2011年6月5日 星期日

中醫飲食宜忌與生活品質、辯證論治與死亡率

最近在跟中醫門診,幾乎每一個病人,主治醫師都會跟他說不要吃涼性的水果、生冷的蔬菜、燥熱的例如烤炸辣等食物。



學了西醫的實證醫學之後,我不再只是在乎藥物的效果以及副作用,還會在乎醫生所做的每一個檢查、醫生所說的每一句指示等等所有醫療介入(intervention),給病人帶來的好處是什麼,壞處又是什麼。



西醫評估醫療介入的終極指標(outcome)有兩項,一是病人的死亡率,二是病人的生活品質。



對於醫療介入的研究如果沒辦法評估死亡率及生活品質,而使用其他各種指標來代替,一定要被證明或不證自明與死亡率以及生活品質有關,才有意義。



例如像是很多降血壓藥的研究,結果只是證明服用藥物的病人血壓會降得比安慰劑還低,並沒有直接證明病人吃了藥能活得比較久,或生活品質比較高。



但是,這是因為已經有很多研究,證明了血壓降低可以減少中風、心肌梗塞、腎臟病的機率,預防病人生活品質惡化,以及降低死亡率。



所以為了方便、省錢等理由,降血壓藥物的研究可以只以病人的血壓作為指標,而不看死亡率及生活品質。



當然,能夠評估死亡率及生活品質的研究,一定是更優秀、更可信、更有臨床應用價值的。



以降血壓藥的例子來說,我們難保所研究的新藥有什麼未知的副作用,會增加病人的死亡率,或降低病人的生活品質。



因此,其實大部分有錢、有實力的大型研究,都會盡量去評估死亡率及生活品質等兩大終極指標。





在「物理教授」王唯工的著作《氣的樂章》的封面,有著這麼一句話:「西醫是治你不死的學問,中醫是讓人活得快樂的學問」。



我不知道這句話是出自王教授本人,還是出版社的人加上去的。



但總之,這句話絕對是無的放矢,信口雌黃。



姑且不論後半句對於中醫的宣稱,前半句所謂「西醫是治你不死的學問」就絕對是句不實的聳動標語。



不論是藥物、檢查、醫療體制、公衛政策、還是醫生的衛教,現代實證醫學都強力要求必須要有證據證明其總體而言,能改善死亡率或生活品質。





自從西醫的勢力壓迫中醫開始,中醫就一貫的使用如下的說詞來捍衛自己的勢力:「西醫只能延長生命,讓病人痛苦的活著;中醫卻注重病人的生活品質,讓病人快樂的活著。」



姑且不論對於西醫的污衊是否正確(我都用「污衊」這個詞了還說是「姑且不論」,真不要臉),單論中醫對自己注重病人生活品質的宣稱,就有值得商議之處。





當然,中醫實證醫學的概念還不流行,因此我在這裡也不強求中醫要什麼臨床隨機對照試驗。



但是,單從臨床的觀察,以及過去身為中醫病人的經驗來看,就中醫的飲食宜忌而言,大部分的中醫在衛教病人飲食禁忌的時候,壓根兒沒有考慮到他們所說的話,會對病人的生活品質直接造成不良的影響。



我在這裡也不強求中醫飲食宜忌要什麼隨機對照試驗,姑且假設違反中醫針對不同體質的病人所規定的飲食宜忌,真的會造成身體不好的影響,並且假設會降低病人的生活品質。



然而,回到一開頭我的跟診經驗,主治醫師幾乎每個病人都隨口交代不要吃涼性的水果、生冷的蔬菜、燥熱的例如烤炸辣等食物。



說這些話很容易,但要是真的嘗試過遵守,就能體會遵守這樣飲食宜忌的生活品質,是非常痛苦的。



當然,假設違反這樣的飲食宜忌所造成的身體影響是真的,那麼犧牲遵守飲食宜忌所降低的生活品質,「有可能」是值得的。



但是,問題就在於,飲食宜忌完全沒有隨機對照試驗去證實他的真假,而只奠基在傳統中醫的臨床經驗之上,固有一定的可能是錯的,當然也有可能是真的。



只是,病人遵守飲食宜忌所犧牲的生活品質,卻是明顯的多。





事實上,要說中醫的飲食宜忌,真的完全奠基在臨床經驗之上,也不那麼盡然。



在中醫圈混久了,思想稍微敏銳的人,一定會發現,中醫的飲食宜忌的制訂,充滿了許多人為的、隨機的、想當然爾的因素在內。



也因此,十個中醫裡面,大概有九個中醫所說的飲食宜忌會不一樣。



大家可能也有這樣的經驗,同樣一個食物,甲中醫說不能吃,乙中醫說隨便吃,丙中醫說盡量吃。





文末,再透露給大家一個中醫小撇步。



就中醫而言,不論是飲食宜忌還是藥物功效,只要是說得出一番道理的,通常都是假的。



反之,那些沒什麼道理可言的東西,很可能才是真正寶貴的臨床經驗,才是老祖宗智慧的結晶。





例如木瓜長得像又大又下垂的乳房,乳房屬肝,肝色為青,因此青木瓜能豐胸。



這種東西,沒效的機會比較高。





當然,這個小撇步使用起來也不是那麼容易。



因為中醫已經發展出一套寄生理論,可以寄生在任何隨機指定的因果關係上面。



所以幾乎所有的中醫療效,都有一番大道理。





但隨著你在中醫圈混的時數越久,只要能抱持清晰的思考,就自然會培養出一股直覺,能夠大略分辨哪些是唬爛得來的假臨床經驗,哪些才是後來才經過唬爛包裝的真正的臨床經驗。

4 則留言:

  1. 好想睡覺...看了那麼多的文章, 眼睛花

    花的.....

    我只是個媽媽, 不是高材生, 不懂那麼

    多理論, 因緣際會去逛到這!!

    你說的道理倒也都是很中肯, 也有所本!

    感覺到目前是從"見山是山" 往 "見山不

    是山"的途徑發展...希望很快又能找到

    見山是山的路....(不管那是什麼樣的路

    ==>也就是你最終考照的時候)



    我只想說的"實證媽媽學".....周遭的朋

    友, 小孩剛出生時,都是在西醫體系養大

    的,(還好我們多反骨餵母奶,受到西醫眷

    顧不多) 不過也難免還是會生病, 去看

    醫生...



    實證的結果是....西藥的正作用往往沒

    有預期的大,副作用卻是絲毫不差...結

    果, 自己30幾年來看不看醫生到無所謂,

    但是為了小孩, 就像是孟母三遷我們開始

    到處遷醫生....到最後卻是...遷到了中

    醫去



    什麼理論我是說不出來啦(不過你所不屑

    的八辨證我是有多少看一下, 有看沒有

    懂, 頂多知道醫生在講什麼) 但是對於

    上文你所說,西醫不是治你不死,中醫也不

    是讓人活得快樂 的文章要有所回應



    因為以小小感冒來講(你也知道西醫感冒

    無藥醫, 可感冒是所有人看最多的病吧)

    吃西藥真的無三小路用, 吃中藥確實讓人

    輕鬆的多...但是主流媒體都忽略這個事

    實...還有...有些病症(高血壓,糖尿

    病...)長期吃藥下來往往也會導致其他

    症狀的出現這你也應該有學過吧....這

    種治法真的還是不完美..



    當然,你另一個文章有寫, 本來會有新知

    出來蓋過舊知又如何?



    沒錯, 科學就是這樣進步的, 能夠一直

    改善起碼令人鼓勵! 只是,很多人會拿著

    新知就當令箭來恐嚇人或大賺其錢 (EX

    現在熱門的疫苗) 這筆帳又要算在誰頭

    上? 就是當初他們大張旗鼓的說自己了不

    起, 所以這些"可能以後被推翻的理論"

    壓到喘不過氣的中醫派才會在這個時候落

    井下石阿..



    這如你所說,大家都互相攻擊才會造成零

    合的結果! 我不是在說誰對誰錯, 只是

    把自己感受到的環境跟你說一下,可能你

    沒這種感受過吧..



    自己小孩生病想看個中醫都備受觀愛

    ...小孩發燒,老人家跳出來要餵退燒藥

    (西醫真的要加強呀,怎麼不要亂餵退燒

    藥,這麼簡單的理念都推不出去??==>這

    還不是要怪鋪天蓋地新聞到處報導xx病造

    成什麼結果, xx發燒結果得什麼病, 所

    以才會這樣呢.)

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  2. 你的文章讓我重新思考西醫的中心思想,

    本來原始的理念就是一步一步來的講求實

    證這是沒錯的,大家也都有進步的空間!

    只是,現實社會對於中西醫的不對稱對待,

    才是造成中醫義和團存在的主因之一! 老

    實講,我看到新聞對中醫的打壓也都會一

    把火起來(凡什麼中醫方,就有西醫跳出來

    說沒根據!對啦,就如你所說,中醫沒統

    計,但也不能這樣就把人打入冷宮吧! 中

    醫沒統計但我們自己有感覺)



    我不是義和團,只是生病會看中醫, 我的

    醫生沒要我忌啥口(我只是不愛吃水果,吃

    冷的東西小紅來真的會不舒服! ) 感冒

    時對症吃幾個方...我的日子還算舒

    服...



    我只是媽媽,希望自己和小孩過得好一點!

    人家說, 一個醫生要到自己有小孩後,醫

    術才能更貼近病人...我是希望你在求學

    時就能看到一點最底層的心聲,不要等到

    那麼晚才發現醫病關係的最基本...因為

    你似乎已經陷入了我們最討厭的本質中

    ==>一切看證據,沒證據什麼都不算,偏偏

    我們就是拿不出什麼具體證據只能跟你說

    感覺,這下可怎麼辦??(所以最後中醫系

    的大多是這樣去轉考西醫嗎?)





    寫完了..睡覺去...晚安

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  3. 學長說的其實都對,或許太討厭中醫義和

    團了,才會費心寫這許多。中醫義和團也

    是問題最大的所在......



    樓上媽媽的說法也有趣, 就來討論一下吧!

    英文裡有一個說法, being a

    devil's advocate, 魔鬼辯護者。我

    就來扮一下囉! =)



    循證醫學其實有種獨斷的性格,就是非認

    可的證據,一概不看!(當然說的時候是說

    有hierarchy of evidence, 實際上

    應用時, 常見的態度是RCT之外基本上被

    認為是巫術) 可是問題就來了!



    臨床試驗實際上是操控在極少數人的手

    中,當這些人有利益糾葛的時候,臨床試

    驗的結果常容易被操控。上次你有貼出一

    個Ben Goldacre的TED talk,

    Battling Bad Science擊敗壞科學,

    裡面說的就是藥廠做biased

    reporting, 把沒有效果的臨床研究給藏

    起來, 造成正面效果的假象。所以後來才

    會有trial register的設立。

    http://www.ted.com/talks/lang/

    zh-

    tw/ben_goldacre_battling_bad_s

    cience.html



    Biased reporting是近幾年才被重視

    的問題。假設這個問題現在還沒被發現/重

    視,當臨床經驗和臨床試驗結果衝突,作

    為聰明的醫師,我說臨床經驗很有可能受

    許多東西干擾,而選擇相信臨床試驗結

    果,這樣是否正中藥廠的下懷,而被騙了

    呢? 差之毫釐失之千里,嗯?

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  4. 然後沿用臨床試驗的背後假設,是做研究

    的人口和我們臨床治療的人沒有什麼不

    同。(做Critical appraisal時就要仔

    細看study population和patient的

    差異)背後的想法就是,就像您親口跟我說

    過的,「每個人是不同,不過又有多少差

    異?」



    不過後續的研究發現這個假設常常是不對

    的,有名的Framingham心血管風險評估

    工具,就被認為高估了風險(要陰謀論的話

    有可能有藥廠涉入以多賣藥喔!XD),畢竟

    一個美國小鎮的人不能代表全美國,要移

    到全世界使用的話,有環境,生活方式,

    人種不同等等因素,誤差很有可能極大!



    星加坡政府就意識到這個問題,而把BMI標

    準往下調,因為亞洲人在同一個BMI數字時

    的心血管風險會比白人高!



    當然我只是在當魔鬼辯護者,這並不表示

    我們就完全不能引用臨床試驗的數據,只

    是要知道它的侷限。



    理想的情況是有一套針對手邊臨床患者的

    一套個體化研究方法....

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