2013年9月3日 星期二

《什麼是中醫,這才是西醫》當醫生就像當棒球教練

2008年八月,北京奧運,中華棒球代表隊輸給了中國隊,縱使最後中華隊得到了預期中的第五名,總教練洪一中依然遭受台灣人民無情的批判。
棒球隊總教練,是全天下第二為難的職務。
只因為三個字,三個球評曾文誠常講的字──「結果論」。

在棒球場上,結果論的表現如下:
九局下半,雙方平手,無人出局,一壘有人,總教練下達戰術,讓四棒恰恰彭政閔短打,投手投出,恰恰觸擊,結果點成內野小飛球,一壘跑者回壘不及,造成雙殺守備。大好的得分機會就這樣消失無蹤。
這時,結果論者就會大罵:他XXXX,有沒有腦袋阿?會不會下戰術阿?居然要彭政閔觸擊?你看,結果咧?「果然」被雙殺了吧!
好一個「果然」被雙殺。
以上結果論似的論調,總是令人討厭的,也總是人人愛說的。
如果說後來的結果「雙殺」,真的是一種「果然」,真的是一種在下達觸擊戰術之後「必然」會發生的事,那請問有誰會下達這種戰術?我想就算是真的沒腦袋的人,也不會下達這種戰術。
就是因為戰術的結果,永遠不會是果然,永遠不會是必然,所以,才需要有經驗、有智慧的總教練,否則,總教練讓鄉民[1]來當就好。
要評斷一個戰術下達得好不好,只能從事前戰況的分析,看戰術合不合理,或者統計長期的結果,看各種戰術得到各種結果的機率如何。
總之,就是不能從單一事件的結果來「結果論」,否則,假設今天在關鍵時刻,輪到打擊率一成出頭的第九棒上場打擊,這時教練換上打擊率接近四成的恰恰彭政閔上場代打,結果恰恰卻被三振了,難道你要說總教練錯了嗎?
仔細想想,就算是打擊率四成的彭政閔,也有超過一半的機率不會打出安打。那麼沒有打出安打又有什麼好奇怪的呢?
總教練難為。
西醫也是。
剛開始唸西醫的時候,總覺得西醫實在很可笑。
很多常見的症狀,例如頭痛、肚子痛、咳嗽、便秘、腹瀉......等等,西醫常常做了一大堆檢查,卻有很大比例找不出原因,另外很大比例就算給病人貼上了個病名,卻也是一個找不出原因的病名,否則就是診斷出了確切的病名,也找出了原因,卻沒有有效的治療方法。
而這些西醫找不出原因的疾病,中醫治療常常很有療效,因此,這也成了中醫常常嘲笑西醫的點。
真的那麼好笑嗎?
想想上述「結果論」的鄉民吧。
醫生做了一大堆檢查之後,結果大部分的病人卻找不出原因,病人的症狀還是在,難道這樣就能說西醫的診斷檢查手段沒有意義嗎?
彭政閔有一半以上的機率打不出安打,難道教練換他上來代打,是錯誤的嗎?
很多症狀,例如頭痛、肚子痛、咳嗽、便秘、腹瀉......等等,雖然很大的比例,西醫找不出原因,或者沒有有效的治療方法,但是,那少部分比例的病人,例如顱內出血、中毒、腦膜炎、嚴重的細菌感染......等等,西醫具有有效的治療方法,就算沒有,也能透過支持性療法,避免病人立即的死亡。(這裡並沒有說只要西醫有療效的疾病,中醫就一定完全沒有療效,也沒有說只要是急性的疾病,西醫就一定比中醫還能挽救病人的性命。這裡說的只是一種程度上或是比例上的問題。在中西醫真正能同心協力之前,討論細節問題並沒有什麼意義。)
西醫的診斷以及檢查,就是為了那少部分西醫拿手的疾病,而不是為了大部分西醫療效不顯著,中醫確有療效的疾病。
因此,不能因為一些常見症狀在西醫診治之後,常常得不到效果,就認為西醫的理論以及診察手段是沒有意義的。
很多批評西醫的中醫愛好者,包括當初剛學習中西醫的我,常常抱持著一種想法:
很多時候,病人有一些明顯困擾的症狀,在經過西醫診斷治療之後,不但沒有找出明確的病因,也沒有好的療效。而這些病人,中醫常常都能治得好。
因此,中醫比西醫高明多了!
但是,若是沒有經過西醫的診斷治療,你怎麼知道你的病是西醫能診斷出病因並治療好的病,還是西醫根本沒輒的病呢?
西醫救了少部分病人的命,卻在大部分的病人身上沒有療效,而這些病人卻被中醫治好,當然會造成中醫比西醫高明的印象,可是這其中卻存在著抽樣偏差,因為少數被西醫治好的病人,並不會跑去給中醫治療,而這些病人中醫並沒有辦法像西醫一般具有顯著的療效。(必須承認,以上論述是將問題過份的簡單化了。為了方便討論,我只是先利用簡單的二分法,將疾病分為兩類,一類是較急性的、較致命的、較少出現的、西醫療效較好的,另一類是較慢性的、較不嚴重的、較常出現的、中醫療效較好的。事實上,此分類並無必然關係。中醫也能治療許多急性疾病,西醫有療效的病也並不一定佔較少數。)
因此,若是兩群從來沒看過醫生的病人,一群看西醫,一群看中醫,西醫一定有辦法治療好某些疾病,中醫也一定有辦法治療好某些疾病,而兩者治療的好的疾病一定會有所重疊,但是,大部分的情形卻是各有所長。
(如附圖,此圖只是單純的以治療的結果來分類,並不觸碰中西醫各自擅長何種性質的疾病的問題,而圖中的比例也不代表真正的比例,因此此圖毫無可爭論之處。)

如此,比較中醫西醫誰高明誰不高明,就沒什麼意義了。

最理想的情形,當然是中西醫能夠攜手合作,這樣,最多數的病人可以得到良好的治療。
但是,現今的情形,卻是中西醫對立。
這是怎麼樣的情形呢?
西醫治得好,中醫治不好的病人
首先,來看看西醫治得好,中醫治不好的病人,也就是圖中紅色的部分。
這些病人,如果去看西醫,當然最幸運,可以得到良好的治療,可是萬一他不幸去看了「沒有受過基本西醫訓練」的中醫,他就沒有辦法得到有效的治療。
原因在於,一個沒有受過基本西醫訓練的中醫,並沒有辦法或者說比較難以『診斷出這個病人是西醫所擅長的疾病』,因此,不會將這個病人轉給西醫治療,而在『不知道眼前這位病人中醫並沒有療效的情況下』,使用無效的中醫療法來治療。
中醫治得好,西醫治不好的病人
再來,看看中醫治得好,西醫治不好的病人,也就是圖中紫色的部分。這些病人,如果去看中醫,當然最幸運,可以得到良好的治療,可是萬一他不幸去看了「沒有見識過中醫療效」的西醫,他就沒有辦法得到有效的治療。
原因在於,一個沒有見識過中醫療效的西醫,「根本不曉得中醫在某些西醫沒有療效的疾病上具有療效,所以就算『明知眼前這位病人西醫沒有療效』,也壓根兒不會想要轉給中醫治聊,而硬著頭皮使用無效的西醫療法來治療。」
所以,同樣是沒有療效,中醫跟西醫的情況是不一樣的,造成這些情況的原因也各不相同。
中醫缺乏西醫診斷與療效的知識
中醫治療無效的情形是,一個從結果來說中醫治療無效、西醫治療才有效的病人,直接去看中醫(事實上這類病人並不多,因為大部分的民眾會先看西醫),中醫因為缺乏西醫的知識,而無法診斷出這位病人的疾病,或者是就算診斷出來了,也以為西醫沒有療效。因此,不會將這位病人轉給西醫治療。
再來一點很重要的是,中醫的教育或者是書籍,從頭到尾都是在說自己有多厲害(少數謙遜有德有智慧的中醫例外),說得似乎是只要病人有症狀,就一定能治得好
事實上,中醫的書籍裡裡並沒有明目張膽的說中醫所有的病都治得好。但是,觀看其內容,卻是每一個疾病之下,都可以分出許多證型,每一個證型之下,都可以開出許多藥方,至於這些藥方開了有沒有效?誰知道?
反正如果沒效,那一定是你「辯證論治」的功力還不夠,你「中醫還沒入門」,你「沒有領略老祖宗的智慧」,你「愧對醫聖張仲景」,張仲景是外星人,黃帝內經是外星人寫的,扁鵲可以透視人體的臟腑,你只是個凡人。

『沒效就是沒效,說出沒效的原因只是證明了沒效,但是人們常常以為說出了沒效的原因就會讓沒效變成有效。

我想這也是人們遲到喜歡找理由的原因,似乎以為說出了理由時間就能倒轉,遲到就會變成不遲到似的。』
在這種教育薰陶之下,縱使沒有明說中醫可以治好所有疾病,但卻在不知不覺中,產生中醫可以治好所有疾病的錯覺,反正只要病人來了,我就可以開藥,有沒有效只有吃了才知道,根本不會想到要一個明確的西醫診斷,將自己沒辦法治療,西醫卻有辦法治療的病人,轉給西醫。
或許有人會說,有沒有效當然只有吃了才知道,因為每個人都是獨一無二的,統計的結果根本毫無意義,「辯證論治」才是中醫的精髓所在。
事實上,對於這類質疑,隨機對照試驗的創始人希爾(Austin Hill)在50年前就指出:
「對醫學上的統計方法最常見和最愚蠢的批評,就是不同人體之間變化太大,以致於不能在治療的對照試驗中進行內在的比較。」[2]
他對這一批評的回應一針見血:

「如果每個病人都是獨一無二的,那麼過去對其他病人的觀察又怎麼能夠成為治療新病人的基礎呢?」
這裡筆者再補上一句:
「中醫最驕傲的就是自己的『臨床經驗』,而不屑於統計資料,可是臨床經驗還能是什麼呢?臨床經驗,不就只是『不嚴謹的統計資料』罷了嗎?」

臨床經驗,說穿了只是「不嚴謹的統計資料」罷了。在這種認知之下,一再強調臨床經驗的重要而反對採用統計方法,無疑是自打嘴巴。
西醫缺乏對中醫療效的認知
西醫治療無效的情形,原因則不同。
西醫擁有堅實的診斷技術以及統計基礎,那些中醫有療效、西醫沒療效的病人,先去看了西醫後,「西醫是知道自己對於眼前這位病人沒什麼療效的」。
但是又能怎麼樣呢?轉給那群沒有流行病學的統計資料,整天只會吹噓自己的臨床經驗,謾罵我們西醫的中醫嗎?
當然不可能。
於是,只好硬著頭皮,開給病人一些自己也知道沒有效的藥,或是一些症狀治療的藥,結果病人不但沒有得到改善,還得到了不該得的藥物副作用。
畢竟,從實際上的層面來說,哪有那麼多聰明的病人能接受看醫生不拿藥?
那些謾罵西醫亂開藥的中醫,換做是你,你真的有那副能耐不亂開藥嗎?
聽起來真可悲。
所幸,近十幾年來風行全球的「實證醫學」,正是為了解決上述窘境而出現的。
關於實證醫學,本書之後還會有詳細的介紹。
中西醫合作的理想情境與當今的窘境
講到這裡,讀者應該可以看出,最病人最好的情形,就是在生病時,先給「具有西醫診斷技術以及中西醫療效知識的醫生」診斷,再根據自己的病情而選擇中醫或者西醫的手段來治療。
可惜的是,在目前中西醫對立的情況下,就如同上述的分析,西醫缺乏中醫療效的信心,而中醫也不屑於提供證據,只熱中於自我吹噓;中醫缺乏西醫的診斷水準,並且不屑於學習西醫知識,認為西醫知識在中醫治療上無用。
事實上,西醫知識在中醫治療上確實無用,但如上所分析,「治療並不是醫療的全部」,如果中醫不花心力去學習西醫的診斷技術以及統計知識,那麼就沒有資格抱怨民眾生了病一開始去找西醫而不是中醫,儘管一個懂得西醫知識的中醫,中醫治療的實力並不見得比較強,甚至還有可能比較弱。

治療並不是醫療的全部。






[1] 對於BBS站上的網友的通稱,通常暗示著一群只會打嘴砲的人
[2] 《實證醫學:醫療照護決策》,Muir Gray 唐金陵,合計圖書出版社,277

1 則留言:

  1. 中醫缺乏西醫診斷與療效的知識?這有點令人覺得奇怪,因為中醫系學生畢業前都要接受一年的西醫見習。我現在見習的同學之中就有許多中醫和後中的學生。我們上一樣的課,一個新病人進來照樣要打入院記錄,住院記錄。然後讀讀這個患者是否真的符合這個疾病的診斷標準,還有標準治療是什麼等等知識。要是沒去查名單還真看不出這是那個系的學生。

    反過來說,目前醫學系的學生只有中醫概論之類一兩堂少得可憐的中醫課,其他根本沒有任何實務上的中醫接觸。所以現在比較嚴重的問題是西醫對中醫知識的普遍缺乏。許多西醫對中醫根本毫無認識,對於中醫知識只要懶得碰,完全無知也理所當然的可以。只要心裡擺著中醫無用的偏見,看到中醫就駡一駡到爽,誰真正在管循證醫學的那一套?

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