2013年9月3日 星期二

《什麼是中醫,這才是西醫》實證醫學

在它(雅虎奇摩)的企業文化內,員工都認為「與其辯論什麼樣的螢幕設計最好看,或布置什麼樣的外觀和內容最容易吸引網友,我們寧可通通擺到網上做實驗,並直接觀察真正的結果」
——史丹佛大學商學院研究所組織行為學教授,
傑夫瑞菲佛(Jeffrey Pfeffer);
史丹佛大學管理科學和工程學教授,
羅伯蘇頓(Robert I. Sutton),
《循證管理》(Hard Facts, Dangerous Half-Truths & Total Nonsense

《發明疾病的人──現代醫療產業如何賣掉我們的健康》一書,描述了現代醫療產業許多沒有意義的檢查與療法,給人類健康帶來的危害有多麼可怕。
在那本書的最後,作者提出了五項對付疾病發明家的伎倆建議,其中一點,就是引進實證醫學(Evidence-Based Medicine,大陸譯作循證醫學)[1]
實證醫學1992年正式被提出,我希望各位永遠記得1992年這個年份,因為這距離我們非常的近,更何況台灣引進並且實行實證醫學觀念又更是近幾年的事情了。所以,現今大部分的台灣人甚至是醫生腦中對於西醫的想法,還停留在引進實證醫學觀念以前的西醫,這也就是為什麼本書要大力介紹實證醫學的觀念給各位知道。
那麼什麼是實證醫學呢?
「具體地說,實證醫學是基於現有最好的證據,兼顧經濟效益和價值觀,進行醫療的科學。」[2]
實證醫學最偉大的思想貢獻,就是提出了「現有最好的證據」的想法。
這短短的想法有兩個重點:
證據等級有強弱,證據品質有好壞
1)既然可以說有「最好的證據」,就提示了我們,證據等級是有強弱之別的,證據品質是有好壞之分的
最低證據等級的試管實驗
醫學證據等級的強弱,首先最弱的就是「試管實驗」。
這個道理顯而易見,連中醫義和團的人都知道,人體內的生化環境非常複雜,絕對不是實驗室的試管可以輕易模擬的,所以很多在試管內可以殺菌、殺病毒、殺癌細胞的物質,到了人體卻一點效果也沒有,例如在試管內可以殺菌的抗生素濃度,到了人體卻殺不了菌,原來是因為人體內的蛋白會跟抗生素結合,干擾抗生素作用。
另外,試管試驗也沒辦法預料藥物進入人體之後會有什麼不良反應。所以,臨床的西醫幾乎不會去看試管實驗,且任何一本西醫臨床藥理學的教科書,都很少寫說某某藥物在試管裡可以怎樣怎樣的,而是會寫說某某藥物在人體裡會怎樣怎樣。

但是翻開中醫藥理的教科書,每一味中藥後面都寫著這味中藥的「粹取物」在試管裡可以殺菌、殺病毒、殺癌細胞怎樣怎樣的,這只會顯得中醫很不科學,而且想要裝得很科學罷了

不那麼低級的動物實驗
再來是「動物實驗」。這個中醫義和團也罵得很厲害,說什麼「中醫藥發展總是需要老鼠先點頭」,事實上完全不是這麼一回事。
西藥的新藥開法之所以要先經過老鼠實驗,只是為了保護人類的安全,難道今天藥廠合成了一個新藥,你就要把它直接拿來做人體試驗嗎?真是太不道德了吧!
中醫藥現今的研究除了有很多試管實驗以外,也有很多老鼠實驗,但做這些實驗的人,大都不是中醫師,而是藥理學家,這些藥理學家的專長就是做試管跟老鼠實驗阿!不然你要他們做什麼呢?
至於做出來的研究結果對於中藥臨床沒有實際上的應用意義,那也是這些藥理學家自找的阿!誰叫你要看這些研究呢?
中醫義和團不能因為這些藥理學家一直拿中藥來作試管老鼠實驗,就罵說中醫藥的發展總是需要老鼠點頭阿!
當然,這個問題在現實世界並沒有那麼簡單,藥理學家進行大量的試管老鼠實驗,需要用到國家大量的經費,而如果國家發展中醫的經費大部分都花在這些實驗上面,絕對是在給中醫的發展自掘墳墓。例如,過去50年,中國大陸將大量的研究資源及終於探究中醫的科學基礎、治療活性物質和作用機轉。歷史顯示,這種以機制為中心的方法花費巨大、進展緩慢[3]
為什麼說投注大量的經費精力做中醫藥的試管老鼠實驗是很荒謬的事情

因為,在實證醫學的證據等級裡面,醫生臨床經驗的證據等級還比試管動物實驗強!而中醫早就有了幾千年的臨床經驗,卻還回過頭來做試管動物實驗!?你說荒謬不荒謬?

稍有證據等級的臨床經驗
沒錯,在實證醫學的證據等級強度裡面,醫生的臨床經驗是強過試管老鼠實驗的。因為儘管已經有心理學、統計學等各種領域的研究證據顯示醫生的臨床經驗充滿了許多偏見與錯誤,但畢竟還是基於對人體的觀察,因此會比動物實驗的結果還可靠。
但是,前面已經提過不下數次,2002的諾貝爾經濟學獎得主,心理學家卡尼曼,以及來不及得獎的特沃斯基,還有其他心理學家,做了許多偉大的心理實驗,發現人類在經驗的累積與提取的過程中,充滿了許多偏差與錯誤,諸如「統計回歸」或「自然康復現象」、「虛假的控制感」、「便利性/鮮活性效應」、「偽相關」,以及發現了安慰劑效應,再加上一些不安好心的人刻意操弄成功個案,報喜不報憂,種種原因,使得由醫生的臨床經驗所得來的證據十分不可靠。
因此,實證醫學做出了他最偉大的貢獻,也就是介紹了比醫生的臨床經驗等級更強的科學證據,並且極力推廣醫學研究者累積這些強力的證據。
難道過去醫學界不是依據證據在做醫療行為嗎?
在實證醫學的觀念剛推出的時候,遇到了許多質疑,其中對大的質疑就是,難道過去的醫學界不是依據證據在做醫療行為嗎?
沒錯,過去的醫學界也是依據證據在做醫療行為,但過去的醫學界所認為的證據,與實證醫學所認為的證據概念並不完全相同。
十幾年前的醫學界,依據的就是以上所介紹的臨床經驗,以及從試管老鼠實驗或「基礎理論」推理而來的假設
前面所舉的抗氧化劑可以預防癌症的假設,就是從基礎理論所推理而來的,沒想到最後使用成千上萬的人體在做實驗的結果,卻推翻了這個假設
另外查爾默斯在1989年的著作中指出,在婦產科平常使用的226種醫療手段之中,只有20%是對病人有益的!除此之外,30%的醫療手段甚至是對病人有害,或者是價值存疑的,而剩下近乎一半的醫療手段,則完全沒有臨床隨機對照試驗的證據。
就是在這種恐怖的醫療環境之下,實證醫學誕生了。實證醫學指出,當時醫生行使醫療行為所依據的證據強度不足,使得臨床上充斥著大半對病人有害的醫療行為。
實證醫學並引介流行病學的科學方法,作為醫療行為所應該依據的較可靠證據。
高證據等級的觀察性研究
首先是觀察性研究,也就是統計分析一大群人,而得到較臨床經驗為客觀的結果。
例如著名的英國醫師吸煙實驗,統計英國醫生吸煙與不吸煙,得肺癌與沒有得肺癌的情況,而得出吸煙的人得肺癌的機率比較高的結論。

觀察性研究在各界都被廣泛使用,例如在棒球界,現在已經沒有總教練敢不看球員的統計數據來做調度了

另外在社會科學界,更是有許多觀察統計的研究,為政府的政策擬定提供參考。

觀察性研究,可以說「只是一種樣本數更多、且利用科學統計方法去除人類心理偏差的臨床經驗;而臨床經驗也不過只是一種樣本數少、且充斥著心理偏差的觀察性研究罷了」。
中醫義和團完全沒有立場反對這樣的科學研究結果比臨床經驗還可靠。
雖然如此,還是有許多人反對實證醫學這種將觀察性研究的地位擺的比臨床經驗還高的態度。甚至根據筆者的觀察,現今台灣的西醫界依然還有許多醫生鄙視實證醫學,而過渡相信自己的經驗。
不只是台灣,在國外實證醫學剛推出來的時候,也有許多人認為實證醫學不重視臨床經驗,因此反對實證醫學。
對實證醫學的最大誤解
事實上,說實證醫學不重視臨床經驗,根本是一個很大的誤解。在1992年《美國醫學會期刊》,實證醫學的觀念初次被發表的文章上,就已經提出了三大對實證醫學的誤解,其中第一大誤解,就是「實證醫學輕視臨床經驗以及臨床直覺」[4]
會有這樣的誤解,純粹是因為對於臨床經驗的概念混淆所造成。
臨床經驗有三個不同的層面:
一是進行醫療活動的基本能力,如問診、身體檢查、中醫的望聞問切,和與病人溝通的能力;
二是綜合判斷各種因素進行決策的能力
這兩種臨床經驗的內涵,實證醫學不但沒有輕視,而且還非常強調醫生的這種能力。
臨床經驗的第三種內涵,則是關於「治療效果」的經驗累積,是原始的、未經嚴謹科學研究驗證的證據,而這才是實證醫學認為應該重新定位的部分[5]
但是,實證醫學也承認這種關於治療效果的臨床經驗也是證據,一開始提到,實證醫學的精神是基於「現有最好的證據」作決策,這句話隱含著兩個重點:
第一是「最好」兩個字,告訴我們證據等級是有強弱之別的,這在前面已經介紹過;
第二則是「現有」兩個字,告訴我們實證醫學所追求的不是「理想」最好的證據,而是「現有」最好的證據,這告訴我們,當理想中最好的證據不存在時,醫療還是必須進行,應該依循較低階的證據。

實證醫學所追求的不是「理想」最好的證據,而是「現有」最好的證據。
實證醫學明確承認關於治療效果的臨床經驗也是證據[6],因此當更好、更科學的證據不存在時,臨床經驗完全可以拿來當作臨床醫療行為的證據
也就是說,目前中醫界依循幾千年來的臨床經驗進行醫療行為,是完全符合實證醫學觀念的──雖然如此,若我們中醫只是滿足於現今這種依靠臨床經驗作為證據的情況,是非常危險的,會將中醫帶入死胡同中。
為什麼呢?
中醫不能坐吃山空
因為雖然在沒有更好的證據之下,以臨床經驗作為證據是符合實證醫學的科學精神的,但可惜的是,這個世界上不是只有中醫,還有很多很多的西醫。

今天只要西醫的研究提出了比臨床經驗更高等級的科學證據,證明他們治療某種疾病有療效,則根據實證醫學的精神,就應該讓西醫來治療這種疾病,不該讓中醫來治療。

這就是為什麼我一直提倡中醫應該投注最高的心力與經費進行臨床試驗,為中醫提供有療效的證據,否則看看目前的情況,許多中醫界的大老不知道是天性樂觀還是阿Q心態,總是說中醫在全世界掀起了一股熱潮,連歪果人(外國人)都為中醫著迷,搶著給中醫看。
實際的情況,中醫卻只能撿那些西醫束手無策的病人來治療,真正西醫有療效的病人,才輪不到你中醫來治療呢!
照這種情況下去,西醫能治療的疾病只會越來越多。

中醫要是再不為自己提出療效的科學證據,最後也就只有走上滅亡一途
是阿,現在中醫的確是還滿風行全球的,但是那又如何?我看許多知名的健康食品直銷商還比中醫風行全球
無敵高證據等級的隨機對照試驗
觀察性研究,雖然已經比臨床經驗還可靠了,但是,因為觀察性研究並沒有直接以醫療行為介入受試者,因此也會存在許多偏差。
例如就算你觀察統計出固定服用阿斯匹林的人得心臟病的比率比較低,也不一定代表阿斯匹林可以預防心臟病,因為可能這些人會固定服用阿斯匹林是因為比較注重身體健康,而這些比較注重身體健康的人可不只是服用阿斯匹林而已,他們還比較注重飲食,也比較愛運動。
這些固定服用阿斯匹林的人之所以得心臟病的比率比較低,可能只是因為他們比較注重飲食又愛運動的關係,甚至是其他我們根本想也想不到的原因。
也就是,觀察性研究只能得出「相關性」,而不能得到關於「因果關係」的結論。所以,在觀察性研究之上,實證醫學提出了醫療證據的「黃金標準」(gold standard──隨機對照試驗(randomised controlled trial, RCT)。
隨機對照試驗,也就是利用隨機分配治療組及對照組,以盡量抵銷治療方法以外的干擾因子
對照組施予安慰劑以抵銷安慰劑效應(也可施予已證實療效之常規療法)。甚至可對照一組不施予治療,以觀察自然病程(在自然病程尚未研究透徹的情況下)。
並且,隨機對照試驗應盡量達到「雙盲」(double-blinded)的要求,也就是醫生跟病人都不知道哪一個病人是屬於治療組,哪一個病人是屬於對照組,因為若病人知道自己是安慰劑組,不但會減弱安慰劑效應,甚至病人連藥都不想吃了,這也就失去了安慰劑組的意義。
另外,心理學家的研究發現,若是醫生知道自己的病人是治療組還是安慰劑組,則醫生會對兩組病人表現不同的態度,而這不同的態度不但會影響療效,還有可能使病人觀察出自己是屬於哪一組的。
因此,一個能抵銷幾乎所有偏差,以得到最接近事實的黃金標準證據誕生了,那就是沒有臨床經驗會有的心理偏差,也沒有觀察性研究會有的其他未知的干擾因子,也沒有安慰劑效應的影響,也就是實證醫學將之當作最高等級證據的「隨機對照試驗」。
關於安慰劑效應的最好笑誤解
關於隨機對照試驗裡安慰劑組的概念,中醫義和團有一個聰明反被聰明誤的說法。
研究針灸療效的臨床試驗,通常使用「假針灸」來作為對照組所使用的安慰劑。所謂假針灸,有的是針在並非中醫穴道的地方,有的則是針根本沒插進去;最厲害的,針還設計成可以縮短,讓受試者壓根兒不會懷疑針沒有插進去。
如果有臨床試驗顯示針灸在治療某某疾病上並沒有療效,中醫義和團常常會如此批評這些研究:「病人真的有那麼笨,都沒有發現針根本沒有插進去嗎?真正的針灸病人會有『得氣』的感覺,假針灸根本不可能有得氣的感覺,病人一定會發現是假針灸!這些研究根本不可信!」
這樣的說詞乍聽之下很有道理,但若仔細思考,就會發現其中的荒謬之處。
首先要知道兩個關於安慰劑效應的知識:第一,安慰劑效應要存在,一定要患者相信自己接受的是真正有療效的療法才行;如果患者發現自己所接受的是安慰劑,安慰劑效應就會大打折扣了!
第二,真正有療效的療法,也會有安慰劑效應。因此我們才會要求一個療法的療效必須大於單純的安慰劑效應,否則便是沒效。
所以,如果真如中醫義和團所說,這些顯示針灸治療跟假針灸療效相等的研究,安慰劑組的受試者都發現自己所接受的是假針灸,那麼假針灸組的安慰劑效應會大打折扣,因此,實驗結果應該顯示真針灸組的療效大於假針灸組,也就是針灸具有療效才對

如果假針灸組發現自己接受的是假針灸,那麼無論真正的針灸有沒有療效,實驗結果都會顯示針灸具有療效。
但實驗的結果卻顯示真針灸的療效與假針灸相當。
如果中醫義和團所言真的是對的,也就是假針灸根本騙不到病人,那麼這些顯示真假針灸療效相等的研究所提示我們的,就變成是「真針灸的療效連安慰劑都不如!」。
因為假針灸組被發現是假針灸而使得安慰劑效應打折扣,但卻與真針灸的療效相同

中醫義和團想藉由批評假針灸的可信度來打擊針灸臨床試驗,沒想到此舉卻反而告訴我們:針灸的療效比安慰劑還差!真是聰明反被聰明誤。
臨床經驗與科學臨床試驗本質相同
其實,從臨床經驗到觀察性研究,到最高等級的隨機對照試驗,本質上都是一樣的,都是人類的經驗累積
只不過,臨床經驗充滿了人類演化而來的心理認知偏差,因此充滿了許多錯誤的經驗,而觀察性研究以及隨機對照試驗,利用科學方法消除了這些心理偏差,而得到最接近真實的經驗
這就是科學。科學完全沒什麼神秘之處,也不像那些後現代主義說的一樣,「只是另一種人類主觀性的集體意識型態,也是一種激盪鬥爭的政治活動的存在場,本質上還是取決於人類最深層的主觀動力取向。」(唉~這段話寫的真沒吸引力,看來我的後現代功力還需要再加強)。
總而言之,實證醫學的中心思想,可以用1992年《美國醫學會雜誌》那篇實證醫學首次亮相的文章開頭為代表:
「醫療行為的新典範(paradigm)誕生了!實證醫學(EBM)削弱了那些原本足以當作臨床決策證據的證據來源的地位,例如:直覺、沒有系統的臨床經驗,以及從病理生理的知識所推演而來的假設。實證醫學認為這些都不足以當作臨床醫療決策的證據來源。實證醫學並要求對於臨床研究的證據進行檢查並判斷好壞。」[7]
反科學是人類的天性
實證醫學這樣的科學態度雖然很好,但絕對會引起許多反對的聲浪。因為心理學家早就發現,人類演化的天性就是只相信自己的經驗,而缺乏理解統計數據的天分。所以史達林才會有這句名言:「一個人的死亡是悲劇;一百萬人的死亡則是個統計數據。」不信的話,各位可以嘗試去說服賭徒,輪盤連開十一次黑色,下一次再開出黑色的機率還是50%,保證你會被賭徒嗤之以鼻。但是你也不用灰心,只要你具有統計學常識,能夠克服人類的天性,就不會落得賭徒傾家蕩產的下場。
本書前面企圖回答「什麼是科學」這樣的問題。雖然透過科學哲學的歷史,大概說明了「什麼不是科學」,但始終沒有正面說明什麼才是科學。
那麼,究竟什麼是科學?
實證醫學,又叫做科學醫學,最能體現什麼是科學。

科學,就是以系統性的方法來排除遮蔽事實的誤差(也就是科學方法),來進行觀察、實驗,並統計(也就是科學研究),最後得到最接近事實的證據(也就是科學證據),並依循科學證據來思考或行動。
除了實證醫學以外,有一個我非常喜歡的節目,也充分體現了科學的精神,那就是探索頻道(Discovery)的《流言終結者》(MythBusters)。
《流言終結者》的節目製作群,蒐集全世界人類根據自身經驗而得來的各種信念,並使用科學的方法加以檢驗,最後能提供科學證據,來證實或打破這些信念。
這種以科學證據為決策基礎(Evidence-based)的科學精神,也在許多學術領域蔓延。
科學精神的勝利
例如本文開頭所引用的兩位史丹佛大學管理教授,就根據實證醫學的精神,提出了「實證管理」(Evidence-based management),打破了許多管理迷思。許多具有實證管理精神的企業,都獲得了十足的收益。
另外像是教育界也提出了「實證教育」(Evidence-based education),打破許多教育的迷思(例如研究發現,成績不好的學生若留級,會比讓他們自動升級還多出70%的退學率)[8],並希望以科學證據來指導教育政策(也就是應該取消留級制度)。
儘管科學精神已經證明自己的能力,並且在各個領域開花結果,但是,全世界那些被科學揭露是騙子的人,卻擁有許多詭辯、宣傳、洗腦的手法,來對抗科學。
中醫義和團也具有這些詭辯宣傳洗腦手法,讓許多學習中醫的莘莘學子,想法產生偏差。
為了拯救中醫,本書最後就一次戳破這些手法,讓各位中醫的愛好者能對這些思想病毒產生免疫。




[1] 《發明疾病的人》,尤格.布雷希,左岸文化,222
[2] 《實證醫學:醫療照護決策》,Muir Gray 唐金陵,合計圖書出版社,3
[3] 《實證醫學:醫療照護決策》,Muir Gray 唐金陵,合計圖書出版社,278
[4] ‘Evidence-based medicine ignores clinical experience and clinical intuition.’ JAMA. (1992 Nov 4;268(17):2420-5)
[5] 《實證醫學:醫療照護決策》,Muir Gray 唐金陵,合計圖書出版社,4
[6] 《實證醫學:醫療照護決策》,Muir Gray 唐金陵,合計圖書出版社,4
[7] ‘A new paradigm for medical practice is emerging. Evidence-based medicine de-emphasizes intuition, unsystematic clinical experience, and pathophysiologic rationale as sufficient grounds for clinical decision-making, and stresses the examination of evidence from clinical research.’ JAMA. (1992 Nov 4;268(17):2420-5)
[8] 《循證管理》,Jeffrey Pfeffer, Robert I. Sutton,梅霖文化,112

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