹」的概念原型,就是以「多處」關節「反覆發作」的「疼痛」為主的疾病。不過隨著歷史的演進,「痹」的涵義擴大而代表「不專指關節處的痛症」,所以喉嚨痛古稱「喉痹」。
因此,也就不意外在古文獻上對於關節炎,有「風寒濕痹」、「風濕痹」、「寒濕痹」等等稱呼,而又以風濕痹最為流行,等到近代利用風濕來翻譯西方醫學的rheumatism一詞,就使得「風濕」成為以關節疾病為典型,並且包含關節以外的肢體疼痛、甚至是其他免疫疾病的概念。
●帝王病__痛風!
如前所述,蓋倫在西元二世紀創造了rheumatism這個字來代表關節病。
之後到了十三世紀,又有人開始使用gout這個字來代表關節病。
Rheumatism跟gout這兩個字究竟有什麼區別呢?
答案是:根本沒有多大的區別,就算真的有人作出區別,大部分的醫生也搞不太懂!__直到十九世紀一個偉大人物的出現。
最常被描述的區別,大概就是Gout大多發生在常吃大魚大肉的達觀顯貴身上了。
但與其說痛風常發生在達觀顯貴身上,不如說古代的醫生很多只是將有錢人所發生的關節病稱作Gout,窮人所發生的關節病稱作rheumatism罷了!
安布羅斯˙比爾斯在1911年出版了一本用嘲諷語氣定義詞彙的《魔鬼辭典》,當中就是這麼定義Gout的:「醫生針對有錢人的關節病所取的名字。(a physician's name for the rheumatism of a rich patient)」
●現代痛風意義的開端
十八世紀初,尿酸被分離出來,並且在半個世紀後被人從痛風石裡面抽出來。
十九世紀,英國的醫生加洛(Alfred Garrod),首次對現代醫學意義的痛風(gout)提出了詳細的研究與描述。
加洛發現,痛風(就是那些大魚大肉的有錢人得到的關節炎)的病人血中的尿酸,比起其他關節炎的病人,要高出許多。並且使用現代依舊還在臨床上運用的「偏光顯微鏡」來鑑別尿酸結石。
●「類」風濕性關節炎是啥?
加洛一開始使用「rheumatic gout」(關節炎性關節炎?風濕性痛風?風濕性關節炎?關節炎性痛風?怎麼翻都不恰當,不翻比較好)來代表痛風以外的關節炎,後來加洛又覺得這樣的名稱容易跟gout或是rheumatism混淆,因此大約在1858年,發明了「rheumatoid arthritis」這個詞,也就是「類風濕性關節炎」,以與痛風以及「風濕性關節炎(rheumatism)」作區別。(ref.: nosology vs pathology in rheumatology)(風濕性關節炎也就是後來的風濕熱,鏈球菌感染觸發人體免疫反應而造成發燒、關節炎、心內膜炎等症狀,其名稱陸續有rheumatism、febrile rhematism、acute rheumatism、rheumatic fever、acute rheumatic polyarthritis等等)。(ref.: the history of bacteriologic concept of rheumatic fever and rheumatoid arthritis)
類風濕性關節炎這個名詞,對於醫學的入門者來講很容易搞混,常常就漏掉了「類」(-oid)這個字,而被醫學前輩們責罵,在瞭解了這個詞彙誕生的歷史脈絡以後,相信就不容易搞混了。
總之,在加洛之後,人們漸漸瞭解痛風這個疾病,是因為尿酸沈積在關節腔所造成的。又隨著生物化學、分子生物學的發展,瞭解尿酸是嘌呤的代謝產物,因而從理論上,建議痛風的病人少吃嘌呤含量高的食物,例如肉類、海鮮、香菇、牛奶、海帶、豆類。
這樣的飲食建議,不知道害了多少人……。
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