2011年2月12日 星期六

一個問題請大家思考...

「設某乙患退化性關節炎,雙膝活動明顯受限,且感到疼痛,就診於中醫並針灸近一年,症狀毫無改善。某日接受甲的關節鏡手術治療,治療前症狀依舊,手術一個月後,雙膝完全可以自由活動,數十年皆無再發現象。」


若有這樣的case,請問各位網友的comment?


這個case的靈感來源是根據網友DL於我的文章《什麼是中醫,這才是西醫之實證醫學》所回覆的case:


「『設某甲患五十肩,二臂活動明顯受限,無法舉過肩,就診於西醫並復健
近一年,症狀毫無改善。某日接受乙的針灸治療,治療前症狀依舊,針灸
20分鐘結束後,雙臂完全可以自由活動,日後數十年皆無再發現象。』


若有這樣的case,請問格主的comment?」


感謝DL的回應。


各位有什麼想法,歡迎在下面回文討論。

14 則留言:

  1. 當然是後來的治療有效果啦!

    好啦這樣太無聊了,雞蛋裡要挑骨頭才過癮!XDDD



    後此謬誤? (Post hoc ergo propter hoc)

    診斷是怎麼來的? 會不會一開始就有診斷問題? 實際上患者是因為其他因素而造成類似的症狀? 自

    愈性? (抱歉對這方面的鑑別診斷知道的不夠多不能舉例)

    這兩種治療分別是要持續多久才會有效果?(Onset of action)

    患者在接受第二種治療之後,有沒有繼續進行第一種治療?

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  2. DannyHung分析得很好。



    對於DL的回應,我之所以不直接回答,而是舉出一個同樣顯示一個療法有效的案例,但卻是西醫的

    療法,是因為若針對DL所舉的針灸例子來分析,則不論分析得多有道理,聽起來都像是在雞蛋裡挑

    骨頭,帶有對中醫的成見。



    所以,我舉出了西醫利用關節鏡治療退化性關節炎的有效個案。



    事實上,在十幾年前左右,類似的個案可以說是層出不窮,許多退化性關節炎的病人,在接受了西

    醫的關節鏡手術之後,都感到十分有效。



    直到《新英格蘭醫學期刊》在2002年7月11日於首篇文章刊載了莫斯理(J. B. Moseley)對於關節鏡

    手術治療退化性關節炎的隨機對照試驗,結論卻是:假手術組的療效與真手術組的療效相同!



    於是,關節鏡手術就慢慢的退出了治療退化性關節炎的治療選擇。





    問題:為什麼從個案看起來是有效的,但集合許多受試者進行隨機對照試驗的結果卻是沒效的?

    再來,為什麼我們要相信隨機對照試驗而不是針對個案所得到的臨床經驗?

    再來,隨機對照試驗最後所比較的是平均的結果,可是我們治療的卻是一個個的病人個體,平均起

    來雖然沒效,但裡面有些個體卻是有效的,我們為什麼只看統計數字,而忽略在個別病人身上所看

    到的成效?

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  3. Ellery你有沒有想過一個問題......



    關節鏡手術的療效如何,以下隨便貼個網路資料:



    「對於多數第一期和第二期的退化性膝關節炎而言,疼痛症狀大多可以在

    三週內獲得改善(依照個人體質差異,可能達到兩個月),效果則可以維

    持一年到數年不等。



    「至於第三期和第四期患者,則多在三個月內減輕70-80﹪ 的疼痛症

    狀。…以關節鏡手術清洗關節,雖然不能達到完全根治的程度,但因為手

    術過程簡單,傷口小、疼痛輕、恢復快,還可 以一作再作,平均病患滿

    意度高達80﹪以上,實為膝關節炎患者的福音。」





    至於Ellery說的論文,我想應該是這篇

    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa013259



    裡面好像只有提到手術後ARTHRITIS IMPACT MEASUREMENT SCALES、AIMS2

    Walking–Bending Subscale、PHYSICAL FUNCTIONING SCALE的變化,有提

    到他們觀到多少「數十年皆無再發現象」的個案嗎?





    綜合上面的資料,你預期有自古至今有多少人看過符合你設定條件的個

    案:「接受關節鏡手術『一個月』後,『雙膝完全可以自由活動』,『數

    十年』皆無再發現象。」(上面沒寫到疼痛如何,不妨加油添醋一個:

    「像正常人一樣一般使用沒有任何奇異的疼痛感」好了...)



    如果這種個案真的像你說的「層出不窮」,請教哪篇case report或哪篇

    paper有記載到?能否提供幾篇?再不然,要不要問問骨科的主治醫師,

    他行醫一輩子看過多少個這種case?

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  4. 順便再問個問題,Ellery你提到一個單盲實驗(應該是吧)顯示假手術和

    真手術療效未達統計學上的顯著差異。



    如果增加一個「不手術組」,你預期它和「假手術組」的療效會不會有差異?



    如果有代表什麼?沒有又代表什麼?

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  5. 很高興有這個熱絡但是很有理性的討論!

    大家都很有討論的誠意呢~~~

    (真是太棒了!!!!!)



    首先,先聲明我對中醫沒有負面成見(可以看我之前的發言見其中一斑)



    DL提到比較「不手術組」和「假手術組」的療效,這是一個好玩的問題。

    基本上這個試驗測量的就會是安慰劑效果。

    如果完全沒有差異,那真是非常無聊,什麼都沒效,趕快回家睡覺吧。

    而如果「手術組」和「假手術組」療效相等,並且高於「不手術組」,這就表明了關節鏡手術並

    沒有內在療效,而是病患相信的結果。

    當然你可以說,既然手術有效那就應該做啊!

    沒錯!實務上這或許是一個選擇。

    這首先牽涉到的問題是,病人願不願意被騙?這樣做符合醫療道德嗎?(這是另外一個大題目,先

    放著不提)

    如此,關節鏡手術的價值就蕩然無存,醫生只要假裝在膝蓋上鑽幾個洞然後縫合就可以了,沒有

    必要費事的去研究和真正施行關節鏡手術。

    換成針灸的情況,就是拿個骰子,隨機選一個穴位扎(更或完全隨機不管穴位),只要沒有傷害,況

    且病人相信就成。



    DL你說那篇關節鏡手術的論文沒有「數十年皆無再發現象」,意思大概是和你之前提的案例並不

    相同,所以不能相提並論?

    從那篇論文作者的角度,他已經發現/證明了關節鏡手術和安慰劑並無差異,既然連短期都已經無

    效,已經沒有必要繼續做累人的的數十年追蹤。(也常在實務上不實際) 而問題的癥結並不是兩個例

    子是否相同,而是有效的單一病例是否可以被信任。

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  6. 而你要求病例,實際上而言,有或沒有病例都沒有什麼意義。

    因為無對照單病例研究結果的一個重大缺失就是無法排除其他干擾因素。

    簡單地說:假設洗溫泉對病患有完全治癒的功能,而有一個病患剛好在針灸治療後養成洗溫泉的

    習慣而造成「雙膝完全可以自由活動」,「數十年皆無再發現象」的結果,研究者將無任何方法

    得知這個表面上成功的治療,並非是針灸治療的效果,而可能被結果欺騙。這裡的洗溫泉,不過

    是一個例子,可以換成和研究因子無關的任何一個有效治療因子。(吃花生, 喝奶茶, 跳熱舞, 看魔

    術, 都隨便)



    「要不要問問骨科的主治醫師,他行醫一輩子看過多少個這種case?」

    你的意思似乎是說,臨床醫師在某些疾病甚少見到長期且完全的恢復。

    從實務上來講,我同意你的論點,因為某些疾病常常有明顯的預後,難以單純以安慰劑效應或是

    自愈性解釋。

    例子:失憶症、梅毒、甚至是拔牙的疼痛(Horace Wells 以自身的慘痛經驗為我們說明)

    要是我在臨床上見到這樣的可信例子,只要這個治療沒有顯著的副作用和風險,都可以建議病患

    嘗試。

    我會說,這個療法可能有效,值得進一步的研究。



    不過從嚴謹的研究角度講,光是有這樣的案例存在,本身並不能「證明」或「強烈支持」治療有

    效。(注意!重要字眼是「證明」或「強烈支持」)

    我認為某甲應該有罪,和以案發現場的物證嚴謹地證明/強烈支持某甲有罪是兩件不同的事。

    這並非是出自於學術上的龜毛,而是因為我基於常識的判斷有出錯的可能。

    (Ellery有寫一篇不錯的文章講「無罪推定原則」:實證醫學之科學家就像柯南

    http://www.wretch.cc/blog/elleryhuang/13878695)

    任何治療都是有潛在風險和或多或少的副作用。如果我基於常識的判斷有出錯,那就有可能造成

    病患的危險。

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  7. 附帶一提,這並不表示無對照單病例研究是完全的垃圾。

    正好相反,無對照單病例研究在醫學史上有重要的地位。

    Jenner的牛痘疫苗最初的臨床試驗,便沒有嚴格的對照組和隨機分派雙盲等花俏東西。

    事實上,一直到非常近的時代,無對照單病例研究才慢慢淡出醫學研究的舞台。

    去問一些比較老的醫生就會知道,以前只要手上有幾例病例報告就可以發表在期刊上。

    循證醫學的推行之後RCT才慢慢變成標準。

    一直到現在,較特殊的臨床案例還是會以簡單的無對照單病例研究形式發表。

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  8. > 無對照單病例研究結果的一個重大缺失就是無法排除其他干擾因素。

    你舉的干擾因素都可以輕易被排除。



    第一,如果洗溫泉對五十肩有神效,西醫自古至今治過那麼多50肩病患,

    總會有幾個洗過溫泉吧?為什麼西醫從沒觀察過這種快速好轉的例子?



    第二,患者在針灸後養成洗溫泉的習慣,應該無法解釋「針灸前症狀顯

    著,針灸結束時症狀消失」的現象吧?



    還有其他可能性夠大的干擾因素嗎?

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  9. >我會說,這個療法可能有效,值得進一步的研究。



    我再請教一個問題:



    已知Ellery說的論文發現關節鏡手術與假手術對退化性關節炎之療效無統

    計上的顯著差異,但又發現了本文所述某乙被某甲奇蹟似治好的案例。



    如果你是一個想研究退化性關節炎治療的學者,你會做哪些進一步研究?

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  10. 這些干擾因素真的都可以輕易被排除嗎?

    要是醫學研究真有那麼簡單,那就好了。

    讀那些統計學,什麼批判鑑讀(Critical appraisal)的很累說!要是可以輕易排除的話我就省工了



    "為什麼西醫從沒觀察過這種快速好轉的例子?"

    有啊,很多雜七雜八的....只是這些東西因為方法學上的問題,目前在主流醫學界基本上都不被信

    任,所以無法被出版。

    在幾十年前有許多,不過這些都已經被掃地出門,所以被成塵封在舊醫學期刊中無人問津,抱歉

    我手上目前並沒有範例。



    至於坊間流傳的西醫療法有很多都聲稱有奇蹟似復原的案例,以下的連結中有許多患者證詞

    (Testimonial),可以一個個進去看。



    這個網站號稱同類療法有效(基本上就是非常非常非常非常非常非常稀釋的藥, 用化學稀釋算的話常

    常到連一個分子也沒有的稀釋度):

    http://www.suite101.com/content/homeopathy-to-help-treat-frozen-shoulder-a254833

    這個網站號稱簡單的運動就可以復原:

    http://www.free-from-shoulder-pain.com/

    這個網站號稱鹽水注射可以復原:

    http://www.dailymail.co.uk/health/article-525162/How-simple-salt-water-key-unlocking-frozen-

    shoulder.html

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  11. 我不過花了五分鐘Google就有這些出來,詳細找的話恐怕更多。

    當然我沒有去深究這些療法,說不定有些有用也未可知(像是鹽水注射說不定對區域性的神經傳導

    會有影響)

    問題是這些都是坊間沒有經過嚴謹醫學方法學驗證的的傳言,所以都不被主流醫學界信賴。



    我並非針對性的說中醫無效。

    正好相反,我認為中醫裡面很有可能有很多尚未被發現的有效療法。

    像是青蒿素(Artisunate)、麻黃素(Ephedrine)、針灸內關穴(PC6)等等就是幾個有名的例子。

    問題是,這些療法都是經由嚴謹的方法學來檢驗過的。

    像是內關穴(PC6)就是經過好幾個隨機控制試驗RCT之後,再經過Systematic Review,它對懷孕

    嘔吐和化療噁心的有效性才漸漸地被接受。

    這不是幾個有效單病例就可以解決的事。



    就像博主一再強調的,懂得嚴謹醫學研究方法的人,一看中醫拿出來的不過是低層級證據,有嚴

    重缺陷的幾個有效單病例,馬上就會反射性地覺得中醫無效

    當然這是過於武斷的想法,不過在沒有足夠證據的情況下,只能做如此解,見「無罪推定原

    則」:實證醫學之科學家就像柯南那篇



    所以我們應該做的不是拿出一堆有效單病例去爭辯,而是用嚴謹的醫學研究方法去研究中醫。

    當然中醫有許多特殊的性質,所以研究方法上會和一般療法相比會有少許的不同,這也是中醫可

    以對整體醫學做貢獻的地方。

    (像是做假針灸的對照方法可以用來試驗其他療法,掩蓋中藥味道的方法可以在研究氣味重藥物時

    的參考等等)

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  12. "第二,患者在針灸後養成洗溫泉的習慣,應該無法解釋「針灸前症狀顯著,針灸結束時症狀消

    失」的現象吧?"

    你是在問治療有效性開始時間(Onset of action)的問題囉?

    做個假設, 針灸可以讓患者不痛幾小時,況且只會有效一次(不過是假設,跟現實無關,用來說明而

    已)

    然後泡溫泉可以一次有效一個月(也不過是假設,跟現實無關,用來說明而已)

    患者做完針灸之後馬上緩解,然後當晚去泡溫泉,之後每兩周都會泡一次(所以會一直有效)

    如此,患者和醫師都會認為是針灸的功效,而不會認為是泡溫泉的效果。

    這個例子不過是假想的,其中針灸,泡溫泉可以換成隨便的兩個治療,像是吃花生, 喝奶茶、跳熱

    舞、看魔術、想發明,都隨便。

    重點在於單病例研究結果是有嚴重缺陷的,可以很簡單地被干擾因素給弄糟。

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  13. "如果你是一個想研究退化性關節炎治療的學者,你會做哪些進一步研究?"

    我會到文獻中去做搜尋, 看我是否可以找到足夠可信的資料可以佐證兩種療法的有效性

    然後利用低層級證據(像是基礎的動物研究, 病例研究(Case report), Case series, Case control

    study等等)去看看哪種療法比較具潛力。

    然後選擇我認為潛力較高的去研究。

    當然這是個人研究決定,要是有人對中醫有偏見而不去研究他,坦白說,那是他個人研究生涯的

    損失。

    因為西方人研究相對少,對岸目前的研究品質太差,所以研究中醫是一個不錯的切入點。

    所以這領域遲早會有聰明人去研究,而不是像方舟子之流,一直動嘴砲。

    要是碰到無效的療法就不要理他,篩了數千種藥只要遇到一種青蒿素就很值了。

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  14. >已知Ellery說的論文發現關節鏡手術與假手術對退化性關節炎之療效無

    統計上的顯著差異,但又發現了本文所述某乙被某甲奇蹟似治好的案例。

    >如果你是一個想研究退化性關節炎治療的學者,你會做哪些進一步研究?



    我會建議做一個簡單的對照研究:取適量退化性關節炎病人,實驗組給某

    甲做關節鏡手術;對照組給某甲做假手術。比較兩組差異。



    你覺得如何?

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