年輕人在第一次性經驗之前，不會得到痛風。
＿＿希波克拉底
你是一位風濕免疫科的醫生，有個十四歲的年輕人來到你的門診，他對你說：「醫生啊，我有痛風耶！趕快幫我治療吧！」
連兩千多年前的希波克拉底都發現年輕人很少得到痛風（包含現代的所有關節炎）了，為什麼上面那位十四歲的年輕人，居然跟醫生說他有痛風呢？
因為他不是醫生，他想要說自己有什麼病都可以＿＿但不一定是真的。
所有醫學生必經的一段過程就是，當他們在學校寒窗苦讀，學到了許多關於各種疾病的知識，等到初次進入醫院，實際面對病人，才發現，原來病人的臉上不會寫著「我有膽囊炎喔！」，原來病人不會自己告訴你「醫生我有痛風耶！」。
就算偶爾遇到病人跟你說「醫生我胃潰瘍了，胃好痛喔！」你很高興地開給他胃藥，後來才發現他的胃好得很！原來是心肌梗塞！
這時，菜鳥醫生們才漸漸發現，原來現代醫學最重要的一環，是「診斷」。
那麼，醫生是怎樣診斷疾病的呢？
先問一個比較簡單的問題：你是怎麼樣診斷斑馬的呢？
●你是怎麼樣診斷斑馬的呢？
蛤？啥叫做診斷斑馬？
「診斷」這個詞，當然最常被運用在醫學上面，代表醫生從病人的疾病過程、症狀、檢查等等各方面所得到的資料，來推斷出病人所患的疾病的過程。
「診斷」這個詞是從「Diagnosis」翻譯過來的，「Diagnosis」又是衍伸自古希臘文「διάγνωσις」，意思是「discernment」，也就是「洞察」或「識別」的意思，並不侷限于醫生診斷疾病的過程。
所以，「你是怎麼樣診斷斑馬的呢？」的意思，其實就是在問「你是怎樣知道一隻斑馬就是一隻斑馬的呢？」
蛤？這是什麼蠢問題？我說是斑馬他就是斑馬啊！
這樣說一點也沒錯，但我們可以從前面提到的認知科學的角度，來剖析我們知道一隻斑馬就是一隻斑馬而不是草泥馬或馬英九的過程。
首先，我們至少要先形成「斑馬」這個概念，才能說一隻斑馬是斑馬。
「斑馬」這個概念的形成，首先需要這個世界上「確實存在許多斑馬」；而這些斑馬具有一些常常共有特性，例如「四肢細細長長的腿」、「長長毛毛的尾巴」、「黑白相間的斑紋」等等，這些特性產生視覺或觸覺訊息；或者這些斑馬幾乎都會發出「斑馬那獨特的叫聲」（不要問我斑馬的叫聲是怎樣的，因為我也不知道）或是斑馬走路產生的「達達」聲，這些特性產生聽覺訊息；或者斑馬斑馬擁有獨特的味道，產生嗅覺訊息。許多斑馬的這些視覺、觸覺、聽覺、嗅覺等訊息傳到人類腦中，再加上人類觀察到的斑馬的生活習性，或者斑馬與人類互動的一些特定模式，綜合在一起，就在人類的腦中形成了一個「斑馬的概念原型」。
同樣的過程一再上演，人類的腦中當然不會只有斑馬的原型，還會有「馬」、「草泥馬」、「馬英九」、「黃種人」等等你想得到的任何概念原型。
此時此刻，當你不斷地接收從視網膜傳來的事實上是雜亂無章的三色訊號、從耳膜傳來的事實上是糊成一團的聲波……等等，這些訊號會觸動到你腦中無數的概念原型，你的大腦會自動的挑出最適當的概念原型，來將你周圍的東西分類，你才會知道你眼前是一台電腦、一本書，或一隻班馬。
以上「知道一隻斑馬是一隻斑馬」、「知道一個東西是某樣東西」的「診斷」過程，可以總結為1）世界上客觀存在許多斑馬，且彼此大多具有某些特性；2）這些斑馬將自己的特性透過你的感官傳遞訊息到你的腦中；3）大腦將這些訊息統計歸納而產生「斑馬的概念原型」；4）有一隻斑馬跑到你的眼前；5）你腦中的「斑馬的概念原型」最能解釋眼前這隻斑馬所傳入你腦中的訊息；6）太好了！這是一隻斑馬！
這個「診斷」過程，可以再簡化為兩個步驟：以上的1到3點，也就是步驟一，概念的形成；4到6點，也就是步驟二，將已形成的概念套入面前的事物。
為什麼要將「知道一隻斑馬是一隻斑馬」這麼簡單的診斷過程，愚蠢地分為兩個步驟呢？
因為一旦瞭解這診斷的兩步驟，你才能理解更難理解的「疾病的診斷過程」。
這本《醫生你到底在想啥？》的最大特色，就是在介紹各個疾病時，會講清楚說明白這個疾病的概念產生的歷史脈絡。
剛進入臨床的菜鳥實習醫生，面對最大的困惑，就是以前在課本上都會讀到「肺炎的病人會咳嗽，但也有可能沒有咳嗽；會發燒，但也有可能不發燒；拿聽診器去聽胸部會聽到捻頭髮的聲音，但也有可能沒有；病人的白血球數目、發炎指數會升高，但也可能不升高；胸部X光可以看到一塊白白的，但也可能看不到……」。
在讀書的時候都會自動忽略每一句後面的「有可能不會」、「有可能沒有」，而認為肺炎的病人就是「會咳嗽、會發燒、聽診有捻髮音、白血球跟發炎指數升高、胸部X光一塊白白的」的病人。
等到進入臨床，才發現幾乎沒有一個病人是這樣的！
想像你從來沒有看過斑馬，你只看過書上說斑馬有「四肢細細長長的腿」、「長長毛毛的尾巴」、「黑白相間的斑紋」、「擁有斑馬那獨特的叫聲」、「走路時會達達作響」。
你真的很想要看看斑馬到底長什麼樣子，於是買了票去動物園。一走進去，迎面而來的是兩顆斑馬的牙齒，地上到處都是斑馬的腳印，耳邊都是斑馬的叫聲，路旁架著斑馬的骨頭標本。走進紀念品店，都在販賣斑馬胚胎的福馬林標本……，但是，就是沒有一隻真正的斑馬。
解說員不斷地跟你說，這是斑馬的什麼，這又是斑馬的什麼。你點頭表示瞭解，卻總是沒辦法在解說員開口之前認出這是斑馬的什麼什麼。
走出動物園後，你只想大聲問一句：「斑馬到底是啥！？」
你根本沒辦法建立正確的斑馬的概念，因為你沒有看到建立斑馬概念的那些人所看到的東西＿＿活生生的斑馬。
醫學也是一樣。
●臨床醫學是啥？
現代醫學大部分疾病的概念，都產生於一個關鍵的時期，後文會詳細介紹這個關鍵時期有多關鍵。
在疾病個概念產生之後，緊接著是對於這個疾病的龐大研究，以及研究所得來的知識。
剛踏入臨床的初學者最納悶的一件事就是，為什麼每個病人的表現都跟課本寫的不一樣？為什麼大部分我看到的疾病的表現都不那麼典型？為什麼病人的診斷常常是模稜兩可？
「是不是那些疾病概念都是假的？都只是人類主觀意識下的社會建構產物？」
事實上，臨床醫師每天在做的事，並不是「看到一隻斑馬，然後大叫：這是一隻斑馬！」、「看到一隻猴子，然後大叫：這是一隻猴子！」。
臨床醫師每天在做的，是看到「斑馬的牙齒」、「斑馬的胚胎」、「斑馬的腳印」……，然後大叫：「這就是斑馬的XX！」。
而這個過程，就叫做「診斷」（diagnosis）。
還記得診斷的兩個步驟嗎？
步驟一，概念的形成。
現代醫學痛風的概念原型，主要成型於十九世紀。英國的醫生加洛，結合前人所觀察到的有關痛風的各種面象：大魚大肉的有錢人容易得、最常發生在大腳指、常產生外觀可見之痛風石、痛風石可以分離出尿酸等等。加上自己的研究發現，痛風病人血中的尿酸比較高。且首先使用「偏光顯微鏡」來鑑別尿酸結石。
再加上後來的流行病學家對痛風表現的統計研究，就形成了痛風的概念原型。
我在剛進入醫院實習的時候，遇到的最大疑惑，就是為什麼那些在各方面都不典型的病人，居然可以診斷為某某疾病？
例如：課本上告訴我們，痛風常常是急性發作，會在6到12個小時之內痛到最高點；若是不治療的話幾乎會在兩個禮拜內緩解；大多只發生在一個關節，最多是在腳大姆趾；嚴重會有外表可見的痛風石；病人尿酸常會偏高；病人之前可能會有很多次類似的發作……。
上面每一個痛風的典型表現，不是「常常」，就是「大多」，有的課本會列出一張表格，告訴你痛風的病人出現上述表現的比例是多少，從10％、60％、90％到99％……，就是不會有一個典型表現是所有的痛風病人都會有的。
這代表什麼呢？
這代表儘管比例非常少，還是有可能有一個病人完全沒有任何上述痛風的典型表現，我們居然還診斷他是痛風！
後來才知道，我這樣的想法有兩個盲點。
2011年3月16日 星期三
2011年3月13日 星期日
《醫生你到底在想啥？》之高尿酸血症
尿酸偏高的病人須攝取低普林食物，以免痛風發作，一項針對菇類、豆類、蔬菜所做的普林含量調查發現，近年被視為養生聖品的各種菇類，特別是珊瑚菇、秀珍菇，普林含量比動物內臟還高，尿酸偏高的人應減量攝取。尤其是痛風發作時，應避免吃養生菇的高湯，以免雪上加霜。
＿＿2011年3月10號，中國時報，記者張翠芬
●高尿酸血症＝痛風？
在現代醫學的疾病之中，痛風算是相對簡單的概念：尿酸沈積在關節腔所導致的關節發炎。
就像前面所說的，現代痛風概念的創始者加洛，早在十九世紀就已經發現痛風的病人血中的尿酸濃度比比一般人或是其他關節炎的病人還高。
血中的尿酸濃度過高，醫學上叫做「高尿酸血症」（hyperuricemia）。
高尿酸血症是一種疾病嗎？
高尿酸血症等於痛風嗎？
我們來看看痛風的人以及沒有痛風的人在血中尿酸的濃度上有什麼差別。
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圖中橫軸是尿酸的濃度，越往右邊越濃；縱軸是相對應尿酸值的人數，越高人數越多。斜線的長條代表正常人，黑色的長條代表有痛風的人。
很明顯的，黑色長條也就是痛風的病人大概分佈在圖形的右邊，也就是尿酸濃度比沒有痛風的人還要高。
可是我們可以發現，大概在尿酸濃度6、7左右，兩者之間是有重疊的。
事實上，根據世界各地的科學家長久追蹤成千上萬的人發現，在高尿酸血症的人當中，有超過三分之二，一輩子都不會得到痛風！
由此可見，高尿酸血症絕對不是就等於痛風。
等等，我還沒介紹究竟血中的尿酸濃度要大於多少才算是高尿酸血症。
●高尿酸血症是啥？
從最傳統的生物統計學的角度來看，不管是尿酸值、身高、體重、血壓，還是血脂，在人群中的分佈都接近「常態分佈」，也就是比較常聽到的「鐘型曲線」。
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一組常態分佈的數據，我們可以得到「平均值」，也就是那隻鐘最高、最中間的那點的值。
再來就是「標準差」，代表數據偏離或集中平均值的程度。
在距離平均值左右兩個標準差之內的數值，總共佔了所有數值的95％。
根據阿公阿嬤的觀點，醫學上的正常值，就是平均值左右兩個標準差以內；比平均值還要大兩個標準差以上，就是偏高的「不正常」。而這些「不正常」的人類，會佔所有人類的百分之2.5。
有人就會針對這種阿公阿嬷的醫學觀進行批評：現代醫學根據統計的資料武斷地訂出一個標準值，然後說超過這個標準值的人就是異常、就是有病、就要吃藥，實在是「很不科學」，這一切都是藥商為了牟利而使用的把戲！
這種針對阿公阿嬤的醫學觀所進行的批評是對的嗎？
我們從高尿酸血症的定義來看。
若用這種阿公阿嬤的統計學角度來定義高尿酸血症，會有兩個問題存在。
第一，事實上，尿酸值在人群中的分佈，並不呈現鐘型的常態分佈。（ref.: Asymptomatic hyperuricemia, Michael A Becker, MD, Uptodate）
第二，如上所述，高於平均值兩個標準差以上的尿酸值的人，也有三分之二以上的人活繃亂跳的，完全不會有痛風。
還有一個角度可以定義高尿酸血症。
因為我們關心的根本不是尿酸的值，而是病人會不會有痛風；而痛風是尿酸沈積在關節所產生的疾病。從生理化學的角度來看，尿酸在人體中飽和的濃度是6mg/dl，因此，我們可以據此定義高尿酸血症為血中尿酸濃度超過6mg/dl（EULAR evidence bases recommendations for gout, Ann Rheum Dis, 2006）。
但是這個高尿酸血症的定義也是有差不多的問題，因為雖然從理論上來說，尿酸在人體中飽和的濃度是6mg/dl，但從實際上來說，也有差不多超過三分之二以上血中尿酸濃度超過這個飽和濃度的人，居然不會在關節內產生尿酸堆積，也就是根本不會產生痛風！
那麼高尿酸血症到底是不是一種疾病呢？
一句話：關我啥事？
你可以說，痛風是尿酸在關節腔中沈積所導致的發炎反應，而且高尿酸血症的人比較容易得到痛風，所以高尿酸血症是一種疾病。
或者你也可以從另外一個角度來想，高尿酸血症的人三分之二以上一輩子都不會得到痛風，而且痛風的基本機制是尿酸的沈積，而不是單純的高尿酸濃度，因此高尿酸血症只能說是痛風的一個必要的前置因子，而不是一種疾病。
你可以發現，不管從那個角度去看待高尿酸血症，我們所根據的科學事實都是一樣的＿＿重要的是科學研究所得到的那些醫學事實，至於高尿酸血症到底是不是一種疾病，只是我們腦中主觀的看法，是一個哲學問題，而且還是一個無聊的哲學問題。
所以我們可以瞭解了，關於現代醫學的阿公阿嬷觀點根本就不是事實＿＿現代醫學所檢測的各種數值，若孤立來看待，根本就沒有意義。
現代醫學在臨床上測量各種數值，主要是為了兩個目的：第一，為我們診斷病人是什麼疾病來提供訊息；第二，讓我們預測病人之後會發生什麼事情。
為了達到這些目的，背後的基礎是許多醫學前輩們統計幾千幾萬人所得到的科學證據。
回到血中尿酸濃度的例子，科學證據給我們提供的訊息就是，大於三分之二以上的高尿酸血症的人一輩子都不會有痛風，而且痛風是很容易可以診斷，很容易可以治療，甚至可以完全復原，也有方法可以預防再發的。
因此，目前醫學界並不贊同對於無症狀的高尿酸血症的病人使用降尿酸的藥物，因為一來降尿酸的藥物有可能產生副作用，二來降尿酸的藥物並不是從天上掉下來免費的！
至於那不到三分之一的會得到痛風的高尿酸血症的病人，就等他們得到痛風再來治療吧！
可是，我們怎麼知道一個人是不是有痛風呢？
2011年3月10日 星期四
《醫生你到底在想啥？》之醫生我可以吃香菇嗎？＿＿痛風
痛風的定義：醫生針對有錢人的關節病所取的名字。（a physician's name for the rheumatism of a rich patient）
＿＿《魔鬼辭典》（The Devil's Dictionary）安布羅斯˙比爾斯（Ambrose Bierce），1911
■在開始介紹痛風之前，先考考你對痛風的小常識吧！
以下對於痛風的敘述，是對還是錯呢？
請拿出一隻筆，在你認為是對的敘述前打○，錯的打〤
1.高尿酸血症→尿酸結晶在關節→痛風
2.嘌呤(purine)的代謝產物為尿酸，所以痛風的病人要少吃嘌呤含量高的食物，例如肉類、海鮮、乳製品、豆類、香菇、海帶等等
3.所以如果有高尿酸血症就要吃藥降尿酸
好了嗎？
就讓我們從魏娃娃的故事開始吧！
魏娃娃是個吃素的人，但卻患有痛風。
醫生跟他說，痛風的成因是尿酸在關節沈積，而尿酸是嘌呤的代謝產物，
所以痛風的病人絕對要少吃嘌呤含量高的食物，例如肉類、海鮮、乳製品、豆類、香菇、海帶等等。
魏娃娃心想：「我都已經吃素了，叫我連豆類、香菇都不能吃，那我還有食物嗎？」
這位醫生給魏娃娃的建議是適當的嗎？
究竟痛風是什麼樣的一個疾病呢？
●世界上最古老的疾病之一
從四千年前的埃及木乃伊身上，古病理學家就發現在關節有尿酸沈積。
痛風最常發作的地方在腳的大拇指的腳掌姆趾關節處，急性發作時呈現紅腫熱痛的發炎現象，
時間久了，會慢慢在關節腔內形成「痛風石」（tophus，副數形為tophi），
痛風石越來越大，就可以從外觀上看到關節處突出硬塊。
大約西元前四百多年，西方醫學之父希波克拉底（Hippocrates）時代的人，可能就是觀察到了腳指的痛風石，
而首先使用「podagra」這個詞彙。
Podagra這個詞彙來源於兩個希臘字根：
「pod-」是「腳」的意思，「agra」則是「發作」（seizure，原意為發作，現代醫學專指癲癇發作）的意思。（醫學英語詞彙學189,195）
Podagra的中文通常翻作「足痛風」，雖然從字源學上來看，
Podagra指的應該是「腳趾發作（的關節炎）」（最常見的就是痛風），
但從古人實際的用法來看，podagra藉由「轉喻」的修辭法，而擴大意義，
不但代表全身各關節所發作的痛風，甚至代表「任何的關節炎」！
（所謂轉喻，就是「以部分代整體」，或相對地「以整體特指其某部分」，來擴張或縮小概念的範疇，
例如「台灣」指的可以只是台灣島，但在實際使用上卻常常包括澎湖金門馬祖）
但為什麼Podagra所指的不只是痛風，還包括任何的關節炎呢？
痛風，現代醫學稱為「Gout」，這個名詞第一次出現在文獻上是在十三世紀：
「gutta guam podagram vel artiticam vocant -
'the gout that is called podagra or arthritis'」
（Gout，一般稱之為podagra或arthritis。）（ref.: a concise history of gout and hyperuricemia and their treatment）
gout來源於此拉丁字「gutta」，意思是「drop」（滴下來）的意思。
蛤？痛風跟「滴下來」有啥關係？
根據當時的醫學理論＿＿四液學說，古人認為關節疼痛是因為體內的四種體液之一不平衡，
而「滴下來」（drop）或「流動」到關節而造成疼痛及發炎現象的原因，
因此從字源學上來看，gout指的是任何部位與型態的關節炎，並不專指痛風。
至於拉丁文「artiticam」則以其希臘文的形式「arthritis」流傳至現代，意義從古到今變化不大，
指的就是「關節炎」的意思，並不特指現代醫學的痛風，更不專指痛風足。
這段話首次使用了Gout這個詞，並且說gout就等於以前的podagra或arthritis，
很明顯地提示了我們，至少在十三世紀以前，podagra就等於arthritis就等於gout，三者都是關節炎的意思！
若我們用現代醫學的框架，便不能理解這種現象。
但我們已經擁有「蝴蝶隱喻」的基礎，便能從歷史的角度，來理解這種現象。
就像古代的奕迅人將蝴蘭蝶、台灣蝶、國民蝶以及民進蝶都稱作蝴蝶一樣，
道理很簡單，就只是因為「古人根本還沒發現彼此的區別」罷了！
因此也只能形成「蝴蝶」的概念，直到發明了顯微鏡、紫外線照相機之後，才能產生蝴蘭蝶、民進蝶等概念。
同樣的，古人根本沒辦法測量血中的尿酸濃度，也沒有偏光顯微鏡可以發現關節腔中的尿酸結晶。
就算蓋倫（Galen）在西元二世紀的時候描述了痛風病人患病關節中的「痛風石」（tophi），
但古人沒辦法知道除了（現代科學意義的）痛風以外的關節炎的病人的患病關節裡面「並沒有」痛風石，
而（現代科學意義的）痛風與其他關節炎在「臨床症狀上的區別也沒有大到足以讓古人認知到，而產生不同的概念」。
因此，以古人的認知條件，古西方醫學只能對於所有的關節炎，產生出一個概念，
這個關節炎的概念是以（現代科學意義的）痛風為典型（prototype），但外延（extesion）實際上包含現代科學意義上所有形式的關節炎。
●rheumatism是啥？
除了gout以外，古人也使用「rheumatism」這個字來指稱關節炎。
在西元二世紀，第一個使用rheumatism(os)這個字的人，就是第一個描述痛風石的蓋倫。
rheumatismos是希臘字，是從「rheuma」演變而來的，rheuma的意思是「流動」（名詞，flow），而rheuma又是從其動詞形式「rheo」（to flow）來的。（ref.: nosology versus pathology, two approached to rheumatic diseases illustrated by Alfred Baring Garrod and Jean-Martin Charcot）
rheuma或是rheo還留在許多現代各個語言的詞彙當中，例如「流鼻涕」的法文叫做「rhume」，英式英文則叫做「rhinorrhoea」（rhino是鼻子的意思）。
現代醫學中，以「rrhoea」（美式拼法則去掉o）作結尾的詞彙，都代表人體「流」出來的液體。例如還有「diarrhoea」（拉肚子，稀稀的大便流出來了）、「menorrhoea」（月經）、「leucorrhoea」「白帶」。
和gout一樣，rheumatism也體現了古醫學理論「四液學說」在建立疾病概念上的角色＿＿過盛的體液流動到身體各處而產生疼痛。
Rheumatism的中文翻譯是「風濕」，是誰第一個這樣翻譯的，我也查不到文獻，希望有興趣的讀者可以幫忙查查。
●風濕是啥？
在古漢語中，代表關節炎最適當的詞彙應當是「痹」。
根據中醫古病名研究家＿＿張綱醫師的考證，「痹」當為「丿乁」兩字連讀的合音。
「丿」古音與「拂」同，古無輕唇音，故讀起來類似「弼」（ㄅㄧˋ）。
「乁」古音與「戾」（ㄌㄧˋ）同，故「丿乁」兩字連讀即為「痹」。
「丿乁」是形容一個人走路的時候左彎右曲的樣子，正是肢體疼痛或關節或腫或痛的病人的表現。
大約成書於春秋戰國時期的中醫經典《素問》中，有這麼一段經典的描述：「黃帝問說：為啥會有「痹」呢？岐伯回答：風、寒、濕，三種邪氣一起入侵人體，就形成「痹」了。如果風氣比較重，就是「行痹」；寒氣比較重，就是「痛痹」；濕氣比較重，就是「著痹」。（黃帝問曰：痹之安生。岐伯對曰：風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。）
這裡古人利用當時的醫學理論來解釋痹（關節病）的原因。
相對於西方的四液學說，中國古代常用「六淫學說」來解釋病因。所謂六淫，就是「風、寒、暑、濕、燥、火」等六種外在的氣候，古人認為他們會入侵人體，造成各種疾病。所以，古人就利用各種疾病在病人身上表現出的症狀特性，來推測可能的病因（六淫）。例如「風」的特性就是「善行而數變」＿＿喜歡跑來跑去、吹來吹去、流來流去，又會在短時間內忽然起風，忽然沒風，變化無常。因此，古人將「會在身體不同部位發作」的疾病，以及「急性發作」的疾病，都認為是風邪導致。流傳到當今民間的用語例如「風濕痛」（關節炎，以多處關節發病之關節炎為概念原型）、「傷風感冒」以及「中風」（急性發作）。
「寒」的特性則有「收引」（偏義復詞，意思就是「收縮」）以及「疼痛」＿＿自然界東西遇到寒冷都會收縮，人也會縮成一團，還會「冷到發痛」。因此，在古文獻中，「寒」幾乎成為了「痛」的代名詞。流傳到當今民間的用語有例如「受風寒」＿＿「忽然」感冒頭「痛」了。
至於「濕」，古人則取濕氣久留難以消散的特性，將一些反覆發作的疾病冠以「濕」之名，例如「濕疹」。
要注意的是，我們需從兩個角度來看待古人的六淫學說，才能正確理解古代中醫文獻。
先來說說兩種看待六淫學說的錯誤態度：
第一，認為六淫指的是「真實的」風寒暑濕燥火，且認為六淫學說到今日還是真理。抱著這種態度的人，便會以為痛風、中風、傷風感冒、風濕等等疾病，真的是因為吹到風的關係；濕疹、風濕真的是因為環境太潮濕的關係＿＿這些當然都是不正確的。
第二，認為古人只是取六淫的特性來為疾病「命名」，而並不是以為風寒暑濕燥火真的入侵到人體。抱著這種態度的人，會很難理解古代中醫文獻。
事實上，真正面對六淫學說的態度應該要具有歷史的觀點，同時從以上兩個角度來切入。
從古代中醫文獻的描述便可以發現，古人是將風寒暑濕燥火等邪氣，視為真實存在，且確實入侵人體的。但是，古人的這種認知，當然大多出於主觀的想像，所以當然與現代醫學所發現的事實不符。因此，在閱讀古代中醫文獻時，我們必須「以古人之心為心」，將這些邪氣當作真實入侵人體的具體物；但同時又必須具有現代科學及現代科學的知識，體認到六淫學說大多出於古人的主觀想像，才能在正確理解六淫學說的同時，又不致對疾病產生錯誤的認知。
回到《素問》關於痹的那段話：「黃帝問曰：痹之安生。歧伯對曰：風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。」
有了上述對於「痹」的語源學以及六淫學說的認識，我們就能瞭解，所謂「痹」的概念原型，就是以「多處」關節「反覆發作」的「疼痛」為主的疾病。不過隨著歷史的演進，「痹」的涵義擴大而代表「不專指關節處的痛症」，所以喉嚨痛古稱「喉痹」。
因此，也就不意外在古文獻上對於關節炎，有「風寒濕痹」、「風濕痹」、「寒濕痹」等等稱呼，而又以風濕痹最為流行，等到近代利用風濕來翻譯西方醫學的rheumatism一詞，就使得「風濕」成為以關節疾病為典型，並且包含關節以外的肢體疼痛、甚至是其他免疫疾病的概念。
●帝王病＿＿痛風！
如前所述，蓋倫在西元二世紀創造了rheumatism這個字來代表關節病。
之後到了十三世紀，又有人開始使用gout這個字來代表關節病。
Rheumatism跟gout這兩個字究竟有什麼區別呢？
答案是：根本沒有多大的區別，就算真的有人作出區別，大部分的醫生也搞不太懂！＿＿直到十九世紀一個偉大人物的出現。
最常被描述的區別，大概就是Gout大多發生在常吃大魚大肉的達觀顯貴身上了。
但與其說痛風常發生在達觀顯貴身上，不如說古代的醫生很多只是將有錢人所發生的關節病稱作Gout，窮人所發生的關節病稱作rheumatism罷了！
安布羅斯˙比爾斯在1911年出版了一本用嘲諷語氣定義詞彙的《魔鬼辭典》，當中就是這麼定義Gout的：「醫生針對有錢人的關節病所取的名字。（a physician's name for the rheumatism of a rich patient）」
●現代痛風意義的開端
十八世紀初，尿酸被分離出來，並且在半個世紀後被人從痛風石裡面抽出來。
十九世紀，英國的醫生加洛（Alfred Garrod），首次對現代醫學意義的痛風（gout）提出了詳細的研究與描述。
加洛發現，痛風（就是那些大魚大肉的有錢人得到的關節炎）的病人血中的尿酸，比起其他關節炎的病人，要高出許多。並且使用現代依舊還在臨床上運用的「偏光顯微鏡」來鑑別尿酸結石。
●「類」風濕性關節炎是啥？
加洛一開始使用「rheumatic gout」（關節炎性關節炎？風濕性痛風？風濕性關節炎？關節炎性痛風？怎麼翻都不恰當，不翻比較好）來代表痛風以外的關節炎，後來加洛又覺得這樣的名稱容易跟gout或是rheumatism混淆，因此大約在1858年，發明了「rheumatoid arthritis」這個詞，也就是「類風濕性關節炎」，以與痛風以及「風濕性關節炎（rheumatism）」作區別。（ref.: nosology vs pathology in rheumatology）（風濕性關節炎也就是後來的風濕熱，鏈球菌感染觸發人體免疫反應而造成發燒、關節炎、心內膜炎等症狀，其名稱陸續有rheumatism、febrile rhematism、acute rheumatism、rheumatic fever、acute rheumatic polyarthritis等等）。（ref.: the history of bacteriologic concept of rheumatic fever and rheumatoid arthritis）
類風濕性關節炎這個名詞，對於醫學的入門者來講很容易搞混，常常就漏掉了「類」（-oid）這個字，而被醫學前輩們責罵，在瞭解了這個詞彙誕生的歷史脈絡以後，相信就不容易搞混了。
總之，在加洛之後，人們漸漸瞭解痛風這個疾病，是因為尿酸沈積在關節腔所造成的。又隨著生物化學、分子生物學的發展，瞭解尿酸是嘌呤的代謝產物，因而從理論上，建議痛風的病人少吃嘌呤含量高的食物，例如肉類、海鮮、香菇、牛奶、海帶、豆類。
這樣的飲食建議，不知道害了多少人……。
＿＿《魔鬼辭典》（The Devil's Dictionary）安布羅斯˙比爾斯（Ambrose Bierce），1911
■在開始介紹痛風之前，先考考你對痛風的小常識吧！
以下對於痛風的敘述，是對還是錯呢？
請拿出一隻筆，在你認為是對的敘述前打○，錯的打〤
1.高尿酸血症→尿酸結晶在關節→痛風
2.嘌呤(purine)的代謝產物為尿酸，所以痛風的病人要少吃嘌呤含量高的食物，例如肉類、海鮮、乳製品、豆類、香菇、海帶等等
3.所以如果有高尿酸血症就要吃藥降尿酸
好了嗎？
就讓我們從魏娃娃的故事開始吧！
魏娃娃是個吃素的人，但卻患有痛風。
醫生跟他說，痛風的成因是尿酸在關節沈積，而尿酸是嘌呤的代謝產物，
所以痛風的病人絕對要少吃嘌呤含量高的食物，例如肉類、海鮮、乳製品、豆類、香菇、海帶等等。
魏娃娃心想：「我都已經吃素了，叫我連豆類、香菇都不能吃，那我還有食物嗎？」
這位醫生給魏娃娃的建議是適當的嗎？
究竟痛風是什麼樣的一個疾病呢？
●世界上最古老的疾病之一
從四千年前的埃及木乃伊身上，古病理學家就發現在關節有尿酸沈積。
痛風最常發作的地方在腳的大拇指的腳掌姆趾關節處，急性發作時呈現紅腫熱痛的發炎現象，
時間久了，會慢慢在關節腔內形成「痛風石」（tophus，副數形為tophi），
痛風石越來越大，就可以從外觀上看到關節處突出硬塊。
大約西元前四百多年，西方醫學之父希波克拉底（Hippocrates）時代的人，可能就是觀察到了腳指的痛風石，
而首先使用「podagra」這個詞彙。
Podagra這個詞彙來源於兩個希臘字根：
「pod-」是「腳」的意思，「agra」則是「發作」（seizure，原意為發作，現代醫學專指癲癇發作）的意思。（醫學英語詞彙學189,195）
Podagra的中文通常翻作「足痛風」，雖然從字源學上來看，
Podagra指的應該是「腳趾發作（的關節炎）」（最常見的就是痛風），
但從古人實際的用法來看，podagra藉由「轉喻」的修辭法，而擴大意義，
不但代表全身各關節所發作的痛風，甚至代表「任何的關節炎」！
（所謂轉喻，就是「以部分代整體」，或相對地「以整體特指其某部分」，來擴張或縮小概念的範疇，
例如「台灣」指的可以只是台灣島，但在實際使用上卻常常包括澎湖金門馬祖）
但為什麼Podagra所指的不只是痛風，還包括任何的關節炎呢？
痛風，現代醫學稱為「Gout」，這個名詞第一次出現在文獻上是在十三世紀：
「gutta guam podagram vel artiticam vocant -
'the gout that is called podagra or arthritis'」
（Gout，一般稱之為podagra或arthritis。）（ref.: a concise history of gout and hyperuricemia and their treatment）
gout來源於此拉丁字「gutta」，意思是「drop」（滴下來）的意思。
蛤？痛風跟「滴下來」有啥關係？
根據當時的醫學理論＿＿四液學說，古人認為關節疼痛是因為體內的四種體液之一不平衡，
而「滴下來」（drop）或「流動」到關節而造成疼痛及發炎現象的原因，
因此從字源學上來看，gout指的是任何部位與型態的關節炎，並不專指痛風。
至於拉丁文「artiticam」則以其希臘文的形式「arthritis」流傳至現代，意義從古到今變化不大，
指的就是「關節炎」的意思，並不特指現代醫學的痛風，更不專指痛風足。
這段話首次使用了Gout這個詞，並且說gout就等於以前的podagra或arthritis，
很明顯地提示了我們，至少在十三世紀以前，podagra就等於arthritis就等於gout，三者都是關節炎的意思！
若我們用現代醫學的框架，便不能理解這種現象。
但我們已經擁有「蝴蝶隱喻」的基礎，便能從歷史的角度，來理解這種現象。
就像古代的奕迅人將蝴蘭蝶、台灣蝶、國民蝶以及民進蝶都稱作蝴蝶一樣，
道理很簡單，就只是因為「古人根本還沒發現彼此的區別」罷了！
因此也只能形成「蝴蝶」的概念，直到發明了顯微鏡、紫外線照相機之後，才能產生蝴蘭蝶、民進蝶等概念。
同樣的，古人根本沒辦法測量血中的尿酸濃度，也沒有偏光顯微鏡可以發現關節腔中的尿酸結晶。
就算蓋倫（Galen）在西元二世紀的時候描述了痛風病人患病關節中的「痛風石」（tophi），
但古人沒辦法知道除了（現代科學意義的）痛風以外的關節炎的病人的患病關節裡面「並沒有」痛風石，
而（現代科學意義的）痛風與其他關節炎在「臨床症狀上的區別也沒有大到足以讓古人認知到，而產生不同的概念」。
因此，以古人的認知條件，古西方醫學只能對於所有的關節炎，產生出一個概念，
這個關節炎的概念是以（現代科學意義的）痛風為典型（prototype），但外延（extesion）實際上包含現代科學意義上所有形式的關節炎。
●rheumatism是啥？
除了gout以外，古人也使用「rheumatism」這個字來指稱關節炎。
在西元二世紀，第一個使用rheumatism(os)這個字的人，就是第一個描述痛風石的蓋倫。
rheumatismos是希臘字，是從「rheuma」演變而來的，rheuma的意思是「流動」（名詞，flow），而rheuma又是從其動詞形式「rheo」（to flow）來的。（ref.: nosology versus pathology, two approached to rheumatic diseases illustrated by Alfred Baring Garrod and Jean-Martin Charcot）
rheuma或是rheo還留在許多現代各個語言的詞彙當中，例如「流鼻涕」的法文叫做「rhume」，英式英文則叫做「rhinorrhoea」（rhino是鼻子的意思）。
現代醫學中，以「rrhoea」（美式拼法則去掉o）作結尾的詞彙，都代表人體「流」出來的液體。例如還有「diarrhoea」（拉肚子，稀稀的大便流出來了）、「menorrhoea」（月經）、「leucorrhoea」「白帶」。
和gout一樣，rheumatism也體現了古醫學理論「四液學說」在建立疾病概念上的角色＿＿過盛的體液流動到身體各處而產生疼痛。
Rheumatism的中文翻譯是「風濕」，是誰第一個這樣翻譯的，我也查不到文獻，希望有興趣的讀者可以幫忙查查。
●風濕是啥？
在古漢語中，代表關節炎最適當的詞彙應當是「痹」。
根據中醫古病名研究家＿＿張綱醫師的考證，「痹」當為「丿乁」兩字連讀的合音。
「丿」古音與「拂」同，古無輕唇音，故讀起來類似「弼」（ㄅㄧˋ）。
「乁」古音與「戾」（ㄌㄧˋ）同，故「丿乁」兩字連讀即為「痹」。
「丿乁」是形容一個人走路的時候左彎右曲的樣子，正是肢體疼痛或關節或腫或痛的病人的表現。
大約成書於春秋戰國時期的中醫經典《素問》中，有這麼一段經典的描述：「黃帝問說：為啥會有「痹」呢？岐伯回答：風、寒、濕，三種邪氣一起入侵人體，就形成「痹」了。如果風氣比較重，就是「行痹」；寒氣比較重，就是「痛痹」；濕氣比較重，就是「著痹」。（黃帝問曰：痹之安生。岐伯對曰：風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。）
這裡古人利用當時的醫學理論來解釋痹（關節病）的原因。
相對於西方的四液學說，中國古代常用「六淫學說」來解釋病因。所謂六淫，就是「風、寒、暑、濕、燥、火」等六種外在的氣候，古人認為他們會入侵人體，造成各種疾病。所以，古人就利用各種疾病在病人身上表現出的症狀特性，來推測可能的病因（六淫）。例如「風」的特性就是「善行而數變」＿＿喜歡跑來跑去、吹來吹去、流來流去，又會在短時間內忽然起風，忽然沒風，變化無常。因此，古人將「會在身體不同部位發作」的疾病，以及「急性發作」的疾病，都認為是風邪導致。流傳到當今民間的用語例如「風濕痛」（關節炎，以多處關節發病之關節炎為概念原型）、「傷風感冒」以及「中風」（急性發作）。
「寒」的特性則有「收引」（偏義復詞，意思就是「收縮」）以及「疼痛」＿＿自然界東西遇到寒冷都會收縮，人也會縮成一團，還會「冷到發痛」。因此，在古文獻中，「寒」幾乎成為了「痛」的代名詞。流傳到當今民間的用語有例如「受風寒」＿＿「忽然」感冒頭「痛」了。
至於「濕」，古人則取濕氣久留難以消散的特性，將一些反覆發作的疾病冠以「濕」之名，例如「濕疹」。
要注意的是，我們需從兩個角度來看待古人的六淫學說，才能正確理解古代中醫文獻。
先來說說兩種看待六淫學說的錯誤態度：
第一，認為六淫指的是「真實的」風寒暑濕燥火，且認為六淫學說到今日還是真理。抱著這種態度的人，便會以為痛風、中風、傷風感冒、風濕等等疾病，真的是因為吹到風的關係；濕疹、風濕真的是因為環境太潮濕的關係＿＿這些當然都是不正確的。
第二，認為古人只是取六淫的特性來為疾病「命名」，而並不是以為風寒暑濕燥火真的入侵到人體。抱著這種態度的人，會很難理解古代中醫文獻。
事實上，真正面對六淫學說的態度應該要具有歷史的觀點，同時從以上兩個角度來切入。
從古代中醫文獻的描述便可以發現，古人是將風寒暑濕燥火等邪氣，視為真實存在，且確實入侵人體的。但是，古人的這種認知，當然大多出於主觀的想像，所以當然與現代醫學所發現的事實不符。因此，在閱讀古代中醫文獻時，我們必須「以古人之心為心」，將這些邪氣當作真實入侵人體的具體物；但同時又必須具有現代科學及現代科學的知識，體認到六淫學說大多出於古人的主觀想像，才能在正確理解六淫學說的同時，又不致對疾病產生錯誤的認知。
回到《素問》關於痹的那段話：「黃帝問曰：痹之安生。歧伯對曰：風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。」
有了上述對於「痹」的語源學以及六淫學說的認識，我們就能瞭解，所謂「痹」的概念原型，就是以「多處」關節「反覆發作」的「疼痛」為主的疾病。不過隨著歷史的演進，「痹」的涵義擴大而代表「不專指關節處的痛症」，所以喉嚨痛古稱「喉痹」。
因此，也就不意外在古文獻上對於關節炎，有「風寒濕痹」、「風濕痹」、「寒濕痹」等等稱呼，而又以風濕痹最為流行，等到近代利用風濕來翻譯西方醫學的rheumatism一詞，就使得「風濕」成為以關節疾病為典型，並且包含關節以外的肢體疼痛、甚至是其他免疫疾病的概念。
●帝王病＿＿痛風！
如前所述，蓋倫在西元二世紀創造了rheumatism這個字來代表關節病。
之後到了十三世紀，又有人開始使用gout這個字來代表關節病。
Rheumatism跟gout這兩個字究竟有什麼區別呢？
答案是：根本沒有多大的區別，就算真的有人作出區別，大部分的醫生也搞不太懂！＿＿直到十九世紀一個偉大人物的出現。
最常被描述的區別，大概就是Gout大多發生在常吃大魚大肉的達觀顯貴身上了。
但與其說痛風常發生在達觀顯貴身上，不如說古代的醫生很多只是將有錢人所發生的關節病稱作Gout，窮人所發生的關節病稱作rheumatism罷了！
安布羅斯˙比爾斯在1911年出版了一本用嘲諷語氣定義詞彙的《魔鬼辭典》，當中就是這麼定義Gout的：「醫生針對有錢人的關節病所取的名字。（a physician's name for the rheumatism of a rich patient）」
●現代痛風意義的開端
十八世紀初，尿酸被分離出來，並且在半個世紀後被人從痛風石裡面抽出來。
十九世紀，英國的醫生加洛（Alfred Garrod），首次對現代醫學意義的痛風（gout）提出了詳細的研究與描述。
加洛發現，痛風（就是那些大魚大肉的有錢人得到的關節炎）的病人血中的尿酸，比起其他關節炎的病人，要高出許多。並且使用現代依舊還在臨床上運用的「偏光顯微鏡」來鑑別尿酸結石。
●「類」風濕性關節炎是啥？
加洛一開始使用「rheumatic gout」（關節炎性關節炎？風濕性痛風？風濕性關節炎？關節炎性痛風？怎麼翻都不恰當，不翻比較好）來代表痛風以外的關節炎，後來加洛又覺得這樣的名稱容易跟gout或是rheumatism混淆，因此大約在1858年，發明了「rheumatoid arthritis」這個詞，也就是「類風濕性關節炎」，以與痛風以及「風濕性關節炎（rheumatism）」作區別。（ref.: nosology vs pathology in rheumatology）（風濕性關節炎也就是後來的風濕熱，鏈球菌感染觸發人體免疫反應而造成發燒、關節炎、心內膜炎等症狀，其名稱陸續有rheumatism、febrile rhematism、acute rheumatism、rheumatic fever、acute rheumatic polyarthritis等等）。（ref.: the history of bacteriologic concept of rheumatic fever and rheumatoid arthritis）
類風濕性關節炎這個名詞，對於醫學的入門者來講很容易搞混，常常就漏掉了「類」（-oid）這個字，而被醫學前輩們責罵，在瞭解了這個詞彙誕生的歷史脈絡以後，相信就不容易搞混了。
總之，在加洛之後，人們漸漸瞭解痛風這個疾病，是因為尿酸沈積在關節腔所造成的。又隨著生物化學、分子生物學的發展，瞭解尿酸是嘌呤的代謝產物，因而從理論上，建議痛風的病人少吃嘌呤含量高的食物，例如肉類、海鮮、香菇、牛奶、海帶、豆類。
這樣的飲食建議，不知道害了多少人……。
用最近在神經內科遇到的一個病人來回應DL 與DannyHung的討論
阿妃（化名），七十六歲，家庭主婦，有一天早上起來之後，忽然感到四肢無力，整個人癱倒在地上，於是阿妃被家人送到某醫院的急診。
急診醫師當然是先懷疑阿妃中風了，不過頭部電腦斷層掃瞄的結果卻是正常，之後做了核磁共振掃瞄頸椎，結果也沒有什麼異常的發現，所以阿妃並不是中風。
之後做了腰椎穿刺抽取脊髓液檢查，不像是細菌感染，因此神經內科的醫師就將阿妃當作是病毒感染到脊髓來治療，使用大劑量的類固醇以及抗病毒藥物。
打完藥之後，阿妃被送上病房住院，住院醫師來看阿妃時，阿妃口中還是不斷的說：「唉押中風了啦，唉壓不能動了啦，讓我死啦！讓我死啦」
隔天早上查房時，阿妃身輕氣爽地坐在床邊，剛從廁所走回來。
住院醫師檢查時發現，阿妃的力氣比他還要大！
從這個真實案例表面上看起來，好像抗病毒藥物跟類固醇神奇地治好了阿妃病毒感染脊髓所導致的四肢癱瘓（假設阿妃真的是病毒感染）。
但事實上，雖然從理論上來說，抗病毒藥物可以對抗病毒，類固醇可以消除脊髓的發炎反應，因此拿這兩者來治療病毒性脊髓炎應該是有幫助的，不過這種療法卻還沒有堅實的隨機對照試驗來證明其療效，因為這類的病人太少，早期診斷又不容易；再者，就算不治療，這種病人也有可能會自行好轉，所以我們不能從單一個案就說某個療法有效。不過這些都不是我舉出這個案例所要討論的重點。
重點是，假設阿妃四肢癱瘓之後，去找中醫，接受了針灸療法，過幾天後，可能就會有個中醫，大肆宣傳他用針灸治好了中風四肢癱瘓的病人。
2011年2月23日 星期三
《醫生你到底在想啥？》之疾病的蝴蝶隱喻
「地圖不能取代實景，稱名不等於該物。」
＿＿美國哲學家阿佛列得‧科日布斯基（Alfred Korzybski）（《心智與自然》，Gregory Bateson，商周出版，75頁）
很久很久以前，在遙遠的納美星球，住著一群奇怪的生物。
這群奇怪的生物，與我們一樣有著雙手、雙腳、嘴巴、眼睛、耳朵、喉嚨......當然還有那比例異常大的大腦，我們就稱這些奇怪的生物為......「奕迅」好了。
在奕迅所生長的納美星球上，有著五花八門的奇特生物。
其中一種生物，長長的一條，軟軟的，全身上下都是毛，奕迅人就叫它們「Γαぃ￥ㄤ」，翻成中文就是......「毛毛蟲」（以下將直接翻成中文而不先寫出奕迅文字）。
還有一種生物，擁有一對薄如蟬翼的「3」字形翅膀，上面有著青天白日滿地紅的斑紋，奕迅人則稱它們為......「蝴蝶」。
有一天，有個奕迅人，發現一隻毛毛蟲的嘴巴居然吐出絲來，將自己纏成一塊，奕迅人就把這「塊」毛毛蟲給帶回家研究。
過了七七四十九天，奕迅人驚訝地發現，那個毛毛蟲絲塊，居然慢慢地從裡面被開了一個洞！
奕迅人本來以為從洞裡鑽出來的會是原本那隻毛毛蟲，沒想到卻是隻蝴蝶！
於是，這個奕迅人就抓了一大堆毛毛蟲回家研究，結果發現它們果然都會變成蝴蝶。
他將這個驚人的發現展示給所有的奕迅人看，從此，奕迅人便知道，原來毛毛蟲與蝴蝶是同一種生物，毛毛蟲是蝴蝶的小時候；蝴蝶是毛毛蟲的大時候。
而那位發現毛毛蟲與蝴蝶是同一種生物的奕迅人，被後世的族人冠以奕迅語中最高的頭銜＿＿「陳」。
從此，奕迅人便尊稱他為「陳奕迅」。
與地球人不同的是，在陳奕迅的偉大發現之後，奕迅人就慢慢地不使用「毛毛蟲」這個詞彙，而使用「小蝴蝶」來取代之。
一千年後，奕迅人蕭敬騰發明了顯微鏡。
蕭敬騰很喜歡蝴蝶，甚至還寫了一首歌叫做《阿飛的小蝴蝶》。
有一天，蕭敬騰正欣賞著路上撿來的許多蝴蝶翅膀，忽然靈機一動，將蝴蝶翅膀放到顯微鏡下，看看能不能發現什麼。
結果他發現，這些蝴蝶的花紋在平常看起來雖然都是青天白日滿地紅，但在顯微鏡底下，卻有兩種不同的型態，一種是單純的青天白日滿地紅，一種卻可以看到肉眼所見不到的「蘭花」的圖案。
蕭敬騰進一步捕捉各地的蝴蝶來研究，發現原來這兩種圖案的蝴蝶分別喜歡生長在不同的環境，且只有同樣圖案的蝴蝶才能交配產生後代＿＿原來納美星上存在兩種蝴蝶，只是它們從肉眼下來看並沒有分別，只有利用顯微鏡，才能分辨出擁有蘭花圖案的蝴蝶。
於是蕭敬騰將沒有蘭花圖案的蝴蝶改稱為「台灣蝶」，而稱擁有蘭花圖案的蝴蝶為「蝴蘭蝶」。
兩千年以後，奕迅人椎名林檎發明了可以照射紫外光的燈，以及可以顯影紫外線的底片，她將兩者結合，做成一台紫外線相機。
椎名林檎用紫外線相機來給許多台灣蝶照相，結果居然發現台灣蝶的花紋可以形成兩種不同顏色的顯像，分別是＿＿藍色及綠色。
進一步研究發現，原來這在紫外光下顯現不同顏色的兩種台灣蝶，也有各自喜歡生長的環境，也只有同樣顏色的台灣蝶才能交配產生後代。
於是，椎名林檎將可以顯現藍色花紋的台灣蝶稱為「國民蝶」，綠色的為「民進蝶」。
疾病是什麼？
要回答「醫生你到底在想啥？」這個問題，首先要瞭解「疾病是什麼」。
受到西方傳統的哲學觀念影響，近代早期的醫學家認為，像是肺炎、新流感、類風濕性關節炎等等的疾病，是獨立於人類心靈而存在於客觀世界的實體，醫學的目的就是要發現並研究這些客觀的疾病實體。
後來，人們漸漸發現這種觀念並不符合實際。
例如，根據定義，人的血壓若收縮壓大於等於140毫米汞柱，或舒張壓大於等於90毫米汞柱，就是「高血壓」。
許多人對於這種疾病的定義十分地不舒服，收縮壓139就不是高血壓，140就是高血壓，差一毫米汞柱有差這麼多嗎？
紅斑性狼瘡的診斷標準有十一條，只要符合其中任何四條就可以診斷為紅斑性狼瘡。
也就是說，可以有一個紅斑性狼瘡的病人他符合診斷標準的其中某四條，而另外一個人他符合完全不同的另外四條，＿＿這兩個表現完全不同的病人，居然都是患有紅斑性狼瘡！
更奇怪的是，有百分之五的紅斑性狼瘡的病人，居然不符合這個診斷標準！
有百分之五的不是紅斑性狼瘡的病人，卻能符合這個診斷標準！
醫生，你到底在想啥？
另一個極端
因為「疾病是獨立於人類心靈而存在於客觀世界的實體」這種觀念存在種種矛盾，人們可悲地走上了一個極端＿＿認為疾病完全是人類心靈的虛構產物，是一種「社會建構」，是一種主觀的概念，是相對的而沒有絕對的真理知識。
這種思想產生了如下的文字：「分類思想給自己提供了一個基本空間。疾病只是存在於這個空間裡，因為這個空間把它構造成一個自然種類；但是它又總是顯得與那個空間不協調，因為它體現在實在的病人身上，呈現給予先武裝起來的醫生的觀察目光。」（臨床醫學的誕生8）
你不該驚訝為何有人寫得出這段不知所云的文字，而該驚訝居然有許多人認為自己讀得懂這段文字。
人類心靈世界與客觀世界之外的第三世界
西方哲學隨著心理學、語言學的進展，產生了當代最偉大的一門學問。
這門學問不但解決了西方科學哲學上「客觀與主觀」、「絕對與相對」的衝突困惑，也讓我們能夠瞭解，疾病究竟是啥，醫生你到底在想啥？
這門學問，就是「認知語言學」。
認知語言學是廣義的認知科學的一個分支，它的研究起自一個基本前提：「在語言和客觀世界之間，存在一個中間層次＿＿『認知』」（認知語言學與隱喻研究3）
蝴蝶是為什麼是蝴蝶呢？
蝴蝶是為什麼是蝴蝶呢？
這個問題聽起來好像很蠢，但仔細思考，便會發現事情並不如我們所想的那樣單純。
事實上，古往今來、宇宙內外，沒有任何兩隻蝴蝶是一模一樣的！
那麼我們怎麼能將這些東西都稱作是蝴蝶呢？
從亞理斯多德以來，傳統的觀念是這樣的：
這些各不相同的東西，之所以都叫作蝴蝶，是因為它們都具有一些「本質特性」（essence）。
例如有薄薄的翅膀、會飛、會吸花蜜、是從毛毛蟲變成的、會交配產生新的毛毛蟲等等。
具有這些本質特性的，就是蝴蝶；反之，就不是蝴蝶。
蝴蝶與非蝴蝶之間，擁有清晰的界線＿＿要嘛你是蝴蝶，要嘛你不是蝴蝶。
只要是蝴蝶，你就是蝴蝶，世界上每一隻蝴蝶在概念上具有平等的地位。
這種傳統的觀念很容易露出馬腳。
一隻受了傷，沒有翅膀的蝴蝶是不是蝴蝶呢？
當然我們都會說它是蝴蝶，可是它明明沒有翅膀阿！
假設今天發現了一種生物，「外表看起來就像是」蝴蝶，但這種生物卻不吸花蜜，而吸人的血！
這種生物還可以稱作是蝴蝶嗎？
當然我們都會說它是蝴蝶，那麼這種「吸血蝴蝶」跟「吸花蜜蝴蝶」，誰比較像是蝴蝶？
當然我們都會說吸花蜜蝴蝶「比較像蝴蝶」。
可是究竟什麼叫作「比較像蝴蝶」？
蝴蝶不都是蝴蝶嗎？什麼有些蝴蝶比較像蝴蝶，有些蝴蝶比較不像蝴蝶？
認知語言學
認知語言學解決了這些問題。
認知語言學認為，人類的概念當然根基於這個客觀世界所存在的物理條件。
我們之所以會產生「蝴蝶」這個概念，就是因為這個世界上「真的客觀存在有許多我們稱之為蝴蝶的東西」！
但是，這個世界上的蝴蝶每一隻都長得不一樣，而且如上所述，彼此之間也找不到一個毫無例外的「本質特性」。
所幸，「這個世界上的物件並不是以均勻且隨機的方式呈現出每一樣可被觀察到的特徵。存在這個世界上的物件，在特性上通常是呈現出一種一堆堆群聚的分佈狀況。擁有像棉花一般的生物通常也會擁有長耳朵，還喜歡住在樹林理的空地上（我們於是稱之為兔子）；身上有鰭的的生物通常在身上也有鱗片，並且居住在水裡。除了再給小朋友閱讀的翻翻書裡可以見到由動手作作看得來的四不像怪獸以外，我們在這個世界上是絕對找不到長著鰭又有棉花尾巴的動物，或是長著兩片下垂耳朵的魚的。存在於我們心理的類別盒子之所以有用，正式因為這世上的是物本來就是以成堆的方式存在著，而這一堆堆的事物又恰好能夠被放進這些類別盒子頭的緣故。」（心智探奇424）
正因為這個世界上客觀存在一堆堆看起來很相似，但卻個別在某方面並不相同，因此沒辦法藉由傳統亞理斯多德式的的範疇觀點來產生「概念」。
正如認知語言學家的創始者＿＿喬治˙雷考夫（George Lakoff）所主張：「所謂定義明確而未經污染的類別觀念其實只是神話而已。認為這種純淨觀念存在的想法，只不過是源自於我們總是想要找到事物定義的壞習慣而以＿＿這習慣是我們由亞里斯多德那兒繼承來的。」（心智探奇429）
這時，人類的認知功能派上用場了！
原型理論以及地圖隱喻
人類的認知功能，透過感覺器官，接收外在客觀世界的實體所產生的訊息，加上這些外在實體與人類互動的模式，歸納而形成了各種概念的「原型」。
例如我一說「蝴蝶」，你腦中就會浮現你的「蝴蝶」原型，越符合這個蝴蝶原型的，就「越是一隻蝴蝶」！
換句話說，人類的主觀大腦接收外在客觀世界的訊息，形成了對應於這個世界的各種「概念」，因此，人類的概念系統既是主觀、又是客觀。
正如同認知科學的啟蒙者＿＿希拉里˙普特南所提出的隱喻：「心靈和世界一起構成心靈和世界」（《理性、真理與歷史》3）。
人類的概念系統就好比地圖，大多數的地圖雖然是根據真實世界所畫的，但卻不等於這個真實世界＿＿真實世界的每間醫院都長得不一樣，而且都不是長得像一個「紅色的十字」。
除了原型理論以及地圖隱喻之外，我們還需要瞭解一個隱喻，就可以進一步探索人類的「疾病地圖」。
疾病的蝴蝶隱喻
事實上，人類產生各種疾病概念的過程，正如同本書開頭所說的納美星奕迅人產生各種蝴蝶概念的過程一樣。
故事中，陳奕迅首先將蝴蝶的概念擴大為包含原本的毛毛蟲概念，正是因為發現了毛毛蟲蛻變為蝴蝶的過程，而糾正了原本認為蝴蝶與毛毛蟲是兩種生物的「認知錯誤」。
接著，蕭敬騰再將蝴蝶的概念細分為「台灣蝶」與「蝴蘭蝶」，則是因為發明了顯微鏡，而「多出了一種接收客觀世界訊息的管道」，發現了新的區別。
同樣地，椎名林檎也是因為發現了新的技術，而擴張了奕迅人接受客觀世界訊息的管道，才產生了「國民蝶」與「民進蝶」的區分。
經由蝴蝶隱喻，我們也可以體認到地圖隱喻所提示的「客觀世界與人類心靈互動的過程」。
在瞭解了原型理論、地圖隱喻，以及蝴蝶隱喻之後，本書接著就要介紹一些經典疾病概念形成的歷史脈絡，以及獲取這些疾病的相關知識的研究方法，最後詳述現代醫學面對這些疾病的診斷思路與治療想法，企圖讓各位讀者知道「醫生你倒底在想啥？」。
＿＿美國哲學家阿佛列得‧科日布斯基（Alfred Korzybski）（《心智與自然》，Gregory Bateson，商周出版，75頁）
很久很久以前，在遙遠的納美星球，住著一群奇怪的生物。
這群奇怪的生物，與我們一樣有著雙手、雙腳、嘴巴、眼睛、耳朵、喉嚨......當然還有那比例異常大的大腦，我們就稱這些奇怪的生物為......「奕迅」好了。
在奕迅所生長的納美星球上，有著五花八門的奇特生物。
其中一種生物，長長的一條，軟軟的，全身上下都是毛，奕迅人就叫它們「Γαぃ￥ㄤ」，翻成中文就是......「毛毛蟲」（以下將直接翻成中文而不先寫出奕迅文字）。
還有一種生物，擁有一對薄如蟬翼的「3」字形翅膀，上面有著青天白日滿地紅的斑紋，奕迅人則稱它們為......「蝴蝶」。
有一天，有個奕迅人，發現一隻毛毛蟲的嘴巴居然吐出絲來，將自己纏成一塊，奕迅人就把這「塊」毛毛蟲給帶回家研究。
過了七七四十九天，奕迅人驚訝地發現，那個毛毛蟲絲塊，居然慢慢地從裡面被開了一個洞！
奕迅人本來以為從洞裡鑽出來的會是原本那隻毛毛蟲，沒想到卻是隻蝴蝶！
於是，這個奕迅人就抓了一大堆毛毛蟲回家研究，結果發現它們果然都會變成蝴蝶。
他將這個驚人的發現展示給所有的奕迅人看，從此，奕迅人便知道，原來毛毛蟲與蝴蝶是同一種生物，毛毛蟲是蝴蝶的小時候；蝴蝶是毛毛蟲的大時候。
而那位發現毛毛蟲與蝴蝶是同一種生物的奕迅人，被後世的族人冠以奕迅語中最高的頭銜＿＿「陳」。
從此，奕迅人便尊稱他為「陳奕迅」。
與地球人不同的是，在陳奕迅的偉大發現之後，奕迅人就慢慢地不使用「毛毛蟲」這個詞彙，而使用「小蝴蝶」來取代之。
一千年後，奕迅人蕭敬騰發明了顯微鏡。
蕭敬騰很喜歡蝴蝶，甚至還寫了一首歌叫做《阿飛的小蝴蝶》。
有一天，蕭敬騰正欣賞著路上撿來的許多蝴蝶翅膀，忽然靈機一動，將蝴蝶翅膀放到顯微鏡下，看看能不能發現什麼。
結果他發現，這些蝴蝶的花紋在平常看起來雖然都是青天白日滿地紅，但在顯微鏡底下，卻有兩種不同的型態，一種是單純的青天白日滿地紅，一種卻可以看到肉眼所見不到的「蘭花」的圖案。
蕭敬騰進一步捕捉各地的蝴蝶來研究，發現原來這兩種圖案的蝴蝶分別喜歡生長在不同的環境，且只有同樣圖案的蝴蝶才能交配產生後代＿＿原來納美星上存在兩種蝴蝶，只是它們從肉眼下來看並沒有分別，只有利用顯微鏡，才能分辨出擁有蘭花圖案的蝴蝶。
於是蕭敬騰將沒有蘭花圖案的蝴蝶改稱為「台灣蝶」，而稱擁有蘭花圖案的蝴蝶為「蝴蘭蝶」。
兩千年以後，奕迅人椎名林檎發明了可以照射紫外光的燈，以及可以顯影紫外線的底片，她將兩者結合，做成一台紫外線相機。
椎名林檎用紫外線相機來給許多台灣蝶照相，結果居然發現台灣蝶的花紋可以形成兩種不同顏色的顯像，分別是＿＿藍色及綠色。
進一步研究發現，原來這在紫外光下顯現不同顏色的兩種台灣蝶，也有各自喜歡生長的環境，也只有同樣顏色的台灣蝶才能交配產生後代。
於是，椎名林檎將可以顯現藍色花紋的台灣蝶稱為「國民蝶」，綠色的為「民進蝶」。
疾病是什麼？
要回答「醫生你到底在想啥？」這個問題，首先要瞭解「疾病是什麼」。
受到西方傳統的哲學觀念影響，近代早期的醫學家認為，像是肺炎、新流感、類風濕性關節炎等等的疾病，是獨立於人類心靈而存在於客觀世界的實體，醫學的目的就是要發現並研究這些客觀的疾病實體。
後來，人們漸漸發現這種觀念並不符合實際。
例如，根據定義，人的血壓若收縮壓大於等於140毫米汞柱，或舒張壓大於等於90毫米汞柱，就是「高血壓」。
許多人對於這種疾病的定義十分地不舒服，收縮壓139就不是高血壓，140就是高血壓，差一毫米汞柱有差這麼多嗎？
紅斑性狼瘡的診斷標準有十一條，只要符合其中任何四條就可以診斷為紅斑性狼瘡。
也就是說，可以有一個紅斑性狼瘡的病人他符合診斷標準的其中某四條，而另外一個人他符合完全不同的另外四條，＿＿這兩個表現完全不同的病人，居然都是患有紅斑性狼瘡！
更奇怪的是，有百分之五的紅斑性狼瘡的病人，居然不符合這個診斷標準！
有百分之五的不是紅斑性狼瘡的病人，卻能符合這個診斷標準！
醫生，你到底在想啥？
另一個極端
因為「疾病是獨立於人類心靈而存在於客觀世界的實體」這種觀念存在種種矛盾，人們可悲地走上了一個極端＿＿認為疾病完全是人類心靈的虛構產物，是一種「社會建構」，是一種主觀的概念，是相對的而沒有絕對的真理知識。
這種思想產生了如下的文字：「分類思想給自己提供了一個基本空間。疾病只是存在於這個空間裡，因為這個空間把它構造成一個自然種類；但是它又總是顯得與那個空間不協調，因為它體現在實在的病人身上，呈現給予先武裝起來的醫生的觀察目光。」（臨床醫學的誕生8）
你不該驚訝為何有人寫得出這段不知所云的文字，而該驚訝居然有許多人認為自己讀得懂這段文字。
人類心靈世界與客觀世界之外的第三世界
西方哲學隨著心理學、語言學的進展，產生了當代最偉大的一門學問。
這門學問不但解決了西方科學哲學上「客觀與主觀」、「絕對與相對」的衝突困惑，也讓我們能夠瞭解，疾病究竟是啥，醫生你到底在想啥？
這門學問，就是「認知語言學」。
認知語言學是廣義的認知科學的一個分支，它的研究起自一個基本前提：「在語言和客觀世界之間，存在一個中間層次＿＿『認知』」（認知語言學與隱喻研究3）
蝴蝶是為什麼是蝴蝶呢？
蝴蝶是為什麼是蝴蝶呢？
這個問題聽起來好像很蠢，但仔細思考，便會發現事情並不如我們所想的那樣單純。
事實上，古往今來、宇宙內外，沒有任何兩隻蝴蝶是一模一樣的！
那麼我們怎麼能將這些東西都稱作是蝴蝶呢？
從亞理斯多德以來，傳統的觀念是這樣的：
這些各不相同的東西，之所以都叫作蝴蝶，是因為它們都具有一些「本質特性」（essence）。
例如有薄薄的翅膀、會飛、會吸花蜜、是從毛毛蟲變成的、會交配產生新的毛毛蟲等等。
具有這些本質特性的，就是蝴蝶；反之，就不是蝴蝶。
蝴蝶與非蝴蝶之間，擁有清晰的界線＿＿要嘛你是蝴蝶，要嘛你不是蝴蝶。
只要是蝴蝶，你就是蝴蝶，世界上每一隻蝴蝶在概念上具有平等的地位。
這種傳統的觀念很容易露出馬腳。
一隻受了傷，沒有翅膀的蝴蝶是不是蝴蝶呢？
當然我們都會說它是蝴蝶，可是它明明沒有翅膀阿！
假設今天發現了一種生物，「外表看起來就像是」蝴蝶，但這種生物卻不吸花蜜，而吸人的血！
這種生物還可以稱作是蝴蝶嗎？
當然我們都會說它是蝴蝶，那麼這種「吸血蝴蝶」跟「吸花蜜蝴蝶」，誰比較像是蝴蝶？
當然我們都會說吸花蜜蝴蝶「比較像蝴蝶」。
可是究竟什麼叫作「比較像蝴蝶」？
蝴蝶不都是蝴蝶嗎？什麼有些蝴蝶比較像蝴蝶，有些蝴蝶比較不像蝴蝶？
認知語言學
認知語言學解決了這些問題。
認知語言學認為，人類的概念當然根基於這個客觀世界所存在的物理條件。
我們之所以會產生「蝴蝶」這個概念，就是因為這個世界上「真的客觀存在有許多我們稱之為蝴蝶的東西」！
但是，這個世界上的蝴蝶每一隻都長得不一樣，而且如上所述，彼此之間也找不到一個毫無例外的「本質特性」。
所幸，「這個世界上的物件並不是以均勻且隨機的方式呈現出每一樣可被觀察到的特徵。存在這個世界上的物件，在特性上通常是呈現出一種一堆堆群聚的分佈狀況。擁有像棉花一般的生物通常也會擁有長耳朵，還喜歡住在樹林理的空地上（我們於是稱之為兔子）；身上有鰭的的生物通常在身上也有鱗片，並且居住在水裡。除了再給小朋友閱讀的翻翻書裡可以見到由動手作作看得來的四不像怪獸以外，我們在這個世界上是絕對找不到長著鰭又有棉花尾巴的動物，或是長著兩片下垂耳朵的魚的。存在於我們心理的類別盒子之所以有用，正式因為這世上的是物本來就是以成堆的方式存在著，而這一堆堆的事物又恰好能夠被放進這些類別盒子頭的緣故。」（心智探奇424）
正因為這個世界上客觀存在一堆堆看起來很相似，但卻個別在某方面並不相同，因此沒辦法藉由傳統亞理斯多德式的的範疇觀點來產生「概念」。
正如認知語言學家的創始者＿＿喬治˙雷考夫（George Lakoff）所主張：「所謂定義明確而未經污染的類別觀念其實只是神話而已。認為這種純淨觀念存在的想法，只不過是源自於我們總是想要找到事物定義的壞習慣而以＿＿這習慣是我們由亞里斯多德那兒繼承來的。」（心智探奇429）
這時，人類的認知功能派上用場了！
原型理論以及地圖隱喻
人類的認知功能，透過感覺器官，接收外在客觀世界的實體所產生的訊息，加上這些外在實體與人類互動的模式，歸納而形成了各種概念的「原型」。
例如我一說「蝴蝶」，你腦中就會浮現你的「蝴蝶」原型，越符合這個蝴蝶原型的，就「越是一隻蝴蝶」！
換句話說，人類的主觀大腦接收外在客觀世界的訊息，形成了對應於這個世界的各種「概念」，因此，人類的概念系統既是主觀、又是客觀。
正如同認知科學的啟蒙者＿＿希拉里˙普特南所提出的隱喻：「心靈和世界一起構成心靈和世界」（《理性、真理與歷史》3）。
人類的概念系統就好比地圖，大多數的地圖雖然是根據真實世界所畫的，但卻不等於這個真實世界＿＿真實世界的每間醫院都長得不一樣，而且都不是長得像一個「紅色的十字」。
除了原型理論以及地圖隱喻之外，我們還需要瞭解一個隱喻，就可以進一步探索人類的「疾病地圖」。
疾病的蝴蝶隱喻
事實上，人類產生各種疾病概念的過程，正如同本書開頭所說的納美星奕迅人產生各種蝴蝶概念的過程一樣。
故事中，陳奕迅首先將蝴蝶的概念擴大為包含原本的毛毛蟲概念，正是因為發現了毛毛蟲蛻變為蝴蝶的過程，而糾正了原本認為蝴蝶與毛毛蟲是兩種生物的「認知錯誤」。
接著，蕭敬騰再將蝴蝶的概念細分為「台灣蝶」與「蝴蘭蝶」，則是因為發明了顯微鏡，而「多出了一種接收客觀世界訊息的管道」，發現了新的區別。
同樣地，椎名林檎也是因為發現了新的技術，而擴張了奕迅人接受客觀世界訊息的管道，才產生了「國民蝶」與「民進蝶」的區分。
經由蝴蝶隱喻，我們也可以體認到地圖隱喻所提示的「客觀世界與人類心靈互動的過程」。
在瞭解了原型理論、地圖隱喻，以及蝴蝶隱喻之後，本書接著就要介紹一些經典疾病概念形成的歷史脈絡，以及獲取這些疾病的相關知識的研究方法，最後詳述現代醫學面對這些疾病的診斷思路與治療想法，企圖讓各位讀者知道「醫生你倒底在想啥？」。
2011年2月12日 星期六
一個問題請大家思考...
「設某乙患退化性關節炎，雙膝活動明顯受限，且感到疼痛，就診於中醫並針灸近一年，症狀毫無改善。某日接受甲的關節鏡手術治療，治療前症狀依舊，手術一個月後，雙膝完全可以自由活動，數十年皆無再發現象。」
若有這樣的case，請問各位網友的comment？
這個case的靈感來源是根據網友DL於我的文章《什麼是中醫，這才是西醫之實證醫學》所回覆的case：
「『設某甲患五十肩，二臂活動明顯受限，無法舉過肩，就診於西醫並復健
近一年，症狀毫無改善。某日接受乙的針灸治療，治療前症狀依舊，針灸
20分鐘結束後，雙臂完全可以自由活動，日後數十年皆無再發現象。』
若有這樣的case，請問格主的comment?」
感謝DL的回應。
各位有什麼想法，歡迎在下面回文討論。
2010年11月24日 星期三
2010年11月23日 星期二
肺炎的反直覺統計事實
26歲以下pneumococcal pneumonia：
咳痰：10％
吐：43％
crackles：40％
病毒性肺炎：
流鼻水、肌肉痛、跟生病的人接觸的比率不會比細菌性肺炎還多
門診治療的肺炎隨機分配照不照X光：
照X光組被診斷為肺炎或上呼吸道感染的比率比較高
不照X光組被診斷為細支氣管炎的比率比較高
照X光組開抗生素的比率比較高(60.8 versus 52.2).
兩組的復原時間是一樣的
四分之三有consolidation的肺炎是細菌或細菌加病毒，而四分之一是純病毒。
細支氣管炎有四分之一會有肺小節塌陷，X光跟肺實質化很難分。
流感病毒肺炎有四分之一X光會有肺泡浸潤
Chest physiotherapy — Chest physiotherapy has no role to play in the management of uncomplicated CAP [1,3,12]. In randomized and observational studies in children and adults, chest physiotherapy had no effect on length of hospital stay, duration of fever, or radiographic resolution [13-16].
Antigen detection by latex agglutination for pneumococcal polysaccharide in urine is not sensitive enough to be useful. However, in children with parapneumonic effusion or empyema who were treated with antibiotics before pleural fluid was obtained, detection of pneumococcal antigen in pleural fluid can confirm the diagnosis
資料來源:uptodate
咳痰：10％
吐：43％
crackles：40％
病毒性肺炎：
流鼻水、肌肉痛、跟生病的人接觸的比率不會比細菌性肺炎還多
門診治療的肺炎隨機分配照不照X光：
照X光組被診斷為肺炎或上呼吸道感染的比率比較高
不照X光組被診斷為細支氣管炎的比率比較高
照X光組開抗生素的比率比較高(60.8 versus 52.2).
兩組的復原時間是一樣的
四分之三有consolidation的肺炎是細菌或細菌加病毒，而四分之一是純病毒。
細支氣管炎有四分之一會有肺小節塌陷，X光跟肺實質化很難分。
流感病毒肺炎有四分之一X光會有肺泡浸潤
Chest physiotherapy — Chest physiotherapy has no role to play in the management of uncomplicated CAP [1,3,12]. In randomized and observational studies in children and adults, chest physiotherapy had no effect on length of hospital stay, duration of fever, or radiographic resolution [13-16].
Antigen detection by latex agglutination for pneumococcal polysaccharide in urine is not sensitive enough to be useful. However, in children with parapneumonic effusion or empyema who were treated with antibiotics before pleural fluid was obtained, detection of pneumococcal antigen in pleural fluid can confirm the diagnosis
資料來源:uptodate
2010年9月8日 星期三
偉哉中國醫藥大學內科實習心得
偉哉中國醫藥大學內科實習心得
俗話說得好，快樂的時光總是特別容易流適。我在偉大的中國醫藥大學內科實習不過短短的三個月，卻感覺像過了三十年，學到超多東西的，真是划算，偉大的中國醫藥大學真是好地方。
短短的三個月，我學會了超多技能，像是如何照顧內科病人，以及各種內科疾病的知識等等雞毛蒜皮的小事就不用說了。更重要的是，我還學會了如何印同意書，如何處理印表機卡紙，如何幫病人刮懶毛，如何快速平穩地推動四輪運輸工具等等，我想我永遠都不會怕汽車拋錨了！不要笑，我可是很認真的。想想看，要是你有一天成為了太空人，當你火星的時候太空船拋錨了，這時候你在偉大的中國醫藥大學所學會的寶貴技能都能派上用場了。你可以自己把太空船推回地球，而不必等待TC小組的救援，也可以處理太空船上印表機的卡紙問題，還可以順便印個同意書。甚至，如果你有刀片的話，還可以幫你的太空人同事刮個懶毛。
當然，以上所說的各種技能，相較於我在偉大的中國醫藥大學內科三個月所學到的東西來說，簡直是冰山一角，一角兩角三角形。
偉大的Dr. White說得好：「這也是一種學習啊！」我「無時無刻」都將Dr. White的銘言記憶在我的左側輸卵管，所以，不管我在內科遇到什麼事情，我都會當作是一種學習。話說有一次我在7H踩到了一陀狗屎，我一開始很生氣，可是後來我的左側輸卵管忽然想起偉大的Dr. White的銘言，我立刻將這一次踩到狗屎當作是一種學習，不知道為什麼那陀狗屎還有名字，我記得好像是姓柯吧。
除此以外，我還學習到了，如果病人的CRP是10.04的話，千萬不能寫10.04，而要寫成10.0，難道你連四捨五入都沒學過嗎？我想，只有學過四捨五入，才有資格當一個內科醫師。
另外，如果你的病人剛好是陪酒小姐，又離過婚，你一定要記得問他是先陪酒才離婚的，還是先離婚再陪酒的，因為這對於整個鑑別診斷的過程十分重要。
忘記是哪一位醫師說的，內科醫師不需要什麼那裡舉，只要細心而已。襪，看來我還真沒有天分當一個內科醫師。
2010年9月3日 星期五
2010年6月5日 星期六
賽跑制度是不是一個能夠分辨誰跑得比較快的好方法？
從前有兩個人，他們在爭論究竟是誰跑得比較快。
有人建議他們，可以用賽跑的方式來一較高下。
於是他們辦了一場賽跑。
沒想到在裁判鳴槍之前，其中一個人居然作弊偷跑。
最後的結果當人是這個作弊的人先到達終點了。
另外有兩個人，他們也在爭論究竟是誰跑得比較快。
有人也建議他們，可以用賽跑的方式來一較高下。
沒想到他們居然這樣說：
「賽跑贏的人就真的跑得比較快嗎？你看看之前有兩個人賽跑，結果贏的那個居然是偷跑。
可見就算賽跑贏了，那也只是從賽跑這個制度的角度下來看，這個贏的人跑得比較快罷了。
若是跳脫這個賽跑制度，誰跑得比較快還很難說。」
於是這兩個人繼續爭論他們究竟是誰跑得比較快。
以上是讀了《小心壞科學》一書其中幾頁之後的感想所做出的寓言。
2009年12月30日 星期三
我的文章終於獲得肯定了！
點我的文章有超連結可以下載來看
頒獎典禮還滿好玩的
楊玉齡姊姊好有氣質
老師們的講評也都好中肯
還認識了同樣得到二獎的精神科R1徐志雲學長
明年還要再寫下去！
荒廢了好久的《什麼是西醫，這裁示中醫》也該重新動工了！
頒獎典禮還滿好玩的
楊玉齡姊姊好有氣質
老師們的講評也都好中肯
還認識了同樣得到二獎的精神科R1徐志雲學長
明年還要再寫下去！
荒廢了好久的《什麼是西醫，這裁示中醫》也該重新動工了！
 | 第三屆「人與自然」科普寫作徵文競賽得獎名單！ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| <h4> 第三屆「人與自然」科普寫作徵文競賽得獎名單與名次如下 </h4>
※ 獎金將依照相關稅法代扣所得稅。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2009年11月13日 星期五
椎名林檎翻唱歌曲大搜查
首先是我最愛的dynamite
H是都M在裡面還是一樣帥阿
哪有人邊跳邊彈鋼琴的啦跟猴子一樣
歌詞有點色...
Dynamite炸藥 /東京事變
Dynamite！
Hey！baby when kiss it's dynamite！
Hey！baby when you hug and hold me tight
I just explode like dynamite
If I might do all the things
I'd love to do tonight
Then I would love you dear with all my might
Beacuse you're dynamite！
*You do such big attraction
Chain reaction things to me
They oughta make you wear a sign of danger T-N-T
Love me right hey！Baby Let's make history tonight
The power of one hour of love's delight
Just knocks me out like dynamite
*REPEAT
Because you're dynamite
炸藥！
嘿！寶貝 當你的吻落下 那就是炸藥！
嘿！寶貝 當你緊緊地摟住我
我就像炸藥一樣爆開來
如果我可以盡興地做
我要今晚就做
然後我會用盡一切來愛你 親愛的
因為你就是炸藥
*你的魅力無敵
對我就像連鎖效應
他們應該讓你戴上危險標誌：「黃色猛烈炸藥」
好好愛我，嘿！寶貝 今晚讓我們創造歷史
一小時的愛情喜悅力量
就像炸藥一樣把我擊倒
*REPEAT
因為你就是炸藥！
這是原唱Brenda Lee
天阿居然還是黑白片！
接著是その淑女ふしだらにつき（那個淑女的夜生活）
H是都M還是好帥阿
這是原唱Frank Sinatra
好帥阿
那MV真有趣
超爵士的我喜歡
椎名林檎翻唱後的風格完全不一樣呢
接著是披頭四的Yer Blues
好灰暗的歌詞阿
這是原唱
嘿嘿～沒椎名林檎唱得好聽
接著是Love is Blind
超有爆發力的啊！
這是原唱 Janis Ian
好性感的聲音～
接下來是椎名林檎跟宇多田光一起翻唱木匠兄妹的I won't last a day without you
這是木匠兄妹原唱版
這是蔡依林版
老實說
還不錯聽啦
至少有MV讓我去唱K的時候可以點
這是星光大道 林宜融+洪千涵 版
也是好好聽
不過林宜融怎麼消失了呢？
這是容祖兒版
2009年10月15日 星期四
可惡阿！今天沒聽到咱們王任賢指揮官的演講啦！
聽說超精彩的！
而且最後楊秉杰問他被新聞台亂剪接扭曲原意有什麼感想
他居然說：
我一點都不在乎！
因為那是三立的新聞
最重要的是長官被我說服了政策有改變就好
實在是太帥了啦！
而且最後楊秉杰問他被新聞台亂剪接扭曲原意有什麼感想
他居然說：
我一點都不在乎！
因為那是三立的新聞
最重要的是長官被我說服了政策有改變就好
實在是太帥了啦！
2009年10月1日 星期四
天阿這首歌超好聽的我已經連續聽了二十幾遍了比王任賢的新聞片段還多遍
<h1>SOIL&"PIMP"SESSIONS Ｘ 椎名林檎／MY FOOLISH HEART～crazy on earth～</h1>
椎名林檎你趕快把東京事變解散然後加入SOIL&"PIMP"SESSIONS啦！
椎名林檎你趕快把東京事變解散然後加入SOIL&"PIMP"SESSIONS啦！
2009年9月19日 星期六
骨科
實在是太充實了！
雖然每天七點就要morning meeting實在是進夭壽
但是每個主治醫師都好有特色
王主任全身上下什麼刀都會開
愛教學又會用一對好奇的眼神盯著你看
愛把很他新潮的眼鏡帶在額頭上
脫掉眼鏡的時候長得很像鄭中基
許醫師看起來不到三十歲沒想到已經四十幾歲了！
換人工關節的時候簡直像是庖丁解牛或是小當家劉昂星在切魚
刀法簡直出神入化
總工才花了一個多小時
人家換一個關節的時間他可以換兩個
你說有沒有誇張到
最後當然要說說我跟的師兄
講話速度大概是正常人的三到四倍
每次門診幾乎每個病人一定會說個幾次「蛤？」
「先去照個X光」
「蛤？」
「先去照個X光」
「蛤？」
護士：「先＿去＿照＿個＿X＿光＿」
「喔」
而且木工超級厲害的自己做了一大堆家具
很容易對事情感到不滿而一直用他快速的講話速度碎碎念
跟他看了一大堆深可見骨的傷口現在已經習以為常但是可能以後不敢再聞到起司粉的味道了
希望他趕快開一個開心農場這樣刀房護士就可以趁他開刀的時候偷他的菜了
住院醫師人也都好好又愛教學
伯群學長教學很多還摳我去看截肢還讓我縫了兩針而且還是mattress喔
看師兄帶著橘色防風眼鏡在那邊鋸骨頭的時候還真的有在做木工的fu
另外一個長得評王俞評的學長人也好好
最後一天師兄叫我去看許醫師換膝關節
沒想到學長居然叫我上刀
這可是我第一次跟不是自己的主治的刀還上刀的
學長從頭到尾帶我徹底的刷了一次手才知道自己以前都刷錯了
雖然還是沒學會怎麼open帶兩層手套
不過終於試過自己closed戴手套了
雖然還是很矬
真是感謝凱爾的視訊教學XD
另外楊學長實在是超像巫康熙的！
也是屬於愛碎碎念型的
實在是超有梗
雖然每天七點就要morning meeting實在是進夭壽
但是每個主治醫師都好有特色
王主任全身上下什麼刀都會開
愛教學又會用一對好奇的眼神盯著你看
愛把很他新潮的眼鏡帶在額頭上
脫掉眼鏡的時候長得很像鄭中基
許醫師看起來不到三十歲沒想到已經四十幾歲了！
換人工關節的時候簡直像是庖丁解牛或是小當家劉昂星在切魚
刀法簡直出神入化
總工才花了一個多小時
人家換一個關節的時間他可以換兩個
你說有沒有誇張到
最後當然要說說我跟的師兄
講話速度大概是正常人的三到四倍
每次門診幾乎每個病人一定會說個幾次「蛤？」
「先去照個X光」
「蛤？」
「先去照個X光」
「蛤？」
護士：「先＿去＿照＿個＿X＿光＿」
「喔」
而且木工超級厲害的自己做了一大堆家具
很容易對事情感到不滿而一直用他快速的講話速度碎碎念
跟他看了一大堆深可見骨的傷口現在已經習以為常但是可能以後不敢再聞到起司粉的味道了
希望他趕快開一個開心農場這樣刀房護士就可以趁他開刀的時候偷他的菜了
住院醫師人也都好好又愛教學
伯群學長教學很多還摳我去看截肢還讓我縫了兩針而且還是mattress喔
看師兄帶著橘色防風眼鏡在那邊鋸骨頭的時候還真的有在做木工的fu
另外一個長得評王俞評的學長人也好好
最後一天師兄叫我去看許醫師換膝關節
沒想到學長居然叫我上刀
這可是我第一次跟不是自己的主治的刀還上刀的
學長從頭到尾帶我徹底的刷了一次手才知道自己以前都刷錯了
雖然還是沒學會怎麼open帶兩層手套
不過終於試過自己closed戴手套了
雖然還是很矬
真是感謝凱爾的視訊教學XD
另外楊學長實在是超像巫康熙的！
也是屬於愛碎碎念型的
實在是超有梗
2009年9月5日 星期六
Oh my god～王任賢～
我今天看這個影片至少二十次以上，實在是百看不厭！
看完了之後只有幾點心得：
1.他真正要表達的東西都是對的，但是三立新聞剪成這樣一般民眾誰知道他真正要表達的是什麼？
2.就算他要表達的東西是對的，但是他用這種口氣對民眾發言很不應該，民眾聽到這種口氣只會產生更大的恐慌。
3.媽的！看看下面的影片就知道，他根本不是在對民眾發言，這根本就是醫生們在開會，他在狂電其他無知的醫生！結果三立新聞就在旁邊拍，然後專挑一些有新聞性的話來播，究竟是誰在製造恐慌？
4.就算他其實是在電其他醫生，不是在對民眾發言，但是知道旁邊有腦殘媒體在拍，也不該用這種口氣說話，應該先把腦殘媒體趕出門再來電。
5.就算如此，王任賢還是我的偶像！帥斃了～
6.希望全民最大黨趕快模仿他
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