從疫苗分配探討醫療商品化之概念

昨天的公衛倫理與法律課堂，討論了四種分配缺稀致命急性傳染病疫苗的原則。其中三種主要依據的是功利主義（utilitarianism），或輔以羅爾斯的差異原則來建立優先順序，以分配疫苗。簡單來說，就是以能讓最多人活下來的分配方式為主，但也會有某種程度與比例強調社會上弱勢族群的優先分配性。

第四種分配疫苗的方式，是哲學家Martin Peterson以平等主義為中心思想所提出，認為應該用抽籤的方式來分配疫苗，使每個人因為這次疫情的活命機率盡量達到相同。但Peterson並不特別強調平等主義，而是為了說服功利主義者，用「活命機率」帶給人的效用的邊際遞減原理來說明活命機率相同的抽籤方式才能讓總效用最大化。（但Peterson卻又批評功利主義者認為每個人的效用可以相加的假設是不合理的，這就自相矛盾了。）

我個人雖然是偏好Peterson的抽籤分配疫苗方式（只要看過《反脆弱》就會愛上用抽籤來分配很多事情！）但其實這四種分配方式我都可以接受。

令我意外與慶幸的是，用自由市場來分配疫苗的方式，完全就不在這次考慮的選項之內。雖然說這四種方式是老師挑選來讓我們辯論的，但不只課堂上完全沒有人提到用自由市場來分配，就我的生活經驗中，也幾乎沒有聽到有人主張疫苗分配用自由市場來決定的。

還好，至少在台灣人的心中，還是認為有某些價值是無法用金錢來衡量、用市場來分配、當商品來販賣的。

最近許多醫界公衛界的朋友及我，共同發起了反醫療商品化聯盟，也引起了醫界公衛界內部對於「商品化」，甚至是「市場化」的定義的爭辯與討論。

其實，根據「認知語言學」的研究結果與理論顯示，所有人類的概念的誕生與演化所依據的都「原型理論」，而且常常具有「家族相似性」。

也就是說，要真正理解一個概念，並讓這個概念真正在腦中的對這個世界所建構的「認知地圖」佔有一席之地，最好的方式是用這個概念的典型例子，以及概念的發生演化過程，來建構這個概念的模型。而非像我們習以為常的那樣，喜歡用「定義」來理解一個概念。（除非這個概念的家族相似性很弱。）

用維根斯坦的例子來說明，我們幾乎不可能用「定義」的方式，來理解「遊戲」這個具有強烈家族相似性的概念，而最好是用舉出各種遊戲的典型例子來理解，並且隨著認知的典型遊戲例子越來越多，我們腦中對遊戲這個概念的模型也越來越完善。

特別是像「商品化」這種社會學的概念，常常具有很強的家族相似性，因此最好是用典型例子來理解，再逐一探討各種現象是否屬於商品化，屬於商品化的程度又有多深，才能建立腦中對於商品化的認知模型。

回到疫苗分配的討論，就現況來說，全世界致命急性傳染病缺稀疫苗（請注意我所限制的這些條件，因此像是自費的子宮頸癌預防疫苗並不在討論中）的國內分配，幾乎都是以功利主義的原則建立優先順序來分配的。這時，如果一個國家決定改用打破這個分配原則，將疫苗標上（販售給人民的）價格（無論這個價格是否依據自由市場決定），販賣給需要的人。這個過程，就是典型的商品化。而若此商品化的疫苗價格是由自由市場來決定價格與分配，就叫做市場化（注意，這並不代表疫苗的研發與製造不用成本，也不代表政府採購疫苗不用錢，只是就疫苗對民眾的分配上，從非商品化轉換為一種商品化的過程）。商品化常常與市場化並行，因此，同樣根據認知語言學的「隱喻」機制，「商品化」與「市場化」常常被混用或交互指稱。只要在不引起混淆的狀況下，這其實沒有甚麼問題。

要特別注意的是，「去商品化」或「去市場化」這個名詞之所以會引起醫界某些人這麼大的反感，是因為把「商品化」或「市場化」的概念給簡單化而誤以為等同於「賺錢」；把「去商品化」或「去市場化」的概念給簡單化而誤以為等同於「免費」、「低價」，或「壓榨」。

會產生這樣的誤解，主要是只用「消費者」與「生產者」的簡單模型來理解現實中的複雜社會現象。事實上，社會的經濟政治結構中，至少有政府、資本家、受雇者、消費者。

例如上述疫苗的例子，若疫苗是由政府跟國外廠商採購的，則這樣的過程是可以在某種程度上商品化、市場化的。就算政府在分配疫苗的時候採取去商品化、去市場化的原則，也絕對不代表負責施打疫苗的醫護人員就不能獲得合理的待遇。例如，英國的鐵路、消防等在消費者端「去商品化」或「去市場化」的司機與消防隊員等勞工，就靠著強大的工會而得到合理的待遇。

其實，台灣的醫療從業人員之所以會產生「去市場化一定等於低薪」的誤解，主要有兩個原因。

第一，政府將醫療政策披上「去商品化」、「去市場化」的社會福利外衣（雖然暗地裡充滿了商品化、市場化，鼓勵競爭的內涵），又同時聯合（或者沒有聯合而分頭進行）財團醫院壓低醫護人員待遇，造成醫療從業人員對自身不合理待遇錯誤歸因於「去商品化」、「去市場化」。

第二，對於薪資的決定因素，台灣人普遍相信沒有證據支持的新古典工資理論，認為工資完全透過自由市場的供給與需求而受勞工的邊際生產力所決定。因此台灣人相信，只要政府不插手干預，市場越自由，勞工就能得到越合理的待遇。

但事實上，根據哥倫比亞大學經濟學教授Moshe Adler的綜合經濟史與實證證據後的說法，勞工薪資的決定因素是由勞方與資方的「相對議價能力」所決定的（當然，勞動力的供給與需求也會部分影響到勞方的相對議價能力），也就是古典工資理論。

因此，台灣的醫療從業人員之所以待遇越來越不合理，除了健保機制給付不公的問題以外，醫師身為勞工而相對於政府或受政府縱容的財團醫院，議價能力相對低下，才是根本原因。

結論是，在討論「醫療商品化」或「醫療市場化」的議題時，不能將醫療分配正義問題與勞動權益正義問題相混淆，而讓我們攻擊錯了敵人，小了政府，大了高官權貴。