2011年3月13日 星期日

《醫生你到底在想啥?》之高尿酸血症

尿酸偏高的病人須攝取低普林食物,以免痛風發作,一項針對菇類、豆類、蔬菜所做的普林含量調查發現,近年被視為養生聖品的各種菇類,特別是珊瑚菇、秀珍菇,普林含量比動物內臟還高,尿酸偏高的人應減量攝取。尤其是痛風發作時,應避免吃養生菇的高湯,以免雪上加霜。


__2011310號,中國時報,記者張翠芬


 


 


●高尿酸血症=痛風?


 


在現代醫學的疾病之中,痛風算是相對簡單的概念:尿酸沈積在關節腔所導致的關節發炎。


 


就像前面所說的,現代痛風概念的創始者加洛,早在十九世紀就已經發現痛風的病人血中的尿酸濃度比比一般人或是其他關節炎的病人還高。


 


血中的尿酸濃度過高,醫學上叫做「高尿酸血症」(hyperuricemia)。


 


高尿酸血症是一種疾病嗎?


 


高尿酸血症等於痛風嗎?


 


我們來看看痛風的人以及沒有痛風的人在血中尿酸的濃度上有什麼差別。


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圖中橫軸是尿酸的濃度,越往右邊越濃;縱軸是相對應尿酸值的人數,越高人數越多。斜線的長條代表正常人,黑色的長條代表有痛風的人。


 


很明顯的,黑色長條也就是痛風的病人大概分佈在圖形的右邊,也就是尿酸濃度比沒有痛風的人還要高。


 


可是我們可以發現,大概在尿酸濃度67左右,兩者之間是有重疊的。


 


事實上,根據世界各地的科學家長久追蹤成千上萬的人發現,在高尿酸血症的人當中,有超過三分之二,一輩子都不會得到痛風!


 


由此可見,高尿酸血症絕對不是就等於痛風。


 


等等,我還沒介紹究竟血中的尿酸濃度要大於多少才算是高尿酸血症。


 


 


●高尿酸血症是啥?


 


從最傳統的生物統計學的角度來看,不管是尿酸值、身高、體重、血壓,還是血脂,在人群中的分佈都接近「常態分佈」,也就是比較常聽到的「鐘型曲線」。


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一組常態分佈的數據,我們可以得到「平均值」,也就是那隻鐘最高、最中間的那點的值。


 


再來就是「標準差」,代表數據偏離或集中平均值的程度。


 


在距離平均值左右兩個標準差之內的數值,總共佔了所有數值的95%。


 


根據阿公阿嬤的觀點,醫學上的正常值,就是平均值左右兩個標準差以內;比平均值還要大兩個標準差以上,就是偏高的「不正常」。而這些「不正常」的人類,會佔所有人類的百分之2.5


 


有人就會針對這種阿公阿嬷的醫學觀進行批評:現代醫學根據統計的資料武斷地訂出一個標準值,然後說超過這個標準值的人就是異常、就是有病、就要吃藥,實在是「很不科學」,這一切都是藥商為了牟利而使用的把戲!


 


這種針對阿公阿嬤的醫學觀所進行的批評是對的嗎?


 


我們從高尿酸血症的定義來看。


 


若用這種阿公阿嬤的統計學角度來定義高尿酸血症,會有兩個問題存在。


 


第一,事實上,尿酸值在人群中的分佈,並不呈現鐘型的常態分佈。(ref.: Asymptomatic hyperuricemia, Michael A Becker, MD, Uptodate


 


第二,如上所述,高於平均值兩個標準差以上的尿酸值的人,也有三分之二以上的人活繃亂跳的,完全不會有痛風。


 


還有一個角度可以定義高尿酸血症。


 


因為我們關心的根本不是尿酸的值,而是病人會不會有痛風;而痛風是尿酸沈積在關節所產生的疾病。從生理化學的角度來看,尿酸在人體中飽和的濃度是6mg/dl,因此,我們可以據此定義高尿酸血症為血中尿酸濃度超過6mg/dlEULAR evidence bases recommendations for gout, Ann Rheum Dis, 2006)。


 


但是這個高尿酸血症的定義也是有差不多的問題,因為雖然從理論上來說,尿酸在人體中飽和的濃度是6mg/dl,但從實際上來說,也有差不多超過三分之二以上血中尿酸濃度超過這個飽和濃度的人,居然不會在關節內產生尿酸堆積,也就是根本不會產生痛風!


 


那麼高尿酸血症到底是不是一種疾病呢?


 


一句話:關我啥事?


 


你可以說,痛風是尿酸在關節腔中沈積所導致的發炎反應,而且高尿酸血症的人比較容易得到痛風,所以高尿酸血症是一種疾病。


 


或者你也可以從另外一個角度來想,高尿酸血症的人三分之二以上一輩子都不會得到痛風,而且痛風的基本機制是尿酸的沈積,而不是單純的高尿酸濃度,因此高尿酸血症只能說是痛風的一個必要的前置因子,而不是一種疾病。


 


你可以發現,不管從那個角度去看待高尿酸血症,我們所根據的科學事實都是一樣的__重要的是科學研究所得到的那些醫學事實,至於高尿酸血症到底是不是一種疾病,只是我們腦中主觀的看法,是一個哲學問題,而且還是一個無聊的哲學問題。


 


所以我們可以瞭解了,關於現代醫學的阿公阿嬷觀點根本就不是事實__現代醫學所檢測的各種數值,若孤立來看待,根本就沒有意義。


 


現代醫學在臨床上測量各種數值,主要是為了兩個目的:第一,為我們診斷病人是什麼疾病來提供訊息;第二,讓我們預測病人之後會發生什麼事情。


 


為了達到這些目的,背後的基礎是許多醫學前輩們統計幾千幾萬人所得到的科學證據。


 


回到血中尿酸濃度的例子,科學證據給我們提供的訊息就是,大於三分之二以上的高尿酸血症的人一輩子都不會有痛風,而且痛風是很容易可以診斷,很容易可以治療,甚至可以完全復原,也有方法可以預防再發的。


 


因此,目前醫學界並不贊同對於無症狀的高尿酸血症的病人使用降尿酸的藥物,因為一來降尿酸的藥物有可能產生副作用,二來降尿酸的藥物並不是從天上掉下來免費的!


 


至於那不到三分之一的會得到痛風的高尿酸血症的病人,就等他們得到痛風再來治療吧!


 


可是,我們怎麼知道一個人是不是有痛風呢?

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