標靶治療藥物太便宜了，一百萬如何？

今天有人跟我說，血液腫瘤科的醫生很難當，所以他不想當。



他說，以前血液腫瘤科沒什麼武器的時候還好，現在什麼標靶治療之類的武器越來越多，病人跟家屬也越來越多『不切實際的期待』，所以就越來越難搞。



沈默了幾秒鐘，他接著語帶玄機地說：「這跟健保也有關係......。」



「標靶治療的部分負擔太便宜了！」



他看著我，期待我說些什麼，但我們的對話就到這裡了。





我們就來假設一下，標靶治療的部分負擔提高之後（或者假設全自費），會發生什麼事情好了。





首先討論病人的病情不適合使用標靶治療，但病人或家屬又對標靶治療有不切實際的期待而想要治療的狀況。



對有錢的病人或家屬來說，難道身為一個醫生，就只是因為錢是他們自己出的，你就可以昧著醫學專業，給病人治療嗎？



（怕被病人告而昧著醫學專業給病人不恰當的治療又是一回事，我認為這可以被體諒。）



對沒錢的病人或家屬來說，他們今天只是因為付不起標靶治療的錢而扼腕，而不是真的瞭解治療對病人有害，這真的是醫生們希望看到的情形嗎？





再來討論病人的病情適合標靶治療的狀況。



有錢人當然不用說。



沒錢的人，失去了治療的機會，這又是醫生們希望看到的情形嗎？



不管適不適合治療，只要病人想要治療又有錢買藥，就給他治療，那到底還要醫生做什麼，只要藥局不就好了？

關於經濟學的一個小寓言

有一天，

有一個人，

他家很有錢。



這個有錢人有個願望，想要把他身上的某個器官變得好長，好長，好長，最好是人在地球而能用他的那個器官觸摸到月球表面。



但是要達成這個有錢人的願望，必須要全地球的醫生，一起花一年的時間來幫他動手術。



而這一年的時間當然全地球的人類都會沒有醫療服務。





怎麼可能全世界的醫生會來幫他動這個手術呢？



有可能，而且還真的發生了。



這個有錢人付給了世界上每一個醫生（總共一千萬個）100000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000美元的醫療費用。



那個有錢人的那個器官終於可以觸碰到月球表面了！





在有錢人的手術開始前，知名港星劉德華忽然得了闌尾炎，他很想要有醫生幫她開刀治療。



不過，因為他最多只能出1000000000000000美元的醫療費用，所以都沒有醫生要幫他開刀。



這時，政府覺得劉德華很可憐，於是就強制某個醫生一定要接受劉德華的醫療費用，並且幫他動手術。



當然，一旦這麼做，那個有錢人就無法開始他的手術了（因為需要全地球所有的醫生）。





消息一發布，全世界的經濟學家馬上起而抨擊政府。



經濟學家說，政府如此干預醫療，是沒有效率的。



為什麼呢？因為這個醫生在劉德華的心目中，只不過價值1000000000000000美元。



所以，如果這個有錢人給劉德華1000000000000000000000000000000000000美元，希望他不要動手術。然後也給那個醫生1000000000000000000000000000000000000美元，希望他幫有錢人動手術。



結果呢？劉德華賺到了！因為有錢人給他的錢比闌尾切除術在劉德華心目中的價值還要高！



醫生也賺到了！因為有錢人給醫生的錢比劉德華給醫師的錢還多！



有錢人也賺到了！因為他總算可以動手術了！



所以政府的管制是沒有效率的！





於是，劉德華死了，有錢人的那話兒摸到月球表面了。







---寫於《我們的生活為何艱難－－普通人的經濟學》讀後

原來現代經濟學是建立在這樣的思維上...

今天讀到帕累托說過一句話：「假定有一個只有一條狼和一隻羊的集體，狼的幸福在於吃掉羊，羊的幸福在於不被狼吃掉。那麼，該如何使這個集體幸福呢？」



原來整個現代經濟學就奠基在這樣的思維上，我忽然有種豁然開朗的感覺。





帕累托當時講這個比喻可不是在諷刺經濟學，他是很認真的討論這個狀況，然後說人類就是這個狀況，然後反對累進稅率。





一切要從邊沁的功利主義說起。功利主義認為錢是邊際效應遞減的，所以從蔡董身上拿一塊錢給蔡世偉，蔡董感覺到的損失會比蔡世偉的爽度還小，兩個加起來就大於零，所以蔡董應該要繳比較多的稅。



可是帕累托說，有可能蔡董就是死愛錢，你多給他一塊錢他都爽到要高潮，蔡世偉就是沒蔡董那麼愛錢，所以雖然蔡董很有錢，蔡世偉沒那麼有錢，你叫蔡董給蔡世偉一塊錢，蔡董也是痛得哇哇叫，蔡世偉拿到那一塊錢的爽度沒有比蔡董的痛苦多，所以蔡董不應該腳比較多的稅。

健保到底是保險還是福利？

在剛剛轉的那張柯P的照片看到這個回應：「健保到底是保險還是福利？沒人回答的出」



為了慶祝第三千八百九十七次看到這個問題，就來簡單回答一下好了。



答案：健保是社會保險，社會保險是社會福利。



你回答不出就是你回答不出，不要牽拖別人沒念書。

台灣醫界悖論系列之「付錢的是大爺><健保趕快倒！」果然又出現了！

首先請看這篇醫勞盟所轉貼的文章：



From Wendy Lu

今年又是一年一度的護士節，

但是一點喜悅的感覺都沒有，

前幾年護病關係很好時，

我們都會互相體諒互相幫忙，

但這幾年護病關係變了，

變得很疏離，變得很緊張，

變得好像你付錢(健保費)我們就該做，

甚至小到要按紅燈叫我們撿搖控器，

當在按紅燈時我們在急就要喘死的病人，

別人的親朋好友當然不關我的事，

我的親朋好友就關我的事，

但是你們的親朋好友卻是全護理人員的事，

護理人力不足，工作負擔卻相對的增加，

哪裡來的護病比1：7，

哪裡來的護理人員回流，

我看到的是招都招不到的護理人員們，

我看到的是線上護理人員每一個都撐的很辛苦，

在這惡劣的護理環境下，

真的衷心祝所有在線上的護理人員辛苦了，

同時也祝妳們及我護士節快樂。 （苦中作樂也好）





評論：



「變得好像你付錢(健保費)我們就該做」



如果這裡是說「變得好像你付錢我們就該做」，來控訴一種消費者至上主義的侵襲，是沒有錯。



但這裡又在句子裡偷偷加了「(健保費)」，雖然沒有明講，但卻暗示問題出在健保。



但問題究竟出在健保費太貴，還是健保費太便宜呢？



為什麼這裡用暗示的，不直接把他認為健保是如何導致醫病關係惡化的機轉給明說呢？



因為如果循著整篇文章的邏輯，疫病關係惡化是因為病人的心態是「付錢醫護就該做」，那麼作者就只能說「為了改善醫病關係，健保應該不收錢」了！



當然大家都知道不應該這樣做。



大家也都知道醫勞盟的立場一直是主張提高健保費，提高部分負擔的。（我也主張提高健保費，也主張「有條件」提高部分負擔）



有趣的是，一旦提高健保費或部分負擔，醫勞盟是如何認為其所控訴的「變得好像你付錢(健保費)我們就該做」的情況，不是會更嚴重，而是居然會改善？



今天你吃了一碗免費的牛肉麵，或者吃了一晚五十塊的牛肉麵，或者吃了一碗八千塊的牛肉麵，不管是牛肉麵出了問題還是單純你心情不好想發飆，請問你會比較想要出拳打收你多少錢的廚師？

有關貧富差距

一個完全沒有貧富差距的社會已經被證明其失敗了，因此我們萬萬不可因為懼怕過高的貧富差距，就不去改進完全沒有貧富差距的狀況。



一個貧富差距像現在一樣這麼大的社會，也已經被證明其失敗了，因此我們萬萬不可因為懼怕完全沒有貧富差距，就不去改進貧富差距如此大的現況。

《台灣醫界（民眾）悖論之「贏家通吃的社會」》

我觀察到許多台灣人的內心都存在這個悖論，且這個悖論在醫界似乎更是盛行。



那就是一方面認為只有讓社會上的贏家（想都不用想一定是靠著一己之力白手起家且絕對不會踩著別人往上爬的偉人）得到越多的報酬，輸家（想都不用想一定是個不努力工作的懶惰魯蛇）自食其力而餐風露宿，才是一個能促進社會進步的社會機制。



一方面卻又同時唾棄那些一心只想往上爬的人不顧別人死活。



如果這個悖論不先被診斷並治療，台灣（醫界）是不可能進步的。



在這樣的社會氛圍之下，我完全同情那些踩著別人往上爬的人。想想開如果他們哪天因為一時的良心發現而犧牲自己的前途去造福大眾，卻成為一個甚至要領失業補助的所謂魯蛇，這個社會將如何對待他？

《別讓南丁格爾看笑話》

護士節前夕，台灣基層護理產業工會號招數十名護理師，犧牲自己寶貴的休假時間前往衛生署，以數百雙護士鞋為象徵，抗議血汗醫院護理勞動條件惡劣之慘況。於此同時，卻有醫界大老撰

《醫護行業，只要存在，沒有不「血汗」的》一文，假借南丁格爾之名，嘲諷這些護理師「缺乏對病患的關懷與愛心」，「唯有改行才能自救」。



我想說說兩個故事。第一， 1819年，英國議會討論一項法律案，內容是禁止雇用不滿9歲的童工，以及規定10到16歲的小孩每天工作不可以超過12個小時。



現代人來看這個法案一定覺得很好笑，這不是天經地義的事情嗎？這種東西還需要禁止嗎？



事實上，這個法律案在當時卻引起了巨大的反對，反對者認為：「小孩子想要工作，工廠老闆也想要雇用他們，這樣做難道有什麼問題嗎？」



這個故事告訴我們，許多現代人認為是天經地義的勞動權益，都曾經被某些人認為是匪夷所思。我們萬不可因為某些人的匪夷所思，就放棄我們對護理勞動權益與病人安全的爭取。



第二，在一百五十幾年前，並沒有護理師的存在。就算偉大的南丁格爾提倡護理師的臨床照顧，當時的醫界大老也還是憑著自己權威的「臨床經驗」，反對護理師照顧病人。直到南丁格爾做了一個隨機對照試驗，證明有護士照顧的病人存活率比較高，才開啟了護理的歷史，造福了廣大的人類。因此，南丁格爾不但是護理之母，也可說是「實證醫學之母」。



臨床試驗已不斷證明，過勞的醫護人員有害於病人的存亡。而在這護理與實證醫學之母的冥誕前夕，身為醫界大老，卻違背實證醫學與醫學倫理的「 不傷害原則」與「利益病患原則」，支持繼續傷害護理師，支持繼續傷害病人。南丁格爾若在天有靈，不知作何感想。

台灣的升學壓力真的應該怪家長的文憑主義迷思嗎？

「英國的市場傾向導致教育資格比其他地方更緊密反映在工作的取得上，此種傾向也使失業會特別容易導致低所得。英國是歐盟中唯一一個最低教育水準者之失業率是大學教育程度者4倍的國家，而歐盟的平均水準是2.5倍」（《新風險‧新福利》）



不要再說台灣的教育問題在於大學文憑的迷思了。迷思的意思是明明沒有這件事你卻相信有這件事。明明有這件事你卻宣揚沒有這件事，不去改善這件事，還一直施行惡化這件事的政策，這才叫迷思，簡直是愚思！

台灣醫界悖論系列之－－跳樓大拍賣，趕快來看病

前陣子我才知道一件事，那就是在2010年1月18日起至3月31日之間，「麻豆新樓醫院通過衛生署新制教學評鑑，升格成為區域教學優等醫院。麻豆新樓醫院有喜事，將優惠掛號費為20元」。

http://news.e2.com.tw/utf-8/2010-1/1057817.htm



在升級前，麻豆新樓醫院是地區醫院，依照規定門診部分負擔是80元，再加上他們收的掛號費100元，總共是180元。



升級成區域醫院之後，國家規定的門診部分負擔變為240元，麻豆新樓跳樓大拍賣地將掛號費從100元優惠為20元，也就是說本來總共要繳340元，優惠成260元。





根據醫療內部人士（不是麻豆新樓內部人士）指出，麻豆新樓之所以會有這樣的「促銷」，是怕自己升級之後，看門診變貴了，病人會被附近的看門診比較便宜的地區醫院，也就是佳里醫院（現為佳里奇美醫院）給搶走。





這邊先來解釋一下國家所規定的門診部分負擔。



根據醫院的規模、設施，與專業，台灣政府將醫院分為醫學中心、區域醫院、地區醫院，以及診所；看門診時民眾所要繳的部分負擔分別是360、240、80，以及50元。



這樣的目的是為了鼓勵民眾小病往小醫院跑，大病再看大醫院，分級就醫，以節省醫療資源。





但是，單靠這樣的機制與價差，顯然無法有效達成分級就醫的目的。



大醫院的門診依舊是被輕症病人塞爆，小醫院則門可羅雀。





這時，有許多醫生就反射性地認為，應該要再提高大醫院的門診部分負擔！這樣才能逼那些輕症病人乖乖去看小醫院，以節省醫療資源。





回過頭來看看一開始麻豆新樓的行為，便顯得格外諷刺。



大醫院的醫生每天都在抱怨門診被輕症病人給癱瘓，希望能藉由提高部分負擔來解決這種現象，但當小醫院升級為大醫院之後，醫院高層卻反倒跳樓大拍賣，只為了怕「客人」被小醫院搶走！





另外我們再來看剛剛提到的佳里奇美醫院。



身為一間地區醫院，佳里奇美力求升級為區域醫院。

http://pchome.uho.com.tw/hotnews.asp?aid=12188



不只是佳里奇美醫院，全台許多地區醫院，都努力想要升級為區域醫院；許多區域醫院則想升級為醫學中心。





前面說過，之所以將醫院分成這麼多等級，就是因為大醫院具有高成本的醫療資源，不堪輕症病人湧入癱瘓，所以才將醫院分級，以分別處理不同嚴重度的病人。



要不是如此，乾脆把全台灣的醫院都弄成醫學中心的規模不就好了嗎？





但是，現實生活中，卻是小醫院因為健保給付不公平，再加上病人被大醫院搶走，而每每面臨倒閉的危機，所以一心想升級為大醫院。



小醫院越來越少，大醫院越來越多，分級就醫與轉診制度怎麼可能有效率的落實？





另外，儘管大醫院累得半死的醫生很天真地呼籲應該提高大醫院的門診部分負擔，財團醫院的高層卻處心積慮利用跳樓大拍賣等等手段來搶小醫院的病人。



大醫院搶中醫院的病人，中醫院搶小醫院的病人，這樣分級就醫與轉診制度怎麼可能有效率的落實？





不去解決背後的給付不公，以及醫院的競爭賽局，這樣分級就醫與轉診制度怎麼可能有效率的落實？

小明的故事--台灣社會的弔詭

小明一直以為，他所在的台灣，像我們偉大的 國父孫中山先生說的一樣，是個起跑點式平等的國家。



從小到大的教育，都告訴小明，齊頭式平等是不對的，就算不是不對的，也是沒有效率的，只會淪落為共產主義式的失敗。



小明真的為台灣的未來感到很擔心，因為他覺得台灣越來越像個共產主義的國家了。



你看看，電視新聞每天都在報台灣的公務員有多爽，一大堆肥貓。



你看看，公家機關就是缺乏效率，不用擔心失業，退休又可以領18趴，怎麼會有積極進取的心態呢？



所以，小明特別在家裡養了一隻西藏獒犬，就是希望每當郵差來家裡送信的時候，能被咬上幾口，也算是為台灣的經濟成長盡了幾分心力。





小明的爸爸是養虱目魚的，辛苦了大半輩子，忽然有一天，就在爸爸四十五歲的時候，小明高三的時候，政府跟許多國家簽定了一項自由貿易協定。



漸漸地，跟爸爸買虱目魚的人越來越少，因為從隔壁國家進口來的虱目魚比較便宜。



到最後，爸爸只好任由虱目魚塭荒廢。



雖然有點難過，但小明還是覺得這是理所當然的事情。



既然隔壁國家能夠用比較便宜的成本生產虱目魚，大家當然應該跟他們買啊。



雖然爸爸失業了很痛苦，但是畢竟原本一碗虱目魚湯要賣50塊，現在只要48塊就能買到了，這不是對大家都好的事情嗎？



話雖如此，看著爸爸繼續失業也不是一件好事。



於是，小明開始鼓勵爸爸去巨匠學電腦，希望爸爸有朝一日能成為特效魔術大師Yif的傳人。



爸爸學了電腦之後，果然順利成為了知名的魔術大師，小明一家從此過著幸福快樂的日子......最好是，小明的爸爸沒有去巨匠學電腦，小明的爸爸自殺了。



小明很生氣，爸爸怎麼可以這麼懶惰，畢竟，身為一個虱目魚養殖戶，學電腦也是一件很簡單的事情阿。



雖然去巨匠學電腦一個月要三萬塊的學費，又雖然因為虱目魚生意不好，爸爸已經欠了五十幾萬的債了，但政府不是有失業救濟金嗎？



阿，小明忽然想起來，去年因為政府赤字過高，再加上民意普遍認為失業都是因為失業的人懶惰的關係，政府沒有責任照顧這群人，如果政府反而去補助這群懶蟲，只會造成道德風險，讓大家都不努力找工作。



所以，失業救濟金去年就取消了。



小明雖然很懊惱，但他仔細想想，大家說的也沒錯阿，這個社會本來就該是一分耕耘，一分收穫。



你看看，十年前失業率只有2%，那就是因為當時全台灣只有2%的人是懶蟲。



現在失業率變成20%，那一定是因為世風日下，人心不古，全台灣的懶蟲變成20%的關係。



你看看，像隔壁的老王，身為一家金融企業的總裁，每天都辛勤地打高爾夫球。



早上十一點上班，中午十二點到下午三點吃午餐，吃完午餐就下班。



為什麼他可以工作時間這麼短？那一定是因為他工作有效率啊。



所以老王才有資格拿台灣人平均薪資的一百二十倍的薪水啊！



你難道看不出來老王比其他台灣人還要努力工作一百二十倍嗎？





話雖如此，但小明畢竟是沒有錢繳大學學費了。



但是，小明這個人很努力，他決定半工半讀，自己賺學費。



大一還勉強過得去，但到了大二，政府決定不再規定大學學費的上限。



這是因為民意認為，要用市場機制來規範大學，才能淘汰爛的大學，並且讓好的大學得到最多的資源。



像是小明讀的那個大學，這幾年來就解聘了許多生產不出論文的老師，雖然其中有許多老師教學熱心，或



者研究的是本土議題而登不上國際期刊。



另外，小明的大學還砸下重金聘請日本建築大師安藤忠雄，將學校打造得美輪美奐。



總之，小明的學費漲價，讓小明不得不再兼更多份工作，也讓他根本沒有時間可以念書。



小明記得，有一次電視上的監察院長說，打工的大學生是白癡，應該要把時間拿來好好念書才對。



其實小明覺得監察院長說得對，但又不想承認自己是白癡，只好在PTT上罵監察院長是白癡了。



好不容易熬到畢業的那天，小明可是一點也開心不起來。



所有的同學都在擔心畢業即失業。



於是，很多同學選擇讀研究所，不但是混個學歷，也讓自己暫時免於失業的煩惱。



小明覺得這些同學很無知。



一個理想的社會應該要「讓天賦自由」才對。



例如小明有個學長，就在讀完保險學的研究所之後，居然跑去賣雞排。



小明覺得這個學長很可恥，他不應該浪費國家的教育資源，如果要賣雞排，應該早一點去賣雞排才對。



國家應該要對這種社會米蟲課稅才對。





其實，早在畢業的前幾個月，小明就開始四處找工作了。



但是，因為整個大學都在半工半讀，所以小明的帳面成績並不是很理想。



因此，大部分寄出去的履歷都是有去無回。



好不容易有一家公司通知了面試，一到了公司門口，小明發現每個來面試的都穿著名牌西裝，只有自己因為沒錢買西裝所以只好跟朋友借了一件不合身的夜市買的西裝，結果當然是沒被錄取。



走出這家公司的門外，小明拿出了身上背的電吉他，奮力往電線桿上砸：「我肏你媽的台北！我肏你媽的孫中山！」





小明回到了家中，還有另一件困擾的事情煩惱著他，那就是三年前得了格林-巴利症候群(Guillain-Barre syndrome)，現在只能靠著呼吸器維生的媽媽。



格林-巴利症候群是一種原因不明的疾病，會導致周邊神經功能的喪失，患者可能會像小明的媽媽一樣四肢癱瘓，連呼吸的力氣都沒有，而必須以賴呼吸器才能維生。



一打開門，居家照顧的護理師跟醫師剛好在訪視媽媽。



一看到小明，醫師就把他帶到一旁，對他說：「有件事情不得不跟你說，那就是從下個月開始，政府決定不補助呼吸器病人的居家照顧了。」



小明點點頭，表示他能理解。



畢竟，政府本來就沒有義務照顧生病的人，因為生病的人都是因為他不好好保養身體啊！



你想想，如果政府繼續施行這個甚麼全民健保，讓生病的人不用付錢，或者只付少少的錢就能看病做檢查吃藥開刀，那不就是共產主義嗎？



不行的，不行的。



我們偉大的先總統 蔣公說過：「若中國亡於日本，我們尚可做亡國奴；若亡於共產黨，則死無葬身之地！」



我可不想死無葬身之地啊，小明心想。



那媽媽呢？





醫師繼續對小明說：「對了，因為之前呼吸器的費用也是政府先墊的，所以如果下個月你沒有辦法繳出呼吸器的費用，那我們可能就會派人來移除妳媽媽的呼吸器了。」



小明點點頭，表示了解：「畢竟，這也是為了國家好。」





小明走出後門，點了一根菸。



看著菸盒上「吸菸可能導致肺癌、膀胱癌、性無能」的標語，以及那個長肺癌的爛掉黑掉的肺臟的照片，小明想了想：「哀，反正都沒有健保了嘛，我吸菸也是我家的事，以後得肺癌治療的錢也是我出啊！」



小明邊吸著菸，邊看著爸爸遺留下來荒廢的虱目魚塭。



「咦，為什麼我不乾脆好好利用這個魚塭來創業，努力開發新的養殖技術，拼一拼在市場上賺大錢的機會呢？」小明自忖。



「幹，別傻了，我知道你在想甚麼，你想想看你爸，辛苦了大半輩子，人家一句為了社會進步，為了虱目魚湯便宜兩塊錢，就逼得你爸自殺。」醫生對他說。



聽完了醫生的話，小明仔細思考了三天三夜，終於決定報考公務員，希望最好能當個郵差。



畢竟，自己也是有一台野狼125，用綠色膠布貼一貼，還勉強可用。

台灣醫界悖論之論人計酬

這次的台灣醫界悖論跟之前不同。



因為論人計酬制，事實上是大部分台灣醫界所反對的，而不像之前所提到的悖論，是台灣許多醫生所擁有的思想。



不過，大部分的台灣醫生，還是沒有發現這論人計酬其中的悖論。





論人計酬的理論是，傳統的以量計酬，醫生開越多檢查、開越多藥，他就會賺越多錢，「所以醫生就會開很多不必要的檢查、不必要的藥」，傷害病人的身體，並且造成醫療資源浪費。



可是，這樣的論斷，背後隱藏一個看似廢話，卻常常被忽略的假設前提：「就算一個行為會傷害病人的身體，或造成醫療資源浪費，只要這個行為會讓醫生賺錢，醫生就一定會去做這個行為。」





我們繼續來看論人計酬的理論。



在論人計酬的給付制度之下，每一個病人給你醫生固定額度的錢。如果這個病人很健康，沒花到任何錢（沒有被醫生開檢查、開藥之類的），那這固定額度的所有錢就都是你醫生的。反之這個病人若有任何醫療支出，就從這固定額度的錢裡面扣。也就是說，醫生若檢查開得越少、藥開得越少，就賺得越多。



據說，論人計酬因此可以減少醫生開不必要的檢查與不必要的藥物，以減少醫療資源浪費。





悖論在此：



還記得剛剛所說的，支持論人計酬的人在批評論量計酬時的隱藏假設前提嗎？



「就算一個行為會傷害病人的身體，或造成醫療資源浪費，只要這個行為會讓醫生賺錢，醫生就一定會去做這個行為。」



根據這個前提，如果採行論人計酬，那麼醫生就會為了賺錢，而不開給病人該開的檢查，或不開給病人該開的藥。



或許有人會說，醫生會考慮病人長期的醫療支出，而不會短視地不開給病人該開的檢查跟藥，而讓病人最後生大病。



但凱因斯說得好：「長期而言，我們都死了。」



況且一個醫生的執業年齡有多長呢？就算夠長，病人遷徙了怎麼辦？





以上只是從理論的層面來戳破論人計酬的邏輯謬誤。但邏輯上有謬誤不代表實際上一定不是一個比較好的選擇。



但早在2000年，考科藍的統合分析文章就指出，並沒有良好的證據支持論人計酬會影響醫生的行為（Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3): Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians.）





當然，我們必須承認，論量支出真的會導致某些醫生罔顧病人權益而浪費醫療資源。



我們都知道不該感冒不該吃抗生素，也都知道基層診所濫用抗生素治感冒的情形。



我也在地區醫院看過某腸胃科醫師給每一個他的住院病人都排「三寶」－－胃鏡、腹部超音波、無顯影劑以及電腦斷層，根本不管這個病人有沒有需要。



因此，健保絕對需要審查制度－－但絕對不是目前這種不公開、不透明、常常無厘頭的審查制度，但這又是另外一個議題。



況且，如果論量計酬制需要審查制度的話，那論人計酬制也同樣需要審查制度－－審查醫生有沒有不給病人開應該開的檢查或藥物。



既然最後都要靠審查來把關，那將論量計酬改為論人計酬，根本就是脫褲子放屁。





我們必須反思，基層診所與地區醫院的主治醫師在論量計酬之下容易出現為了賺錢而開出不必要的檢查與治療的情形，但這種情況在住院醫師身上絕對不會發生，在大部分主治醫師身上也不會發生。



所有的住院醫師，與大部分主治醫師，在決定要給病人開出甚麼樣的檢查與治療的時候，都是秉持著醫學專業精神，以病人的最大利益為原則，開出最恰當的檢查與治療。



或許我們該想想，是甚麼樣的環境，甚麼樣的制度，讓所有的住院醫師都能像目前一樣，完全地發揮醫學專業精神。



或許我們該想想，又是甚麼樣的環境改變，甚麼樣的制度變遷，讓越來越多的主治醫師越來越容易不顧醫學專業，傾向開出不必要的檢查，不必要的治療。



畢竟， 當一個人在做壞事，要把這個人抓去關；當所有人在做壞事，則要把所有人放出來，然後改制度。



答案其實很明顯，你想到了嗎？

今日社區醫療群課後有感

1) 一個人在做壞事，要把這個人抓去關；所有人在做壞事，要把所有人放出來，然後改制度。



2)壞的績效制度就像是年終獎金，發多了爽一下，發少了譙一下；但不論發多發少，我還是規規矩矩，或不規不矩，做我的工作。可惜的是，九成以上的績效制度都是壞的。

針對網友對《血汗工廠，人類演化的宿命？》的回應，以及媒體亂象有感

請先看這篇文章，《一名記者的分手宣言：為何我成為新聞逃兵》

http://www.inside.com.tw/2013/03/27/why-i-left-news?utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed%3A+inside-blog-taiwan+%28%E7%B6%B2%E8%B7%AF%E8%B6%A8%E5%8B%A2%E8%A1%8C%E9%8A%B7%E8%88%87%E9%96%8B%E7%99%BC%29&utm_content=Google+Reader



我想起我寫過一篇文章叫做《血汗工廠，人類演化的宿命？》。文中提倡政府應該限制工時。後來發現網路上有人這麼評論我的文章：



「Sean Woo 說

如果有人要用類似的脈絡得到政府應該管制的結論，合乎邏輯的直覺應該要問－－如果大部分人沒有能力為自己做出選擇，那同樣由人組成的政府又憑甚麼替其他人決定？」



這位網友明顯是犯了批判性思考理所謂的「合成謬誤（composition fallacy）」，也就是「基於整體中的某些部分具有某性質，而推論整體本身具備該性質」。



如果具有這種錯誤的想法，那麼我們所有人都沒有資格責怪媒體的墮落，因為媒體只不過是越來越迎合我們每一個人的喜好罷了。



那麼為何媒體越來越迎合大眾？



當一個社會的制度越來越塑造媒體成為一個個追求利潤與績效的機構時，我認為只會責怪媒體從業人員而放棄尋求社會制度上的改變，是既無知又錯誤兼無效的行為。



最常見的質疑是：不爽不要看阿！看了就沒資格邊看邊罵！



難道，沒有設鬧鐘就無法準時起床的人，就沒資格設鬧鐘叫自己準時起床嗎？



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台灣醫界悖論系列之「台灣的就醫方便性是犧牲醫護人員的勞動權益所帶來的」

「台灣的就醫方便性是犧牲醫護人員的勞動權益所帶來的」



事實上，這句話我十分贊同。





產生悖論的點在於，某些台灣的醫生一方面認為台灣的就醫方便性不過就是犧牲醫護人員勞動權益的結果，卻同時很愛取笑英國的醫療制度就醫不方便，等待時間很長。



又要馬兒好，又要馬兒不吃草，某些台灣的醫生，不正是犯了自己最喜歡抱怨的那種「民眾心態」嗎？





說穿了，這些人在取笑英國就醫不方便的時候，不過是想要明示或暗示並宣傳自己所抱持的一個錯誤的意識形態：公醫制度效率果然比較差。



先不考慮這些人所謂的效率所指的究竟是甚麼（似乎指的是壓榨醫護人員勞動權益的成功與否？），之所以說這樣的意識形態是錯的，就在於就醫不方便的情形，也同樣出現在全世界自由市場程度最高的美國身上。



但這些人卻選擇性地視而不見。





而這又是另外一個台灣醫界悖論了......。

台灣醫界悖論系列之「付錢的是大爺><健保趕快倒！」

已經有兩個醫界前輩當面親口在跟我發表長篇大論的時候，犯了這個邏輯謬誤的。



第一個前輩問我一個老掉牙的問題：「你認為健保應該要是社會保險還是社會福利？」



我說應該要是社會福利。



他說，我錯了，因為社會福利的意思就是免費，就是不用錢；不用錢的東西，民眾就會覺得這是他應得的。



他說他行醫那麼多年，常常聽到病人或家屬提出不合理要求的時候，都會說「阿我有交健保費阿！」



所以健保應該要倒掉。





咦？這可真把我給搞糊塗了，那這位前輩到底是希望健保免費，還是要收健保費咧？





第二個前輩是在我問他個人認為為什麼現在的病人跟家屬會越來越難搞的時候，回答我說：



「因為健保的關係阿。



「病人跟家屬都會覺得 他 們 有 繳 健 保 費 阿，你醫護人員為甚麼不給我切電腦斷層、翻身、換尿布、一天查五次房？





咦？這又把我給搞糊塗了，所以這位前輩難道以為，沒了全民健保，醫生看病就不用收錢嗎？

《錢買不到的東西》的第三個啟示：為何日本演唱會的門票不訂在市場價格，而要抽籤決定誰才能入場？

第三個重點，也是這本書的結尾：「在這個貧富益發不均的時代，把所有的東西都市場化，意味著富裕之人與收入不豐之人漸漸過著隔離開來的生活」。

 

第二點跟第三點是相互關連的，把所有的東西都市場化，也就讓整體社會而非只是某些領域形成了一個贏家通吃的悲慘狀態。

 

火車便當、巧克力、衣服、打火機、哀鳳……等東西，沒有人會反對這些東西的價格應該交由自由市場來決定。但腎臟、薪資、豪宅、醫療費、領養的小孩、醫師指定費……等議題，是否該由自由市場來決定價格，就有很大的討論空間了。

 

除了「物品本身是否適合以出價的高低來決定誰該享用」的這個問題以外，《錢買不到的東西》這本書帶給我最大的啟示，就是當市場化的東西越來越多的時候，整個社會也就成了一個贏家通吃的社會；當一個社會成了一個贏家通吃的社會的時候，任何的教育改革都必定失敗，因為成績輸給同儕的代價太大了；當一個社會成了贏家通吃的社會，貪污必定層出不窮，因為有錢沒錢真的能決定一切；當一個社會成了贏家通吃的社會，縱使那些真正努力又有天賦的人獲得了（超出合理的）回報，我們也必須眼睜睜怒視著那些投機取巧或者單純只是運氣好的人過著比你我都還奢侈許多的生活；當一個社會成了贏家通吃的社會，縱使那些懶惰不努力的人真的如市場至上主義者所願的過著生不如死的生活，但同樣過著生不如死的生活的人可能只是基因不如人，或者只是運氣不好。

 

在電影《神鬼戰士》所描述的羅馬競技場上，打不贏對手的戰士的下場就是被老虎給吃掉。根據市場至上主義者的論點，現代奧林匹克運動場上的輸家也應該要被老虎給吃掉才對，這樣選手才會更努力，比賽才會更精彩。

 

同樣的道理，台灣政府也不該發給只拿到倫敦奧運跆拳道銅牌的曾櫟騁國光獎金，因為如果銅牌沒有獎金的話，她就會更努力比賽，她就會幫台灣拿到金牌了。

 

眼看著台灣目前貧富差距這麼慘烈的現況，許多人會認為這是必然的。但千萬別忘了，古羅馬競技的場邊，不論是為了落敗者被老虎給吃掉而喝采的觀眾，還是覺得落敗者被老虎吃掉很殘忍又不合理的觀眾，都無法想像在二十一世紀的奧運場上，沒有拿金牌的選手是不會被老虎吃掉的。

《錢買不到的東西》的第二個啟示：「魔球」讓美國職棒更精彩？

《錢買不到的東西》第二個重點：當美國職棒所有的球隊都開始採用「魔球」策略，也就是利用統計學的數據來指導戰術之後，專門靠保送上壘的球員變多了，盜壘變少了，整體而言，所有的球隊贏球的理論機率都增加了，但冠軍永遠只有一個，而比賽內容不但沒有更好看，反倒是更難看了。

 

這點跟我在《贏家通吃的社會》裡學到的觀念一樣。激勵會促進績效，這點道理三歲小孩都知道。於是許多三十歲的人就會說：「累進稅率是不對的，越有錢繳越多稅，會讓人沒有賺錢的動機。」（意思就是說，給你一億元，但是要繳八千萬的稅，會讓你不想要這一億元了，呵呵）；或者是說：「失業補助是不對的，這樣是在鼓勵人們失業，讓失業的人懶得找工作。」（意思就是說，你爸爸失業了，但是因為他可以領失業補助金，所以他就懶得找工作了，呵呵。）

 

以上的說法，或許在某種程度上是對的，但是，早在一百多年前，心理學家葉爾基斯(Robert Yerkes)以及道森(John Dodson)就利用老鼠實驗，證明了隨著激勵強度的提升，績效開始會提高，但在達到一個高峰值之後，績效便會隨著激勵強度的提升而下降。接著一百年當中，許多心理實驗在人類身上也證實了這種現象。

 

如果美國職棒所有球員的薪水都一樣，且贏球也沒有獎金或獎盃，則比賽的精彩度絕對會不如當今。但如果世界大賽的冠軍隊伍每個人可以得到一兆美金的獎金，季賽排名最後一名的隊伍每個人都要被抓去牢裡關一輩子（像北韓的國家運動選手一樣），想也知道比賽不但不會比現在更精彩，還會有更多為了贏球而不則手段的卑鄙伎倆出現。

 

舉個現實世界的例子，這個月紐約時報有篇報導，指出了學術界論文作假的情況越來越嚴重的情況，而這種情況的原因就在於學術界越來越傾向贏家通吃的文化。不論是憑藉運氣還是實力，只要你成了贏家，你就能獲得無法想像的報酬，而其他研究人員（如果你是研究圈的你就知道，這些人大部分都只是運氣而非實力不好）只能喝西北風。

從《錢買不到的東西》得到的第一個啟示看「醫界的第三個悖論」

在之前的文章裡，我提過我發現台灣醫界存在兩個悖論，第一是「希望後輩不要畏懼環境的艱辛而要勇敢追求自己的夢想，卻同時希望後輩不要踏入環境糟糕的醫界」悖論；第二則是「認為健保給付不合理，卻同時又認為健保應該要倒掉」的悖論。

 

最近看了《錢買不到的東西》，裡面有三個重點讓我印象深刻，而且可以藉此來談談我觀察到的台灣醫界所存在的第三個悖論。

 

第一個重點：「通常市場動機會侵蝕或排擠非市場動機。一項對以色列某些托兒所所做的研究，就證明了這種情況的確可能發生。這些托兒所都面臨一個常見的問題，那就是家長有時候會太晚來接小孩。在這些姍姍來遲的家長出現之前，一定要有老師留下來陪孩子。為了解決這個問題，托兒所對遲到的家長收取罰款。你猜後來怎麼樣？遲到接小孩的家長竟然不減反增……採取付錢措施改變了基準。以前，遲到的家長會覺得很不好意思，因為他們給老師添了麻煩。但是現在，家長會認為逾時接小孩是一種服務，而他們願意支付這項服務所發生的費用。他們把這筆罰款視為一種費用。他們現在不再認為遲到是強加在老師身上的不便，而認為這不過就是支付給老師的加班費。」

 

這個研究我之前在《住在大腦裡的八個騙子》看過，但這次看到才讓我聯想到這個台灣醫界的第三個悖論，也就是「認為醫病關係逐漸惡化的原因是健保讓民眾看病只要付少少的錢，因此覺得醫療很廉價，所以對醫護人員的態度就很差」，以上也是沈富雄的觀點。但抱持以上想法的人之中，有許多卻也同時認為，「病人對醫護人員的態度越來越差，是因為病人把醫院當百貨公司，把自己當消費者來消費醫護人員的關係」。

 

真是奇怪，到底是看病沒付錢或只付少少錢會讓病人對醫護人員態度比較差，還是看病要付大錢會讓病人對醫護人員態度比較差？

 

從以上的心理學實驗看來，沈富雄是錯的。看病不用付錢會讓病人對醫護人員的態度比較好；看病付很多錢會讓病人對醫護人員的態度比較差。（其實你根本不用知道這個心理實驗，你難道沒有照顧過VIP病房的病人？）

 

但這麼說並不代表我就支持看病應該不用付錢，因為看病不付錢，醫護人員會餓死，我不想餓死。

 

我要說的是，有一百萬個理由看病應該付錢，但就是不包括「沈富雄觀點」的那個錯誤的理由。

關於公平：常見的四個邏輯謬誤

    第一，利用「人生來就是不公平的」來作為反對追求公平的理由，稍微有點批判性思考常識的人都知道這是錯的。這叫「自然主義謬誤」（naturalistic fallacy）。但若真要給這樣的論調來個致命一擊，就是利用「人生來就是赤貧的」來作為反對追求經濟成長的理由了。

    對於以上兩種邏輯，不論你是兩者皆認同，還是像我一樣兩者皆認為是錯的，都可以。但你就是不能在支持追求公平的同時，卻自打臉地用「人生來就是赤貧的」為邏輯來反對經濟成長；更不能在支持追求經濟成長的同時，卻自打臉地用「人生來就是不公平的」為邏輯來反對追求公平。

你絕對可以為了任何理由反對追求公平，但就是不能用「人生來就是不公平的」這個理由，否則你只能反對追求經濟成長，不然就會自打臉。

第二，「我們究竟該追求公平，還是追求經濟成長呢？」，這個短短的問題居然存在兩個謬誤。首先，這個問題預設了我們非得在公平及經濟成長之間二擇一不可。這樣的預設絕對是錯的。熟悉批判性思考的人會知道屬於「偽兩難」（false dilemma）。當然，有許多追求公平的手段，都會犧牲經濟效率；同樣的，有許多追求經濟效率的手段，也會犧牲公平。但確實是有些追求公平的手段，並不會犧牲經濟效率，甚至還可以促進效率的；也確實是有些追求經濟效率的手段，並不會犧牲公平，甚至還可以促進公平的。

    正如有史以來探討公平與效率問題最出名的經濟學家亞瑟˙歐肯所言：「為了效率，你必須犧牲一點平等；為了評等，你也得犧牲一點效率。不過，不管犧牲其中的哪一個，都必須基於一個理由：你是為了增加另外一個（或者其他有價值的社會目標）才這麼做的。尤其當一項社會決策如果允許經濟的不平等產生，【該決策一定要能提高經濟效率才行】。」聽起來好像是理所當然的廢話，但現實中卻總是不斷有人提出一些減損公平的政策，理由是這樣的政策能促進經濟效率，但事實上認為這樣的政策能促進效率的唯一理由，不過是「因為這樣的政策明顯地會減損公平，所以想必能促進效率」這樣一個簡單卻錯誤的思維。當然，也有更多的人不斷提出號稱能促進公平但實際上卻戕害公平的政策，而之所以認為這樣的政策能促進公平，只不過是因為這樣的政策明顯地會減損效率。

再者，這樣的問題就像是在問「馬英九究竟是該站著尿尿，還是坐著尿尿呢？」一樣，你首先得搞清楚馬英九是男是女（當然這不見得是件容易的事）。大量的研究證據說明了，未開發國家最好是花主要的心思在追求經濟效率上，已開發國家則最好是花主要的心思在追求公平上。就算有人舉一百個女生為例，說他們都坐著尿尿，但這一百個例子對於支持「馬英九應該坐著尿尿」是一點效果也沒有的（對不起，這樣的比擬或許不恰當，因為我們還沒搞清楚馬英九是男是女）。同樣的，舉出一百個富有國家追求公平而得到好結果的例子，也對於支持「貧窮國家應該花主要的精力追求公平」一點效果也沒有；舉出一百個貧窮國家（例如中央計劃經濟時期的中共）追求公平而得到均貧壞結果的例子，也對於反對「富有國家應該花主要的精力在追求公平」一點效果也沒有。

第三個常見的謬誤是用「我們永遠不可能達到真正的公平」，作為藉口來反對追求任何程度的公平。熟悉批判性思考的人會知道這屬於「完美主義謬誤」（perfectionist fallacy）。我們當然永遠不可能達到真正的公平，就像我們也永遠不可能擁有真正的黑色iPhone一樣，因為真正的黑色是不反射任何光的。試想你今天想要買一隻黑色iPhone，店員卻對你說「這世界上根本沒有真正黑色的iPhone，你別傻了」。你會不會很想揍這個店員？

世界上當然沒有絕對的公平，但卻有相對的公平。奧運金牌的獎金比銀牌低，這不公平；金牌的獎金比銀牌高，這才公平；但若沒得獎牌的選手要被槍斃，這就不公平了。

要對「我們永遠不可能達到真正的公平」這樣的謬誤使出致命一擊，就是提出「我們永遠不可能達到真正永無極限的經濟成長」來反對經濟成長。我當然不能接受這種邏輯，因為我堅決支持追求某種程度的經濟成長。

最後一個常見反對追求公平的謬誤，則是「追求公平必然導致均貧」。追求極端的公平當然會導致均貧，問題在於追求不極端的公平並不必然導致均貧，而且常常形成均富，例如北歐福利國家。這樣的謬誤在批判性思考中屬於「滑坡謬誤」（Slippery Slope），也就是將追求某物的訴求給推到極端，並用這個極端的訴求所導致的後果來反對追求此物。

文末必須強調一個重點，本文並沒有直接強調（當然是有間接暗示）我們應該「比較注重」追求效率還是公平。究竟要著重在追求公平，還是著重追求效率，主要看的有三點。

第一，如前所述，要看我們這個國家是窮還是富，窮國應該在最不犧牲公平的前提下，著重追求經濟成長；富國則應該在最不犧牲經濟成長的前提下，著重追求公平。當然這樣的結論並不是甚麼天經地義的道理，而是實際上大部分的研究證據所支持的。因此，如果並不知道這樣的研究證據，而不知道富國追求公平的好處有多大，是不應該被責怪的。

第二，要看現行的民意及政策是否過於偏重追求公平，或過於偏重追求經濟成長。若現行民意及多數政策都過度追求公平，則就算我們是一個富有的國家，還是應該強調追求經濟成長的一面，以尋求平衡。反之，若目前的民意及多數政策都過度追求經濟成長，則我們再怎麼強調應該追求公平都不為過（誇示修辭法）。

    第三，應該檢視所訴求的追求公平（或經濟成長）的政策，是否真的可以如其所宣稱的那樣，提升公平（或經濟成長）。這聽起來像是廢話，卻是常常沒被做到的一點。

    以上只是簡略描述評估應該追求公平還是效率的決策思路，但此並非本文的重點。本文的重點，在於純粹從批判性思考的角度，來打破有關「追求公平」常見的四個邏輯謬誤。

    雖然已經有許多證據支持當今的台灣應該多分一點力氣在注重公平上，但我發現這些證據說服人的作用並不大。常見的情況是許多台灣人看到這樣的證據以後，馬上眉頭一皺，連說四個「可是」，後面接的就是本文所說的四個邏輯謬誤。

    反之，我發現若一個台灣人搞懂了這四個邏輯謬誤，常常會在沒有證據的情況之下，轉而強烈支持追求公平。理論上，這當然不是一件好事。不過，若考慮到台灣目前過度追求經濟效率的趨勢（有追求的趨勢並不代表以為能促進經濟效率的政策實際上都是促進經濟效率的），這樣的轉向也不失為一個好處比壞處多的權宜之計。另外，這樣的反應也證明了本來根本就不需特別去證明的一件事，那就是人類本來就有追求公平的動機。當然，並不是說人類有追求甚麼動機，去追求就一定是對的。但是仔細想想，經濟學家為什麼那麼強調追求經濟效率呢？歸根結柢，還不就只是因為人類有追求財富的動機罷了嗎？那麼我們又有甚麼道理永遠是不分青紅皂白地將追求經濟效率擺在追求公平之上呢？